FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

Nomor: SKA/411/XII/192017

Kepada Walikota FX Rudi H

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
Kota Surakarta

I. Maksud Permohonan Izin: Memperoleh SIUP

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : Up-Tour-You

2. Bentuk Perusahaan : Persekutuan Komanditer
3. Merek :Up-Tour-You
4. Alamat Perusahaan : Jalan Tiga Negeri No.15, Laweyan, Solo
Lokasi Perusahaan : Jalan Tiga Negeri No.15, Laweyan, Solo
Nomor Telepon/Fax : 085325701003
Status Tempat Usaha : Milik Sendiri
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :-

III. Identitas Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama Lengkap : Muhammad Qeis Abdurrahman

2. Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 18 Oktober 1997
3. Alamat Rumah : Jalan Anggraeni Raya No. 05, Semarang.
4. Nomor Telepon/Fax : 088215123492
5. Istri/Suami
a. Nama :
b. Kewarganegaraan :

IV. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (Netto): Rp 73.000.000,-

Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan tempat usaha.
V. Kegiatan Usaha:

1. Kelembagaan : __________________
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI) : Kebudayaan dan Paeiwisata
3. Jenis barang/Jasa Dagangan Utama : Tour Guide

Surakarta, 20 Desember 2017

Pimpinan Perusahaan,

(Muhammad Qeis Abdurrahman)