SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima sebidang tanah atas Nama Saya, dari Alm. Ayah
(NAMA AYAH) dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
2. Luas : (terlampir dalam sertifikat tanah)
3. Batas-batas
a. Utara :
b. Timur :
c. Selatan :
d. Barat :
4. Riwayat penguasaa / kepemilikan tanah : tanah tersebut milik Alm. Ayah Saya yang
dicatatkan atas nama saya.
5. Bahwa tanah milik ayah saya yang didaftarkan (atas Nama Saya) tersebut adalah
bukan milik saya seutuhnya dan tanah tersebut adalah harta milik bersama keluarga.
Yang terdiri dari :
a. Ibu : (nama)
b. Saudara sekandung : (nama)
c. Saudara sekandung : (nama) … dst isi sesuai jumlah keluarga.
6. Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 3 saksi yang benar-benar mengetahui riwayat
kepemilikan tanah tersebut,.
Saksi :
1. Nama : ……
Alamat :
2. Nama : …..
Alamat :
3. Nama :…..
Alamat :
(isi sendiri jika saksi ingin lebih dari 3 orang)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal
pikiran yang sehat.Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar / palsu, untuk itu saya bersedia
dituntut dimuka Hakim secara pidana.
Tegal, 28 November 2017
Yang membuat,
Tanda Tangan Saksi
Pernyataan
1. (NAMA SAKSI) (……………...…….) ( NAMA )
2. (NAMA SAKSI) (……………………)
3. (NAMA SAKSI) (……………………)

Mengetahui
(Notaris)
Nomor ://
Tanggal :