BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. U
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian : 23 Maret 2013

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual,
badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk
rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit
hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus,
hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V
 III. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika
klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas
atau ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
- Input cairan :
Makan+minum :1500 cc
Air
metabolisme :275 cc (5cc/kg bb/hari) +
1775 cc
-output cairan :
Urine : 300 cc/ hari/24jam
Fases
: 100 cc +
: 400 cc
-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam 24 jam
Balance cairan :
Input – output-IWL : 1775 cc – 400 cc  39,37
:+1335,63 cc
4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
 Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah / berjalan √
Ambulasi / ROM √
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00
kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien
mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua
kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang
normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa
merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan
ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan
pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat,
dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien
berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien
tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
10. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam
keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan
 baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri
dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi
bersama atau hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya
sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik,
rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut
merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan
tidak ada udema palpebra.
d. Hidung
 Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas
bawah, capillary refil 4 detik.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter Nilai normal
HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL
UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH
CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH
K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL
NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL
Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL
URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH
 IV. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DO : Pola nafas tidak Depresi pusat
 klien tampak bernafas mengunakan efektif pernafasan
 Terpasang nasal kanul 3L/mnt
 Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
DS :
 Klien mengatakan nafas terasa sesak.
 klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
 klien mengatakan batuk tetapi tidak ada
dahak
DS : Kelebihan Mekanisme
 Klien mengatakan BB terakhir adalah volume cairan pengaturan melemah
63 kg
DO :
 Ke dua kaki terlihat edema
 BAK kurang lebih 300 cc
 Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
 Balance cairan +1335,63 cc
DS : Gangguan pefusi penurunan suplai
 Klien mengatakan lemes jaringan renal oksigen di ginjal
DO :
 Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
 Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
 Urea 197 mg/dl
 Creatinin 8,46 mg/dl
 Kedua kaki edema
DO : Intoleransi Kelemahan
menyeluruh
 klien hanya tiduran aktivitas
 klien tampak terbaring lemah
 Terpasang nasal kanul 3L/mnt
 konjungtiva anemis
 aktivitas dibantu keluarga
 Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
DS:
 klien mengatakan mengatakan
badannya lemas.
 klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
 V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan
oksigen
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/ DX. NOC NIC
TANG KEPERAWATAN
GAL
1 Sabtu, Pola Nafas tidak Setelah dilakukan  Posisikan pasien
23 efektif berhubungan tindakan keperawatan untuk memaksimalkan
maret dengan depresi pusat selama 3x24 jam ventilasi
2013 pernafasan pasien menunjukkan  Pasang mayo bila
keefektifan pola nafas, perlu
dibuktikan dengan  Lakukan fisioterapi
kriteria hasil: dada jika perlu
Mendemonstrasikan  Keluarkan sekret
batuk efektif dan suara dengan batuk atau
nafas yang bersih, suction
tidak ada sianosis dan
 Auskultasi suara
dyspneu (mampu
nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum,
suara tambahan
mampu bernafas dg
 Berikan
mudah, tidakada
bronkodilator
pursed lips)
 Berikan pelembab
Menunjukkan jalan
udara Kassa basah
nafas yang paten
 (klien tidak merasa NaCl Lembab
tercekik, irama nafas,  Atur intake untuk
frekuensi pernafasan cairan
dalam rentang normal, mengoptimalkan
tidak ada suara nafas keseimbangan.
abnormal)  Monitor respirasi dan
Tanda Tanda vital status O2
dalam rentang normal Bersihkan mulut,
(tekanan darah, nadi, hidung dan secret
pernafasan) trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
 Ajarkan bagaimana
batuk efektif
 Monitor pola nafas

2 Sabtu Kelebihan Volume Setelah dilakukan  Pertahankan catatan

23
Cairan berhubungan tindakan keperawatan intake dan output
maret
2013 dengan Mekanisme selama …. Kelebihan yang akurat
pengaturan melema volume cairan teratasi Pasang urin kateter
h dengan kriteria: jika diperlukan
 Terbebas dari edema,  Monitor hasil lab
efusi, anaskara yang sesuai dengan
 Bunyi nafas bersih, retensi cairan (BUN ,
tidak ada Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu urin )
 Terbebas dari distensi  Monitor vital sign
vena jugularis,  Monitor indikasi
 Memelihara tekanan retensi / kelebihan
vena sentral, tekanan cairan (cracles, CVP ,
kapiler paru, output edema, distensi vena
jantung dan vital sign leher, asites)
DBN  Kaji lokasi dan luas
 Terbebas dari edema
kelelahan, kecemasan
 Monitor masukan
atau bingung
makanan / cairan
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik
sesuai interuksi
 Kolaborasi pemberian
obat
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan
gejala dari odema
Perfusi jaringan Setelah dilakukan  Observasi status
renal tidak efektif asuhan selama 3x24 hidrasi (kelembaban
berhubungan jam ketidakefektifan membran mukosa, TD
dengan gangguan perfusi jaringan renal ortostatik, dan
transport O2 teratasi dengan keadekuatan dinding
kriteria hasil: nadi)
 Tekanan systole dan  Monitor HMT, Ureum,
diastole dalam batas albumin, total protein,
normal serum osmolalitas dan
 Tidak ada gangguan urin
mental, orientasi  Observasi tanda-tanda
kognitif dan kekuatan cairan berlebih/
otot retensi (CVP
 Na, K, Cl, Ca, Mg, menigkat, oedem,
BUN, Creat dan distensi vena leher
Biknat dalam batas dan asites)
normal  Pertahankan intake dan
 Tidak ada distensi vena output secara akurat
leher  Monitor TTV
 Tidak ada bunyi paru Pasien Hemodialisis:
tambahan  Observasi terhadap
 Intake output seimbang dehidrasi, kram otot
 Tidak ada oedem dan aktivitas kejang
perifer dan asites  Observasi reaksi
 Tdak ada rasa haus tranfusi
yang abnormal  Monitor TD
 Membran mukosa  Monitor BUN, Creat,
lembab HMT dan elektrolit
 Hematokrit dbn  Timbang BB sebelum
 Warna dan bau urin dan sesudah prosedur
dalam batas normal.
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
 Kaji temperatur, TD,
 denyut perifer, RR
dan BB
 Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya
respiratory distress
 Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
 Monitor tanda-tanda
infeksi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan  Observasi adanya
Berhubungan tindakan keperawatan pembatasan klien
dengan
selama 3x24 jam dalam melakukan
ketidakseimbangan
antara suplai dari pasien bertoleransi aktivitas
kebutuhan oksigen
terhadap aktivitas  Kaji adanya faktor
dengan Kriteria Hasil yang menyebabkan
: kelelahan
 Berpartisipasi dalam  Monitor nutrisi dan
aktivitas fisik tanpa sumber energi yang
disertai peningkatan adekuat
tekanan darah, nadi  Monitor pasien akan
dan RR adanya kelelahan fisik
 Mampu melakukan dan emosi secara
aktivitas sehari hari berlebihan
(ADLs) secara  Monitor respon
mandiri kardivaskuler terhada
 Keseimbangan p aktivitas (takikardi,
aktivitas dan istirahat disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
 perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
  Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

VII. IMPLEMENTASI
NO DX. TANGGAL J IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWA A
TAN M
1 Kelebihan 27 maret  Mempertahankan S:
Volume 2013 cintake dan output  Klien mengataka
Cairan yang akurat n BB terakhir
berhubungan  Input : 1775cc adalah 63 kg
dengan  Output : 400cc O:
mekanisme  Memonitor vital sign Kedua kaki
pengaturan m dan keadaan umum terlihat edema
elemah  Kesadarannya  BAK kurang
compos mentis, GCS lebih 300 cc
14. Klien merasakan  Capillary raffyl
badannya lemes kurang lebih 4
 TD pre HD : 159/ detik
83mmHg  Balance cairan
 TD post HD: +1335,63 cc
150/79mmHg A:
 RR: 26x/menit  Masalah teratasi
 HR: 78x/menit sebagian
 S:36°C P:
 BB pre HD : 63 kg  Lanjutkan
 Memonitor indikasi intervensi
retensi / kelebihan
cairan yang ditandai
dengan adanya edema
pada ekstremitas
 Mengkaji lokasi dan
luas edema
 Monitor masukan
makanan / cairan
 Makan+minum :1500
cc
 Air metabolisme : 275
cc (5cc/kg
bb/hari)
 Memonitor berat
badan : BB pre HD :
 63 kg
 Memberikan posisi
kaki agak tinggi
Pola Nafas 23 maret  Memposisikan pasien S:
tidak efektif 2013  Klien mengatakan
untuk memaksimalkan
berhubungan ventilasi yaitu posisi lemes
dengan semifowler dan O :
depresi pusat memberikan O² 3 lpm Kesadarannya
pernafasan  Auskultasi suara compos mentis,
nafas, catat adanya GCS 14.
suara tambahan Klien
 Mengatur intake merasakan badan
cairan nya lemes
mengoptimalkan TD pre HD : 159/
keseimbangan. 83mmHg
 Makan+minum :1500 TD post HD:
cc 150/79mmHg

 Air metabolisme : 275 RR: 26x/menit

cc (5cc/kg bb/hari) HR:
78x/menit
S:36°C
 Urea 197 mg/dl
 Creatinin 8,46
mg/dl
 Kedua kaki
edema
A
 Masalah teratasi
sebagian
P
  Lanjutkan
intervensi
Perfusi 23 maret  Memonitor HMT, S:
jaringan renal 2013 Ureum, albumin, total klien mengatakan
tidak efektif protein, serum mengatakan
berhubungan osmolalitas dan urin. badannya lemas.
dengan gang Hasil laboraturium  klien mengatakan
guan transport tanggal 22 maret 2013 sesak nafas jika
O2 : O2 dilepas.
 Urea 197 mg/dl O:
 Creatinin 8,46 mg/dl klien hanya
 Pertahankan intake dan tiduran
output secara akurat  klien tampak
 Intake = 1775 cc terbaring lemah
 Output= 400 cc  Terpasang nasal
 Memonitor TTV kanul 3L/mnt
 TD pre HD : 159/  konjungtiva
83mmHg anemis
TD post HD:  aktivitas dibantu
150/79mmHg keluarga
 RR: 26x/menit  Kesadarannya
 HR: 78x/menit compos mentis,
 S:36°C GCS 14.
Pasien Hemodialisis: Klien
 Mengobservasi merasakan badan
terhadap dehidrasi, nya lemes
kram otot dan TD pre HD : 159/
aktivitas kejang 83mmHg
 Memonitor TD TD post HD:
 TD pre HD : 159/ 150/79mmHg
 83mmHg RR: 26x/menit
TD post HD: HR:
150/79mmHg 78x/menit
 Timbang BB sebelum S:36°C
dan sesudah prosedur A:
 BB pre HD : 63 kg  Masalah teratasi
Pasien Peritoneal sebagian
Dialisis: P:
 Mengkaji temperatur,  Lanjutkan
TD, denyut perifer, intervensi
RR dan BB
 TD pre HD : 159/
83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
 RR: 26x/menit
 HR: 78x/menit
 S:36°C
Intoleransi 23 maret  Mengobservasi adanya DS :
aktivitas 2013 pembatasan klien  Klien mengatakan
Berhubungan dalam melakukan lemes
dengan aktivitas DO :
ketidakseimba  Klien mengatakan  Kesadarannya
ngan antara klien merasa sesak compos mentis,
suplai dari pada saat beristirahat GCS 14.
kebutuhan  Memantau respon Klien
oksigen oksigen pasien merasakan badan
terhadap aktifitas dan nya lemes
perawatan diri TD pre HD : 159/
 Pada saat berbaring 83mmHg
 RR: 26x/menit TD post HD:
HR: 78x/menit 150/79mmHg
 Membantu klien untuk RR: 26x/menit
mengidentifikasi HR:
aktivitas yang mampu 78x/menit
dilakukan S:36°C
 Klien mengatakan  Urea 197 mg/dl
klien tidak mampu  Creatinin 8,46
beraktifitas klien mg/dl
mengatakan jika  Kedua kaki
beraktivitas nafas edema
klien terasa sesak

Diposkan oleh satria dwi priangga di 06.10

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

5 komentar:

1.

Reza Ahmad Firdaus8 Mei 2016 20.53

thank for share

Obat Hernia

Balas

2.

Darma Wati17 Agustus 2016 19.45

Keren kak, trimh ksih

Balas
3.

Sell Tiket23 Agustus 2016 08.01

Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??

http://selltiket.com
Booking di SELLTIKET.COM aja!!!
CEPAT,….TEPAT,….DAN HARGA TERJANGKAU!!!

Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??