Manual Mutu Sampang Fix

MUTU
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
PEMERINTAH
KAB.CILACAP Halaman : SAMPANG
TandaTangan:
DitetapkanOleh: H.MUHAJIRIN,S.Kep.Ners.M.Kes
Kepala Puskesmas NIP.197312161994021002
Sampang ...................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Sampang yang berada di Desa Sampang Kecamatan
Sampang Kabupaten Cilacap Jawa Tengah, terletak di wilayah timur Kabupaten
Cilacap dengan luas wilayah kerja 272.940 km2 dan terdiri dari 10 desa
yakni:Desa Sampang, Desa Karang Asem, Desa Karangjati, Desa Paberasan
Desa Nusa Jati,Desa Paketingan,Desa Karangtengah, Desa Sidasari, Desa Brani
dan Desa Ketanggung. Secara Administratif Wilayah Puskesmas Sampang terdiri
dari 10 desa. Data kependudukan Wilayah Sampang menurut data statistic pada
tahun 2015 jumlah pendudukanya adalah 43642 jiwa dengan jumlah laki-laki
21.720 dan jumlah penduduk perempuan lebih banyak 21.922 jiwa. Sehingga
puskesmas saat ini diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan tepat sasaran terhadap penduduk diwilayah kerjanya.
Batas administratif wilayah kerja UPT Puskesmas Sampang meliputi adalah

sebagai berikut :
Sebelah Utara : Kabupaten Banyumas
Sebelah Timur : Kecamatan Kroya
1
Sebelah Selatan : Kecamatan Kroya
Sebelah barat : Kecamatan Maos
Untuk selengkapnya dapat dilihat dalam Peta Wilayah Kerja

Puskesmas Sampang berikut:
Gambar 1. Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sampang
KETERANGAN
Jln.Prop.
Jln.Kab
Jln.Desa
Jln. KA
Tabel 1.1. Pembagian Daerah Administratif Wilayah Kerja UPT Puskesmas

SampangTahun 2015.
No. Desa Jumlah RT Jumlah RW

1 Brani 10 2
2 Karang Tengah 29 16
3 Paketingan 27 9
2
4 Sidasari 22 7
5 Sampang 20 10
6 Karang Asem 19 8
7 Nusajati 25 10
8 Ketanggung 8 2
9. Karang Jati 38 16
10. Paberasan 15 4
Berdasarkan data dari Pemerintahan Kecamatan Sampang, jumlah

penduduk di wilayah kerja Puskesmas Sampang Tahun 2015 adalah
43.642 jiwa. Jumlah penduduk tahun 2015 untuk Wilayah kerja Puskesmas
Sampang disajikan dalam tabel berikut:
Tabel 1.2 Jumlah Penduduk Wilayah Puskesmas Sampang Tahun 2015
Jumlah Penduduk
No. Desa
L P Total
1 Brani 1320 1261 2581
2 Karang Tengah 3976 4095 8071
3 Paketingan 1772 1736 3508
4 Sidasari 1828 1794 3622
5 Sampang 2810 2826 5636
6 Karang Asem 2422 2521 4943
7 Nusajati 2755 2799 5554
8 Ketanggung 629 635 1264
9. Karangjati 3445 3438 6883
10. Paberasan 763 817 1580
Jumlah 21720 21922 43642
Grafik1. Jumlah Penduduk Wilayah UPT Puskesmas Sampang Tahun

2015
b. Gambaran Khusus UPT Puskesmas Sampang

Nama Puskesmas: UPT Puskesmas Sampang
Alamat : Jalan Raya Tugu Barat No. 27 Sampang Kab.
Cilacap Telp. (0282) 697033
3
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa di bidang
kesehatan dengan kegiatan pokok (promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif).
Fasilitas :
1) Puskesmas Sampang memiliki bangunan yang terdiri dari beberapa
ruang pelayanan yaitu:
a) Ruang Pelayanan
Unit Gawat Darurat
BP umum
Ruang Apotik
Ruang Gigi
Ruang Rujukan
Ruang Laboratorium
Unit Pelayanan PONED
Unit Rawat Inap
Ruang Pelayanan TB Paru
Ruang MTBS
Ruang KB / KIA
Ruang PKPR
Ruang Konseling
Ruang Rongent
b) Ruang Administrasi
Ruang Pendaftaran /Loket
Ruang Kepala UPT Puskesmas
Ruang Ka. Sub. Bag TU
Ruang Administrasi Umum
c) Ruang Perlengkapan
Ruang Gedung Obat
Aula
Ruang Dapur
Kamar mandi /WC
Ruang Arsip
2) Jaringan pelayanan di Puskesmas Sampang meliputi 3 Pustu yaitu
Paketingan, Brani, dan Karangjati, serta 10 Bidan Desa.
3) Peralatan di Puskesmas Sampang berupa:
a) Unit gigi
b) Set Puskesmas keliling
c) Set balai pengobatan
d) Set kamar bersalin
e) Set gawat darurat
f) Peralatan laboratorium
4) Jumlah Pegawai Puskesmas Sampang sebanyak 58 orang yang
disajikan dalam tabel berikut:
4
Tabel 1.3. Data Ketenagaan Puskesmas Sampang
No. Keterangan Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1
2 Kepala Tata Usaha 1
3 Dokter Umum 2
4 Dokter Gigi 1
5 Bidan 17
6 Perawat 11
7 Perawat Gigi 1
8 Rekam Medis 1
9 Analis Kesehatan 1
10 Sanitarian 2
11 Petugas Apotik 1
12 Petugas Loket Pendaftaran 2
13 Pengemudi 2
14 Penata Rongent 1
15 Petugas Kebersihan 1
16 Administrasi Umum 3
17 Epidemiolog 1
18 Pramusaji 1
5) Puskesmas Sampang memiliki kendaraan sebanyak 4 unit yang terdiri

dari Puskesmas Keliling 2 mobil, sepeda motor ada 2 unit.
c. Visi Organisasi
Mewujudkan Puskesmas Sampang sebagai pusat pelayanan kesehtan
dasar secara paripurna menuju Indonesia Sehat.
d. Misi Organisasi
Mewujuskan tenaga yang professional ,berbudaya dan sejahtera.
Meningkatkan kualitas prasarana pelayanan kesehatan.
Memenuhi harapan dan kepuasan pelanggan
Menciptakan masyarakat yang berPHBS
e. Budaya Kerja :10 Etika Budaya Malu Aparatur Pemerintah Kabupaten

Cilacap, yaitu:
1) Malu terlambat masuk kantor.
5
2) Malu tidak ikut apel / upacara.
3) Malu sering tidak masuk kerja
4) Malu sering minta ijin tidak kerja.
5) Malu sering meninggalkan meja kerja tanpa alasan dinas.
6) Malu bekerja tanpa program.
7) Malu pulang kantor sebelum waktunya.
8) Malu bekerja tanpa pertanggungjawaban
9) Malu pekerjaan terbengkalai.
10) Malu berpakaian seragam tidak rapi dan tanpa atribut lengkap.
f. StrukturOrganisasi
Struktur organisasi di Puskesmas Sampang sebagai berikut:
No. Jabatan Nama NIP/NRPTT
1 Kepala Puskesmas H. Muhajirin,S.Kep.Ns,M.kes 197110082002121002
Ka. Sub. Bag Tata
2 Supardi,S.Sos. 196606101988012002
Usaha
UKM Esensial dan
3 Keperawatan Yatiman,AMKL 196908041991032016
Kesehatan Masyarakat
a Program KIA/KB Karyati, Amd. Keb 197002261991032005
b Koordinator P2P Afif M, S.Kep,Ns 197611112000121003
c Program Promkes Sudar,S.Kep 196807092007012013
d Program Perkesmas Susilo,AMK. 198103162003121003
e Program UKS Rasikun, S.Kep.Ns 196504021991032012
f Program Kesling Yatiman, AMKL 198402192011011003
g Program Gizi Yeti,Amd.Keb. 196309031991031007
4 UKM Pengembangan 197009252005011008
a Pelaksana Lansia Dyah W. 198206162007012005
UKP, Kefarmasian, dan
5 dr. H. Priyono,MMR
Laboratorium
a Umum Wardaningsih 196809161989012004
b Farmasi Yeni A,Amf 199105072015021001
c KIA-KB Karyati, Amd. Keb 197002261991032005
d Gizi (UKP) Yeti, SKM 196309031991031007
6
e Gigi dan Mulut drg. Haryono 197009252005011008
f Gawat Darurat Ragil,Amk. 198103162003121003
g Rawat Inap Rasikun, S.Kep.Ns 196504021991032012
h Poned Sari A., Amd.Keb 196908041991032016
i Laboratorium Soetadi, Amd.AK 198612102009032009
Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan
6 Afif M,S.Kep.Ns. 196906161993032007
Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
a Pustu Brani Siti Rosichah, Amd.keb 197805052007012014
b Pustu Karangjati Sri Hastuti, Amd.Keb 197005271990031005
c Pustu Paketingan Supriyatni, Amd.Keb. 11.4.452.1544
d PKD Sidasari Siti Maemunah, Amd.Keb 11.4.048.4992
e PKD Ketanggung Sri Rejeki, Amd.Keb 11.4.048.4945
f PKD Paberasan Esi L., Amd.Keb 197805152006042028
g PKD Nusajati Maryati, Amd.Keb 198206162007012005
h PKD Karang Asem Mauziathul M, Amd.Keb 197605282006042028
i PKD Karang Tengah Tri R, Amd.Keb 11.4.048.4968
g. Motto
Puskesmas Sampang memiliki motto layanan Melayani dengan Empati
h. Tata nilai
S I A G A
S : Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun
I : Inovatif
A : Adil dalam pelayanan
G : Gelorakan semangat pelayanan prima
A : Amanah untuk menjaga keselamatan pasien
Siaga dimaksudkan bahwa semua petugas Puskesmas Sampang selalu

SIAGA dalam melaksanakan pelayanan, baik itu pelayanan yang berhubungan
dengan kegiatan di dalam gedung maupun di luar gedung.
Selalu memberikan senyum, sapa, salam, sopan, santun dan selalu inovasi,
adil dalam pelayanan serta selalu menggelorakan semangat pelayanan prima, dan
selalu menjunjung tinggi amanah untuk menjaga keselamatan pasien.
2. Kebijakan Mutu
Kami Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan UPT Puskesmas
Sampang berkomitmen untuk meningkatkan mutu, kinerja dan menerapkan
7
keselamatan pasien dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan upaya dan
pelayanan puskesmas secara berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Pelayanan kesehatan merupakan suatu penyelenggaraan transaksi yang
ada di Puskesmas dimana masyarakat dilayani dengan sebaik-baiknya untuk
mendapatkan bimbingan, arahan, informasi dan mengatasi masalah demi
mencapai masyarakat yang sehat, mempunyai semangat dalam menjalankan
kehidupan sehari-hari yang berpengaruh terhadap kemajuan daerah dimana
masyarakat itu berdomisili. Untuk itu proses bisnis di Puskesmas
Sampangmeliputi:
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di UPT
Puskesmas Sampang, yaitu:
1) Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan melalui
kegiatan manajemen, yang meliputi: Perencanaan, Pelaksanaan,
Monitoring dan Evaluasi.
2) Penanggung jawab UKM dan Pelaksana melakukan analisa kebutuhan
dan harapan pelanggan UKM.
3) Penanggung jawab UKM dan Pelaksana menyusun perencanaan
kegiatan berdasarkan hasil analisa kebutuhan dan harapan pelanggan
UKM.
4) Penyelenggaraan pelayanan UKM dilakukan melalui koordinasi lintas
program dan lintas sektoral.
5) Dalam proses penyelenggaraan UKM dilakukan monitoring untuk
memantau kegiatan agar berjalan lancar, efektif dan efisien sesuai
tujuan.
6) Penanggung jawab UKM dan Pelaksana melakukan evaluasi terhadap
hasil akhir kegiatan dan menyusun laporan untuk disampaikan kepada
pimpinan.
b. Pelayanan Klinis
Proses pelayanan klinis di UPT Puskesmas Sampang, yaitu:
1) Pelayanan Kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di unit
8
pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien baru dibuatkan
status pasien/personal folder yang dilengkapi identitas, serta dibuatkan
kartu tanda pengenal berobat, sedangkan untuk pasien lama
menyerahkan kartu pengenal berobat UPT Puskesmas Sampang.
Tersedianya status pasien/personal folder dan kartu tanda pengenal
berobat.
2) Pembuatan/pengambilan dokumen rekam medis pelanggan
berdasarkan nomor kode, yang selanjutnya setelah status terisi/siap,
diserahkan ke unit pelayanan rawat jalan yang dituju: Tersedianya
tempat pengelolaan dokumen rekam medik pelanggan.
3) Setelah pengambilan dokumen rekam medis pelanggan harus
menyelesaikan pembayaran terlebih dahulu sebelum kebagian
pelayanan kesehatan / tindakan
4) Setelah mendapat pelayanan kesehatan/tindakan ditentukan apakah
pelanggan tersebut membutuhkan obat, rujukan, tindakan atau
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis: Tersedianya
obat-obatan, blanko rujukan, reagen pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lain.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Denah UPT Puskesmas Sampang
2. Ketenagaan UPT Puskesmas Sampang
3. SK Visi, Misi,Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas Sampang
4. SK Struktur Organisasi UPT Puskesmas Sampang
5. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Sampang
6. Alur Pelayanan
7. SOP Pelayanan
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas
Sampang mencakup:
1. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Pelayanan Kesehatan Umum melayani:
1) Pelayanan kesehatan umum
2) Penanganan trauma
3) Pelayanan Rujukan
9
4) Konseling kesehatan
5) Khitan / Sunat
b. Poli gigi melayani:
1) Pengobatan gigi dan mulut
2) Penambalan gigi
3) Pencabutan gigi
4) Scaling gigi
5) Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
c. Poli Anak/MTBS melayani:
1) Pelayanan pengobatan anak/balita
2) Konsultasi
d. Poli KIA/KB melayani:
1) Pemeriksaan kehamilan, nifas, kasus gynekologi
2) Persalinan (24 jam)
3) Pelayanan KB: suntik, implant/susuk, kondom, pil, IUD
4) Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita
5) Imunisasi Ibu hamil
6) Konsultasi di ruang pelayanan terkait:
a) Kesehatan calon pengantin
b) Kesehatan reproduksi remaja
c) Asuhan pasca keguguran
d) Wanita Menopause
e) Kesehatan lanjut usia
f) Tumbuh kembang balita
g) Infeksi Menular Seksual
e. Pelayanan imunisasi melayani:
1) Imunisasi Calon Pengantin dan ibu hamil (TT)
f. Klinik Layanan Terpadu (TB Paru, ANC)
g. Pelayanan Rawat Inap
Jumlah tempat tidur: 18 Tempat Tidur
h. Pelayanan UGD
Melayani UGD 24 jam
i. Pelayanan Persalinan 24 jam
Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar)
j. Pelayanan Penunjang
1) Pelayanan Laboratorium
2) Pelayanan Kefarmasian
3) Dapur Gizi dan Dietetik
10
k. Pelayanan Konsultasi:
1) Konsultasi Gizi
2) Konseling Sanitasi
3) Konseling Remaja
2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Upaya Kesehatan Essensial:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
c. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan:
1) Pelayanan Kesehatan Lansia
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Jenis-jenis Pelayanan di UPT Puskesmas Sampang.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Sampang dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan
tercapainya komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga
tujuan Puskesmas Sampang secara keseluruhan dalam aspek dokumen control
mutu (Quality Control Document/QDC) dapat tercapai.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang didasarkan atas
Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan yaitu sebagai
berikut:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UndangUndang Nomor 23 tahun 2016 tentang Pemerintah Daerah
11
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
4. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2016 tentang
puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 182 tahun 2009 tentang organisasi
dan tata kerja unit pelaksana teknis pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001: 2008.
E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa yang dihasilkan dalam ekonomi.
Pelanggan bisa disebut sebagai klien, nasabah, pasien. Maknanya adalah
pihak ketiga di luar sistem perusahaan yang karena sebab tertentu, membeli
barang atau jasa perusahaan.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah perasaan senang, puas individu karena antara harapan dan
kenyataan dalam memakai dan pelayanan yang diberikan terpenuhi. Kepuasan
konsumen/pelanggan berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang- kurangnya
sama dengan yang diharapkan. Definisi lain menyebutkan bahwa kepuasan
pelanggan adalah perasaan senang, puas individu karena terpenuhinya
harapan atau keinginan dalam menerima jasa pelayanan kesehatan.
3. Pasien
Pasien atau pesakitan adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi yaitu pembetulan, perbaikan
5. Tindakan korektif
Tindakan perbaikan/korektif (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
6. Tindakan preventif
12
Tindakan pencegahan/ preventif adalah tindakan untuk mencegah penyebab
terjadinya ketidaksesuaian.
7. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
organisasi sesuai persyaratan standar akreditasi puskesmas. Pedoman mutu
disebut juga manual mutu adalah dokumen yang berisikan ringkasan mengenai
sistem manajemen mutu yang diterapkan. Definisi lain Pedoman Mutu adalah
dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar
tentang sistem manajemen mutu.
8. Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
9. Rekaman
Rekaman merupakan bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan.
10. Efektivitas
Adalah ukuran tingkat pemenuhan output atau tujuan proses. Definisi lain dari
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-
tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan menentukan
pilihan dari beberapa pilihan lainnya.
Efektifitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam
pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
11. Efisiensi
Yaitu ketepatan cara (usaha, kerja) dalam menjalankan sesuatu atau
kemampuan menjalankan tugas dengan baik dan tepat. Definisi lain dari
Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu proses.
12. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya
lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah
serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah
13
input menjadi output.
13. Sasaran Mutu
Adalah sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu. Definisi lain,
Sasaran Mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
pada suatu perusahaan/organisasi.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan Mutu
Adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu.
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
16. Sarana
Yaitu segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan.
Dengan kata lain, Sarana lebih ditujukan untuk benda-benda atau peralatan
yang bergerak.
17. Prasarana
Yaitu segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
18. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Adalah cara-cara tertentu untuk melaksanakan suatu kegiatan organisasi yang
disesuaikan dengan tuntutan dari setiap kriteria dan elemen dari instrumen
Akreditasi Nasional. Definisi lain Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-
undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang rumah sakit.
19. Mutu
Mutu adalah sebuah proses terstruktur untuk memperbaiki
keluaran yang dihasilkan. Yang dimaksud mutu bukan hanya produk dan jasa
14
saja, namun juga mencakup proses, lingkungan dan manusia. Jadi, Mutu dapat
didefinisikan sebagai suatu kondisi yang berhubungan dengan produk, jasa,
proses, lingkungan dan manusia untuk memperbaiki keluaran yang dihasilkan
guna memenuhi kebutuhan pelanggan.
20. Manajemen Mutu
Dalam setiap area fungsional dari suatu organisasi, dengan menggunakan
SDM dan modal yang tersedia. Definisi lain dari manajemen mutu yaitu semua
aktifitas dari keseluruhan fungsi manajemen yang menetapkan
kebijakanmutu, tujuan dan tanggung jawab perusahaan, serta
melaksanakannya dengan cara seperti perencanaan mutu, pengendalian mutu,
pemastian mutu dan peningkatan mutu di dalam sistem mutu.
21. Sistem
Adalah sebuah kesatuan yang utuh dengan bagian-bagiannya yang tersusun
secara sistematis, yang mempunyai relasi satu dengan yang lain, dan yang
sesuai dengan konteksnya.
22. Sistem Manajemen Mutu
Adalah sistem yang digunakan untuk menetapkan kebijakan (pernyataan resmi
oleh manajemen puncak berkaitan dengan perhatian dan arah organisasinya
dibidang mutu) dan sasaran mutu (segala sesuatu yang terkait dengan mutu
dan dijadikan sasaran atau target pencapaian dengan menetapkan ukuran
atau kriteria pencapaiannya).
23. Akreditasi Puskesmas
Adalah standar sistem manajemen mutu bagi puskesmas guna peningkatan
mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manejemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan upaya
pelayanan serta penerapan manajemen resiko. Penerapan akreditasi di
puskesmas lebih menekankan pada proses berjalannya sistem mutu, bukan
sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
24. Audit Internal
Adalah suatu pemeriksaan yang bersifat independen dan dilakukan secara
sistematis untuk menentukan apakah sistem manajemen mutu dan hasil
penerapan sistem tersebut sesuai dengan perencanaan dan pengaturan yang
15
telah ditetapkan dan apakah perencanaan dan pengaturan itu dilaksanakan
secara efektif dan mencapai sasaran-sasaran yang telah ditetapkan.
16
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Sampangmenetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat atau pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Seluruh fungsi atau kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak
luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini. Sumberdaya atau informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi,
termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang ingin
dicapai. Manajemen memantau, mengukur dan menganalisa setiap proses atau
kegiatan dalam melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: Plan-Do-Check-Action dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.
17
Tabel 2.1.Proses manajemen mutu dengan sistem P-D-C-A adalah
sebagai berikut:
Tahap Langkah Keterangan
Mempelajari proses
sehingga mampu
menentukan perubahan
apa yang mungkin
Plan (Perencanaan Proyek ditempuh untuk
1
Peningkatan Mutu) memperbaiki proses
tersebut. Jika perlu
tambahan data diperlukan
sebelum menentukan
bentuk perubahannya.
Upaya memperkenalkan
perubahan yang telah
dirumuskan (ujicoba)
2 Do (bertindak) dengan skala kecil untuk
memperbaiki proses dan
penyempurnaan kualitas
produk atau jasa.
Pengamatan terhadap efek
dari perubahan atau uji
coba yang dilakukan, dan
3 Check (memeriksa)
bila perlu diadakan umpan
balik dari pelanggan atau
klien
Upaya memperkenalkan
perubahan yang lebih
4 Action (bertindak pada hasil) permanen berdasarkan
hasil perubahan atau uji
coba awal
Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk mengimprovisasi kinerja sistem

dengan 8 prinsip manajemen yaitu:
1. Fokus pada pelanggan
Semua aktifitas perencanaan dan implementasi system sematamata untuk
memuaskan pelanggan
2. Kepemimpinan
Top manajemen berfungsi sebagai Leader
3. Keterlibatan semua orang
Semua elemen dalam Puskesmas terlibat dalam implementasi system
18
manajemen mutu sesuai tugas & fungsi masing-masing
4. Pendekatan proses
Aktivitas implementasi system selalu mengikuti alur proses yang ada di
Puskesmas.
5. Pendekatan sistem manajemen
Implementasi system mengedapankan pendekatan pada cara pengelolaan
(manajemen) proses bukan sekedar menghilangkan masalah yang terjadi,
tetapi juga menghilangkan penyebab masalah dan melakukan improvisasi
untuk menghilangkan potensi masalah
6. Perbaikan berkelanjutan
7. Pendekatan fakta sebagai dasar pengambilan keputusan
Setiap keputusan dalam implementasi system selalu didasarkan pada fakta dan
data
8. Kerja sama saling menguntungkan dengan semua pihak
B. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen - dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan; dokumen level 2: pedoman/manual; dokumen
level 3: standar prosedur operasional; dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan dari pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pedoman/manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:
a. Mendokumentasikan kebijakan Puskesmas sebagai bukti dari komitemen
top manajemen
b. Mengkomunikasikan kebijakan Puskesmas kepada seluruh karyawan
c. Melakukan informasi kepada pelanggan sebagai bukti komitmen terhadap
mutu
d. Menggambarkan apa yang menjadi kebijakan Puskesmas untuk memenuhi
setiap persyaratan elemen kriteria dan elemen akreditasi puskesmas
e. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi
19
f. Memberikan gambaran kepada pelanggan UPT Puskesmas Sampang telah
mempunyai kebijakan dalam mengelola Puskesmas untuk mencapai suatu
target mutu yang ditentukan.
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas:
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
b) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Mutu
2) Ketua Tim Mutu:
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Operasional
Prosedur (SOP) Pengendalian Dokumendan SOP pengendalian
Catatan.
b) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu
sesuai persyaratan akreditasi puskesmas.
3) Penanggung jawab Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi
Manajemen/Ka. TU dan Pananggung jawab Upaya Puskesmas:
a) Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
b) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.
b. Kebijakan:
1) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas:
a) Tingkat I Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan
yang memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
b) Tingkat II Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
c) Tingkat III Referensi Kerja

Seperti: Standar Operasional Prosedur (SOP), Form dan Dokumen
Pendukung
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
20
dan acuan kerja, termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan
mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan
untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan,
perubahan, dan pemusnahan.
Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan
catatanmutu.
2. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen sistem
manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang digunakan adalah dokumen yang tepat dan benar. Cara pengendalian
dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
a. Cara pembuatan dokumen
b. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
c. Peninjauan ulang dan revisi dokumen
d. Penempatan/penggunaan dokumen
e. Identifikasi dan ketelusuran dokumen
f. Penanganan dokumen eksternal
g. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
Pedoman Mutu dan Prosedur Mutu serta dokumen-dokumen
eksternal dikendalikan oleh Wakil Manajemen sedangkan SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit.
3. Pengendalian Rekaman
Semua catatan/arsip dikelola dengan baik. Arsip adalah dokumen berisi
informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan. Tujuan
pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
21
Sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Arsip yang ada pada unit
dikendalikan oleh masing-masing unit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Panduan Pengendalian Dokumen dan Rekaman
2. SOP Pengendalian Dokumen dan Rekaman
C. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Manajemen
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Tanggung Jawab:
a. Kepala Puskesmas:
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja.
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu:
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami
oleh karyawan.
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral.
Kebijakan:
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen
22
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh penanggung jawab unit kerja terkait
seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat-obatan, dan
infrastruktur.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini. Kepala Puskesmas bertekad untuk menjalankan
Sistem Manajemen Mutu.
Secara konsisten dan konsekuen guna mendukung pencapaian sasaran
yang diinginkan. Untuk itu maka Kepala Puskesmas mewajibkan semua
penanggung jawab unit untuk:
a. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan/pelaksana tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pelanggan.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu
e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
2. Fokus pada sasaran/pasien.
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
23
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Penanggung jawab unit dan pelaksana yang terkait dengan pelanggan,
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan puskesmas.
Setiap unit bertanggung jawab untuk:
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap
pelanggan.
b. Menginformasikan persyaratan pelanggan tersebut kepada unit-unit terkait
secara tercatat.
c. Bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara
terkendali
d. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada seluruh staf
e. mengenai targettarget/ persyaratan pelanggan dan memastikan semua
terpenuhi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Kebijakan Mutu Puskesmas Sampang.
2. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja,
Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Sampang.
3. Kebijakan Mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Isi kebijakan
mutu sejalan dengan visi-misi atau tujuan puskesmas. Kebijakan mutu
menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian
sasaran serta acuan perbaikan. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan
dipahami oleh seluruh karyawan puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara
24
berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Sampang: Kami seluruh karyawan
Puskesmas Sampangberkomitmen untuk meningkatkan mutu, kinerja dan
menerapkan keselamaatan pasien dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan upaya dan pelayanan puskesmas secara berkesinambungan.
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Tanggung Jawab:
Mengesahkan kebijakan mutu puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu:
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas.
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas.
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
puskesmas.
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu:
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas.
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan.
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Sampang
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu.
25
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan obat.
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
Perencanaan mutu UPT Puskesmas Sampangmenetapkan indikator mutu
dan keselamatan pasien yaitu:
a. UKP/ Pelayanan Klinis
1) Ketepatan identifikasi pasien
Definisi Operasional :
Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi : Nama, Umur,
Alamat, Nomor Rekam Medis Pasien.
Target 1 tahun : 100%
Rumus:
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif

Definisi Operasional :
Dalam meningkatkan komunikasi yang efektif untuk meningkatkan mutu
pelayanan pasien dilakukan komunikasi tentang hak dan kewajiban
sehingga pasien mengerti dan memahami.
Rumus:
26
3) Ketepatan pemberian obat kepada pasien
Definisi Operasional:
Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak
terjadi kesalahan identifikasi pada saat pemberian obat kepada pasien.
Rumus:
4) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus
selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan yang perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian prosedur.
Target 1 tahun: 80%
Rumus:
5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi

Agar tidak terjadi infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas
Sampangwajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci
tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir.
Target 1 tahun: 90%
Rumus:
6) Mengurangi resiko terjadinya pasien jatuh

27
Setiap pasien yang berobat di UPT Puskesmas Sampangdilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan resiko jatuh untuk meminimalkan
resiko pasien jatuh. Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan cara :
a) Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien yaitu member
warna pita ORANGE di bed pasien.
b) Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
Rumus:
7) Penurunan angka kejadian phlebitis pada pemasangan infus

Kejadian phlebitis merupakan komplikasi pemasangan infuse yang
dapat menimbulkan penderitaan pasien karena bertambah lamanya
hari rawat inap dan biaya rawat inap meningkat.
Target 1 tahun: 25%
Rumus:
8) Peningkatan angka pemasangan IUD Pasca Salin

Peningkatan angka pemasangan IUD pasca salin di Puskesmas
Sampangyang secara sukarela dipasang alat KB pervaginam dengan
menggunakan ringell forcep atau secara manual.
Target 1 tahun: 30%
Rumus:
9) Peningkatan ketepatan waktu penyerahan laborat cito

Peningkatan ketepatan waktu penyerahan hasil laborat cito ditujukan
agar pasien gawat darurat dapat ditangani dengan cepat dan tepat.
28
Petugas Laborat wajib menyerahkan hasil Laborat cito kepada tenaga
medis dengan tepat dan cepat.
Target 1 tahun: 100%
Rumus:
10) Penurunan kejadian KIPI pasca imunisasi

KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) adalah kejadian medik yang
berhubungan dengan imunisasi, baik berupa efek vaksin ataupun efek
samping, toksisitas, reaksi sensivitas, efek farmakologis, atau
kesalahan program, koinsidensi, reaksi suntikan, atau hubungan kausal
tidak dapat ditentukan. Penangguangan KIPI adalah suatu kegiatan
yang komprehensif meliputi penanganan medik terhadap kasus KIPI,
memberikan informasi kepada masyarakat tentang manfaat, keamanan
dan resiko imunisasi.
Target 1 tahun : 0 kasus
11) Kepatuhan petugas MTBS dalam pengisian CM MTBS

Pendekatan yang terintegrasi atau terpadu dalam tatanan balita sakit
dengan fokus pada kesehatan anak usia 0-59 bulan.
Rumus:
12) Peningkatan ketepatan jam pelayanan poli umum

Jam pelayanan Poli Umum adalah 08.30 s/d 13.30 WIB (Hari Senin s/d
Kamis)
Rumus:
29
13) Kejadian periodontitis pada pasien gigi pasca perawatan mumifikasi
pulpa
Periodontitis dalah peradangan pada jaringan yang menyelimuti gigi
dan akar gigi. Jadi, kejadian periodontitis pasca perawatan mumifikasi
pulpa adalah peradangan jaringan yang menyelimuti gigi dan atau akar
gigi pada gigi pasien yang telah dilakukan perawatan mumifikasi pulpa.
Target 1 tahun: 0% (0 kasus)
Rumus:
14) Peningkatan kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan

Peningkatan kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
Nama, Umur, Alamat, Jenis Kelamin
b. ADMEN/ Administrasi Manajemen

1) Pelaporan kegiatan program setiap tanggal 5 bulan berikutnya
Laporan kegiatan program adalah laporan bulanan tingkat
puskesmas yang meliputi seluruh kegiatan upaya puskesmas.
Target 1 tahun: 90%
Rumus:
2) Frekuensi penyelenggaraan lokakarya mini bulanan Puskesmas

Lokmin Bulanan Puskesmas adalah pertemuan ditingkat puskesmas
yang dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan POA puskesmas
yang dilakukan setiap bulan secara teratur.
Target 1 tahun: 12 kali
30
3) Frekuensi penyelenggaraan lokakarya mini Lintas Sektor Puskesmas
Lokmin Linsek Puskesmas adalah pertemuan guna
penggalangan/meningkatkan kerjasama lintas sektoral dalam
pembangunan kesehatan guna memperoleh hasil yang optimal dan
tersusunnya rencana kerja lintas sektoral berikutnya.
c. UKM KIA
1) Peningkatan kelengkapan pengisian Kohort Ibu hamil, bayi dan balita
Semua indikator yang harus terisi di kohort terisi lengkap.
Target 1 tahun: 70%
Rumus:
2) Pelayanan ANC terpadu

Ibu hamil yang periksa ke Poli KIA dan dilakukan pelayanan terpadu ke
unit lain.
Target 1 tahun: 15%
Rumus:
d. Upaya Gizi
1) Ketepatan laporan penyelenggaraan kegiatan posyandu setiap tanggal
27
Bidan Desa melaporkan kegiatan posyandu sebelum tanggal 27.
Rumus:
2) Peningkatan pemberian ASI eksklusif
31
Bayi yang hanya menyusu ASI saja tanpa minuman atau makanan
lain.
Target 1 tahun: 77%
Rumus:
e. Upaya P2P
1) Peningkatan kunjungan pojok oralit bagi penderita diare.
Semua penderita diare yang dirujuk di pojok oralit untuk mendapatkan
rehidrasioral, konsultasi dan penyuluhan.
Target 1 tahun: 50%
Rumus:
2) Ketepatan pelaksanaan pelayanan TB terpadu.

Penderita TB yang mendapatkan pelayanan terpadu, yaitu
mendapatkan pelayanan Pengelola TB dan unit lain seperti : Gizi,
Laborat, Kesling dan Tim Medis.
Target 1 tahun: 15%
Rumus:
3) Laporan W 2 oleh bidan desa setiap hari senin

Semua bidan desa melaporkan W2 setiap hari senin.
Target 1 tahun: 80%
Rumus:
32
f. Upaya Kesling
1) Peningkatan kepatuhan pelaksanaan jadwal petugas dalam
pemeliharaan kebersihan Puskesmas.
Pembagian tugas sesuai Blok yang sudah ditentukan. Kegiatan
pemeliharaan puskesmas meliputi: menyapu, mengepel,
membersihkan kaca, membersihkan mebeler, melawa-lawa,
membersihkan KM/WC, mencuci korden dan mencuci linen.
Rumus:
2) Bank sampah
Kelompok bank sampah adalah kelompok yang melakukan pengelolaan
sampah rumah tangga.
Pengelolaan sampah mulai dari pemilahan sampah di rumah tangga
yaitu sampah organik dan anorganik, kemudian sampah anorganik
dibawa ke bank sampah yang tempat dan waktu ditentukan.
Target 1 tahun : 4 kelompok
g. Upaya Promkes
1) Desa Siaga Aktif
Desa siaga aktif adalah desa yang penduduknya dapat mengakses
pelayanan kesehatan dasar dan mengembangkan upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat atau UKBM.
Target 1 tahun: 1 Desa.
2) Kampanye PHBS sekolah

Kegiatan kampanye PHBS institusi sekolah dilaksanakan pada sekolah-
sekolah dari SD, SMP dan SMA.
Rumus:
33
3) Sekolah dengan penjaringan TK,SD,SMP,SMA.
Kegiatan penjaringan anak sekolah dilaksanakan pada sekolah yaitu
TK, SD, SMP dan SMA.
Rumus:
h. Perkesmas
Pelaksanaan kunjungan rumah post opname di Puskesmas Sampang
Kunjungan Rumah yang dilakukan pada pasien/keluarga setelah rawat inap
di Puskesmas Sampang.
i. Upaya Pengembangan
1) Pelaksanaan senam Lansia di Puskesmas, Posyandu Lansia dan
Kelompok Lansia.
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk

penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Tanggung Jawab :
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu:

Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
34
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja.
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan.
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu di unit kerjanya.
Kebijakan:
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggungjawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja,
Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Sampang.
5. Tanggung jawab dan wewenang

Tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasikan khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
Setiap karyawan/pimpinan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat
berdasarkan kompetensi oleh Koordinator Puskesmas.
Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
copy disimpan Tata Usaha. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
35
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan. Uraian tugas dibuat berdasarkan
nama-nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada masing-masing
unit. Penggunaan nama posisi/ job title dikoordinasikan oleh Koordinator
Puskesmas.
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Wewenang dan tanggung Jawab:
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas.
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
b. Ketua Tim Mutu:
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas :
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
Kebijakan :
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
36
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Tim Mutu UPT Puskesmas Sampang
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu.

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
Wakil manajemen adalah Karyawan Puskesmas yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya sebagai berikut :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
37
e. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Koordinator
puskesmas.
f. Membina hubungan denganpihak eksternal, untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal, untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
QDC (mutu, biaya dan ketepatan waktu) kepada seluruh karyawan.
i. Menyelenggarakan pelatihan- pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
bekerja sama dengan bagian pelatihan.
j. Memberikan penghargaan kepada koordinator unit/karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan sistem manajemen mutu.
k. Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh karyawan.
l. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Tim Mutu UPT Puskesmas Sampang
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (lokakaryamini),
pertemuan, diskusi, email, sms, watshap, memo dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai
berikut :
a. Penanggung jawab unit mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan mamahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai.
38
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasikan.
f. Komunikasi internal dilakukan untuk menjelaskan sistem manajemen mutu
kapada karyawan.
g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
h. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.
i. Kepala Puskesmas mengadakan apel harian sebelum mulai pelayanan
puskesmas.
j. Pada kegiatan apel disampaikan informasi dan evaluasi hasil kerja/
program.
k. Setiap unit dilengkapi dengan papan pengumuman yang dipergunakan
untuk komunikasi/penyebaran informasi.
l. Informasi Puskesmas diterbitkan secara berkala untuk mendukung upaya
pembinaan karyawan melalui papan pengumuman.
8. Tinjauan Manajemen
Permasalahan mutu, kinerja dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada di Puskesmas.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan Tinjauan Manajemen atau
pertemuan telaah manajemen mutu & kinerja.
Pertemuan Tinjauan Manajemen adalah proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajamen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan Puskesmas. Adapun gamabaran kegiatan Tinajauan Manajemen di
Puskesmas Sampangadalah sebagai berikut:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
b. Masukan tinjauan manajemen, meliputi:
1) Hasil audit.
39
2) Umpan balik pelanggan.
3) Kinerja proses.
4) Pencapaian sasaran mutu.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
6) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan.
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi puskesmas.
Tanggung Jawab:
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen.
2) Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas:
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana :
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kebijakan :
a. Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
b. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu .
c. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
40
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan.
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu.
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistem Manajemen Mutu dan
Lingkungan.
8) Peluang untuk peningkatan.
d. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi:
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu.
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SPO Pertemuan Tinjauan Manajemen.
D. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan sumber daya.
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Ketersediaan sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu
untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
Ketersediaan sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh pimpinan unit
dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah
diatur/dibahas dalam tinjauan manajemen.
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
Wewenang dan Tanggung Jawab:
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
41
b. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas :
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing-
masing unit.
Kebijakan Puskesmas:
a. Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk:
1) Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus-menerus memperbaiki keefektifannya.
2) Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik.
2. OP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
3. Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas.
2. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi. Karyawan atau petugas yang
bekerja yang dapat mempengaruhi mutu pelayanan harus memiliki
kompetensi yang berdasarkan pendidikan, keterampilan, pengalaman
dan pelatihan yang sesuai.Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan
agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan
benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan
dipastikan dipenuhi.
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia
yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Tanggung Jawab:
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya.
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada.
42
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada.
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas.
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas:
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai puskesmas.
c. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya.
Kebijakan:
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Ketenagaan Puskesmas Sampang
2. SOP Mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
3. Kerangka Acuan Orientasi Karyawan
4. SOP Evaluasi pasca pelatihan
3. Infrastruktur
Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
43
sasaran dan persyaratan pelanggan dipastikan terpenuhi.
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam
Wewenang dan Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas :
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas.
2) Memastikan sarana dan prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja/SOP yang telah ditetapkan.
Kebijakan :
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien di
lingkungan puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SOP Pemantauan lingkungan fisik.
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
4. Lingkungan kerja
Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar
lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan
agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman atau dengan menggunakan prinsip 5 R ( Rapi, Resik, Ringkas, Rawat
dan Rajin). Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan produk yang telah ditetapkan.
44
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas.
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.
Kebijakan:
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi
ruang kerja.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik.
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan Sarana dan Peralatan.
E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pelayanan Klinis:

1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja.
b. Penyelenggaraan UKM.
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan.
45
b) Audit internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai.
3) Analisis data.
4) Peningkatan berkelanjutan.
5) Tindakan korektif.
6) Tindakan preventif.
2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
F. Realisasi Proses Pelayanan

1. Perencanaan Proses Pelayanan
Pelayanan kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di unit
pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien baru dibuatkan status
pasien/ family folder yang dilengkapi identitas, serta dibuatkan kartu tanda
pengenal berobat, sedangkan untuk pasien lama menyerahkan kartu pengenal
berobat Puskesmas Sampang.
Pembuatan/pengambilan dokumen rekam medis pelanggan berdasarkan
nomor pengkodean, yang selanjutnya setelah status terisi/ siap diserahkan ke
unit pelayanan rawat jalan yang dituju.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan/ tindakan ditentukan apakah
pelanggan tersebut membutuhkan obat, rujukan, tindakan atau pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis. Tersedianya obat-obat, blangko
rujukan, reagen pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain.
Selain mendapatkan pelayanan, pelanggan harus menyelesaikan
pembayaran di loket kasir terlebih dahulu sebelum ke bagian
farmasi. Selanjutnya pelanggan diperbolehkan meninggalkan Puskesmas.
46
Tersedianya bukti retribusi pembayaran dan obat essensial yang dibutuhkan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Persyaratan dan tinjauan persyaratan pelayanan.
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan, penanggung jawab unit
pelayanan harus lebih dahulu :
a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan.
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait untuk pembahasan semua
persyaratan pelanggan.
c. Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia.
d. Memastikan hasil pembahasan terdokumentasikan.
e. Hasil pembahasan dikomunikasikan kepada masing-masing unit pelayanan
secara tertulis.
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelanggan baik atas permintaan
pelanggan/atas inisiatif fungsi inter puskesmas, maka harus ada
persetujuan perubahan dari koordinator pelayanan, MR dan atau
koordinator puskesmas sebelum perubahan dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan dipastikan tercatat.
3. Komunikasi dengan Pelanggan

Komunikasi yang efektif dan efesien antara tenaga kesehatan dengan
pelanggan dengan tujuan utama penyampaian informasi atau pemberian
penjelasan yang diperlukan dalam rangka membangun kerjasama antara
petugas kesehatan dengan pelanggan. Komunikasi yang dilakukan secara
verbal dan non verbal menghasilkan pemahaman pasien atau pelanggan
tehadap keadaan kesehatannya, peluang dan kendalanya, sehingga dapat
bersama-sama mencari alternatif untuk mengatasi permasalahannya.
Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan/ calon pelanggan setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
47
a. Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan kesehatan yang dipesan
pelanggan.
b. Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
c. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
d. Membahas masukan, usulan, saran dan keluhan pelanggan.
e. Memperbaiki peningkatan pelayanan.
4. Proses Pelayanan dan Penyediaan Jasa

Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan
untuk pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait :
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
b. Penanggung jawab ruangan:
1) Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan.
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
Kebijakan:
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran
untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan
pelanggan.
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan:
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya.
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang
telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
DOKUMEN TERKAIT:
48
1. SOP Kalibrasi
5. Pengukuran Analisis dan Perbaikan

Semua unit kerja melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa. Hasil pengukuran/
pemantauan/ analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan.
b. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu.
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
d. Memastikan tercapainya sasaran QCD.
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan Kinerja Puskesmas.
Tanggung Jawab :
a. Koordinator terkait:
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu:
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal.
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Kebijakan:
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
1) Memperlihatkan kesesuaian layanan.
2) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
49
Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Analisis data
6. Pengukuran dan Pemantauan

Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan
Puskesmas harus dipantau secara berkala. Pematauan dimaksudkan untuk
menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi. Metoda untuk memperoleh
informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Audit internal bertujuan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementsikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan. Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
Program audit direncanakan oleh Ketua Tim Audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit.
Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasikan serta mengedepankan integritas dan independensi. Audit
harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan. Dalam
setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya. Kriteria audit, lingkup, frekuensi
dan metoda-metoda yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
Penanggung jawab unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada unitnya. Tindakan koreksi diambil segera
mungkin untuk mengeliminasi/ menghilangkan ketidak sesuaian yang telah
ditemukan.
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
50
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. Ketua Tim Audit bertanggung jawab dan
melapor kepada wakil manajemen.
Tanggung Jawab :
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas:
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan.
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal
Audit.
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
Kebijakan Puskesmas :
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi
dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya.
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan
pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan.
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
51
persyaratan layanan dipenuhi.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SOP Audit Internal.
7. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik. Hasil analisa data harus
mengarah pada pengidentifikasian ketidak sesuaian, ketidak efektifan dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan. Data analisis antara lain untuk
memantau :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian terhadap persyaratan pelanggan
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas.
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas.
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas :
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal,kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
52
Kebijakan Puskesmas:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta
untuk mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan.
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan.
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
4) Pemasok/supplier bila ada.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SOP Analisis Data
8. Perbaikan Berkesinambungan
Puskesmas Sampangselalu melakukan peningkatan berkelanjutan
terhadap efektivitas system manajemen mutu.
Kepala puskesmas dan seluruh karyawan wajib melakukan perbaikan
secara terus-menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.Semua perbaikan mengacu pada
komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan, dan tinjauan manajemen.
Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi. Tujuan dari tindakan koreksi dan
pencegahan adalah tindakan mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses tindakan
koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan
koreksi disediakan yang mencakup:
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan konsumen.
b. Menentukan penyebab-penyebab masalah.
53
c. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
d. Menyimpan arsip tindakan koreksi.
e. Meninjau efektivitas tindakan koreksi.
Penanggung jawab unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi
dan pencegahan telah dilaksanakan efektif. Tindakan koreksi dan pencegahan
harus seusia dengan dampak masalah.Prosedur tindakan korektif dan
pencegahan dipastikan dibuat.
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan kinerja Puskesmas.
Tanggung Jawab :
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu.
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen.
c. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing-
masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing.
Kebijakan Puskesmas :
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasilaudit,
analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali.Tindakan koreksi harus
54
sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan).
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian.
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan.
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali.
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan.
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya.
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan.
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SOP Tindakan Korektif
2. SOP Tindakan Preventif
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
1. KOMITMEN MANAJEMEN
55
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen MutuAkreditasi Puskesmas di Puskesmas Sampang.
a. KepalaPuskesmas Sampang :
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
1) Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
2) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinajuan
Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu tahun.
c. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP mensosialisasikan
kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
Puskesmas Sampang memiliki komitmen terhadap pengembangan, penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
1) Mengkomunikasikan kepada penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
2) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Sampang dan memastikan indikator mutu
dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
3) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
2. FOKUS PADA SASARAN/PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan
keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Sampang.
1) Kepala Puskesmas :
2.1.1. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan
tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2) Penanggung jawab Manajemen Mutu :
2.2.1. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
3) Penanggung jawab UKP/UKM:
56
2.3.1. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala Puskesmas.
2.3.2. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
2.3.3. Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas Sampang adalah masyarakat/sasaran program dan
pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas Sampang dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan Puskesmas Sampang.
Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
3. KEBIJAKAN MUTU
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu Puskesmas Sampang dalam penerapaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sampang.
1) Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
2) Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
3) Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi masukan
mengenai kebijakan mutu Puskesmas Sampang serrta pelaksanaan aktivitas yang
berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan mutu Puskesmas.
4) Penanggung jawab Manajemen Mutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
mutu Puskesmas.
4. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Sampang.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap Unit
pelayanan.
1.2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit pelayanan untuk
mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan.
1.3. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
57
2.1. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing unit
pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
2.2. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing program sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP
3.1. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamtan Pasien.
3.2. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
3.3. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4. Penanggung jawab UKM

4.1. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
4.2. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
4.3. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-msing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upayau ntuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
58
5. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
Pedoman ini menjelaskan tangungjawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Sampang.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
1.2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
1.3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
2.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
3.1. Melaksanakantugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
3.2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3.3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmastentang kegiatan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
4.1. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
4.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
4.3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
5.1. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
5.2. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5.3. Memahami persyaratan pelangganPuskesmas.
Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di Puskesmas
Sampang, yaitu :
59
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu
yang memiliki tanggungjawabdan wewnang :
3.1. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3.3. Memastikanpersyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
3.4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur organisasi.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Megikuti Rapat Tinajuan Manajemen.
1.2. Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinajuan Manajemen.
2. Penanggung jawab manajemen mutu
2.1. Memimpin Rapat Tinajuan Manajemen.
2.2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinajuan Manajemen.
2.3. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinajuan Manajemen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penaggung
jawab unit/program
3.1. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kepala Puskesmas Sampang menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara:
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
2. Masukan atau agenda tinjauanmanajemenmeliputi:
a. Hasil audit internal dan eksternal.
b. Umpan balikpelanggan(Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
c. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
d. Pembahasan kebijakan mutu.
e. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
60
f. Status tindakan perbaikan danpencegahan yang dilakukan.
g. Tindak lanjuttehadaphasiltinjauanmanajemen sebelumnya.
h. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan lingkungan.
i. Peluang untuk peningkatan.
3. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :
a. Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
b. Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
c. Sumber daya yang dibutuhkan
4. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
a. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
1. Kepala Puskesmas
1.1. Memastikan tersedianya sumberdaya yang dibutuhkan untuk memelihara sistem
manajemen mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
2.1. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-masing unit.
Puskesmas Sampang menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
1.1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
1.2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
b. SUMBER DAYA MANUSIA

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Sampang.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
dan pengelolaannya.
1.2. Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
1.3. Menetapkan kompetensi paramedik.
2.1. Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada seluruh
pegawai Puskesmas.
61
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
3.1. Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non paramedis.
Puskesmas Sampang menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
untuk :
2.1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
2.2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas
dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya
atau penugasan baru.
2.3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian indikator
mutu dan sasaran keselamatan melalui pembinaan karyawan baik formal dan
nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
2.4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
2.5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
2.6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.
3. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Sampang.
3.1. Kepala Puskesmas
3.1.1. Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan.
3.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penanggung jawab unit pelayanan/program:
3.2.1. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas.
3.2.2. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program, sesuai
petunjuk kerja yang telah ditetapkan.
Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut meliputisarana prasarana
gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan
pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas.Puskesmas Sampang memastikan
software sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi dengan baik.
62
4. LINGKUNGAN KERJA
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Sampang di Sleman.
4.1. Kepala Puskesmas
4.1.1. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
4.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung jawab
unit pelayanan:
4.2.1. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
4.2.2. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
4.2.3. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
Puskesmas Sampangmenetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan.Puskesmas Sampang mengidentifikasi dan
mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga
kondisi ruang kerja.
BAB VI
63
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. PERENCANAAN KESEHATAN MASYARAKAT

Pedoman ini menjelaskan Perencanaan Realisasi Pelayanan untuk pelaksanaan Sistem
1. Penanggung jawab UKP dan UKM
1.1. Menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan pelanggan.
2. Koordinator Ruangan
2.1. Memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & sarana penunjang
pelayanan) yang diperlukan untuk melayani pasien (pelanggan yang datang) telah
siap untuk diberikan.
2.2. Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan untuk
realisasi pelayanan yang konsisten dengan persyaratan lain dr Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
Dalam perencanaan reakisasi pelayanan, Puskesmas menetapkan hal-hal berikut
sebagaimana mestinya :
1. Persyaratan dan indikator mutu layanan.
2. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifkasi layana.
3. Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan.
4. Catatan mutu yang diperlukan untuk membuktikan bahwa realisasi proses dan
layanan yang dihasilkan sesuai dengan persyaratan.
2 PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan proses yang berhubungan dengan pelanggan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sampang.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Menetapkan persyaratan pelanggan dan proses yang berhubungan dengan
pelnggan untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sampang.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
2.1. Menyusun persyaratan pelayanan, menerapkan dan memelihara Sistem
Puskesmas Sampang menetapkan :
1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Cilacap, sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan
pelanggan.
2. Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan (pasien/sasaran) termasuk
persyaratan saat menerima pelayanan dan setelah pelayanan.
64
3. Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung ke Puskesmas.
Puskesmas Sampang meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk
menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1. Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan
Pemerintah.
2. Persyaratan layanan yang berbeda dari Persyaratan Layanan Dasar yang
ditetapkan, dipastikan selesai & disepakati dengan pasien.
3. Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
Puskesmas Sampang menetapkan dan melaksanakan secara efektif komunikasi dengan
pelanggan yang berhubungan dengan :
1. Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
2. Hak dan kewajiban pelanggan.
3. Pemberian keterangan untuk penanganan khusus diluar pelayanan dasar termasuk
perubahannya.
4. Kebutuhan dan harapan pelanggan.
5. Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan dilakukan penyebaran angket
kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan kotak saran yang dipantau secara
periodik, dan menyusun metode penanganan keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam pelayanana kesehatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. PENYELENGGARAAN UKM
a. PENGENDALIAN ALAT UKUR DAN ALAT PANTAU
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan pengukuran di Puskesmas Sampang.
1. Penanggung jawab UKP dan Pengurus Barang
1.1. Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
2. Penanggung jawab Unit Pelayanan
2.1. Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang
ditetapkan.
2.2. Memastikan alat ukur dan alat pantau yang digunakan dalam kondisi baik.
Puskesmas Sampang :
1. Menetapkan prosedur pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan.
2. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
2.1. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
65
2.2. Peralatan ukur diidentifikasi statuskalibrasinya.
2.3. Mencatat validasi dr hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai
dengan persyaratannya.
2.4. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
2.5. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program / kegiatan FKTP antara lain program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
dan sebagainya. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya / kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alas an diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program / Kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperha kan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu:
1) Specic: sasaran harus menggambarkan hasil spesik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memas kan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
66
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang dak
layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap - tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. .
6. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga dak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
7. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
67
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
8. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035
tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/
unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan ndakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya is lah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana
yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP)
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP
68
ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e sien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku
7. Manfaat SOP
a. .Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat dur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu ins tusi harus
SERAGAM
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk
SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun dak boleh mengurangi
item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
a. Kop/heading SOP
Logo Pemda Judul

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : (Lambang Puskesmas)
Halaman :
69
Nama
Nama Ka. Puskesmas
Puskesmas
NIP
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Diagram Alir ( jia dibutuhkan)
7. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh dak diberi tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota,
dan lambang Puskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter/ Tempat Prak k Mandiri
Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat
Prak k Mandiri Dokter/ Tempat Prak k Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas atau logo
dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
70
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen barudiberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi denisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau de nisi
tentang is lah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah penger
an/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesi k. Kata kunci: Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk .
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang PelayananKesehatan Ibu
dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
71
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok :
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro.
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan ow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperha kan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengiku perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperha kan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
ngkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diiku dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
72
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik
dengan melakukan Identikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan ow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
(8) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Ya x 100 %
Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
Alur SOP sudah dak sesuai dengan keadaan yang ada,
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasili tas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggan an Kepala
FKTP.
73
PENUTUP
Dengan tersusunnya pedoman/manual mutu di UPT Puskesmas

Sampangdiharapkan dapat menjadi pedoman untuk pengelola atau petugas memahami
tentang program mutu dan kinerja di Puskesmas.
74
Demikian pedoman mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Sampanguntuk dijadikan acuan dalam melakukan tindakan dan mengambil
keputusan dalam rangkan menjalankan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas
Sampangserta tugas dan tanggung jawab masing-masing karyawan sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas memberikan perhatian dan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ini sebagai komitmen bersama.
Semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan meridhoi terlaksananya Sistem
Manajemen Mutu ini.
75

Manual Mutu Sampang Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Sampang Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MUTU

Batas administratif wilayah kerja UPT Puskesmas Sampang meliputi adalah

Sebelah Utara : Kabupaten Banyumas

Sebelah Timur : Kecamatan Kroya

Sebelah barat : Kecamatan Maos

Untuk selengkapnya dapat dilihat dalam Peta Wilayah Kerja

Tabel 1.1. Pembagian Daerah Administratif Wilayah Kerja UPT Puskesmas

No. Desa Jumlah RT Jumlah RW

Berdasarkan data dari Pemerintahan Kecamatan Sampang, jumlah

Grafik1. Jumlah Penduduk Wilayah UPT Puskesmas Sampang Tahun

b. Gambaran Khusus UPT Puskesmas Sampang

5) Puskesmas Sampang memiliki kendaraan sebanyak 4 unit yang terdiri

e. Budaya Kerja :10 Etika Budaya Malu Aparatur Pemerintah Kabupaten

Siaga dimaksudkan bahwa semua petugas Puskesmas Sampang selalu

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk mengimprovisasi kinerja sistem

c) Tingkat III Referensi Kerja

2. Pengendalian Rekam Implementasi

C. Tanggung Jawab Manajemen

2) Meningkatkan komunikasi yang efektif

4) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan

5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi

6) Mengurangi resiko terjadinya pasien jatuh

7) Penurunan angka kejadian phlebitis pada pemasangan infus

8) Peningkatan angka pemasangan IUD Pasca Salin

9) Peningkatan ketepatan waktu penyerahan laborat cito

10) Penurunan kejadian KIPI pasca imunisasi

11) Kepatuhan petugas MTBS dalam pengisian CM MTBS

12) Peningkatan ketepatan jam pelayanan poli umum

14) Peningkatan kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan

b. ADMEN/ Administrasi Manajemen

2) Frekuensi penyelenggaraan lokakarya mini bulanan Puskesmas

2) Pelayanan ANC terpadu

2) Peningkatan pemberian ASI eksklusif

2) Ketepatan pelaksanaan pelayanan TB terpadu.

3) Laporan W 2 oleh bidan desa setiap hari senin

2) Kampanye PHBS sekolah

Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk

b. Ketua Tim Mutu:

5. Tanggung jawab dan wewenang

6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu.

D. Manajemen Sumber Daya

2. Manajemen sumber daya manusia

E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pelayanan Klinis:

F. Realisasi Proses Pelayanan

3. Komunikasi dengan Pelanggan

4. Proses Pelayanan dan Penyediaan Jasa

5. Pengukuran Analisis dan Perbaikan

6. Pengukuran dan Pemantauan

2. FOKUS PADA SASARAN/PELANGGAN

4. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

4. Penanggung jawab UKM

Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem

a. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

b. SUMBER DAYA MANUSIA

A. Upaya kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. PERENCANAAN KESEHATAN MASYARAKAT

2 PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

6. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

7. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan