Kenario 3

Nyeri Perut Kanan

Seorang wanita, usia 30 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Umum dengan keluhan nyeri di perut
kanan bawah. Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan mulai dari ulu hati
kemudian berpindah dan menetap di daerah perut kanan bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul,
kadang disertai diare tanpa darah. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
demam dan nyeri di perut semakin bertambah, disertai mual dan muntah. Riwayat BAB dan
BAK sebelumnya dalam batas normal, riwayat menstruasi baik. Pasien tidak ada riwayat
penurunan berat badan. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 38,8 C, nadi 104x/menit,
respirasi 22x/menit. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tidak tampak adanya massa, bising
usus normal, nyeri tekan di perut kanan bawah, teraba massa ukuran 3 x 4 x 5 cm, permukaan
rata, konsistensi padat, terfiksir, dan nyeri tekan (+), perkusi redup (+) diatas massa. Tidak
ditemukan adanya defans muscular. Colok dubur teraba massa (+), nyeri (+) diarah jam 9-11,
feces (+), darah (-).

Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga, menyarankan pasien untuk rawat
inap serta pemeriksaan agar mencegah komplikasi lebih lanjut.

Jump 1 – Klarifikasi istilah dan konsep

1. Defans muscular: Mekanisme pertahanan dan melokalisir nyeri pada dinding abdomen,
gambaran yang ditimbulkan antara lain; Perut mengeras, tkenaan menuju diafragma.

Jump 2 – Menetapkan/mendefinisikan masalah

1. Bagaimanakah mekanisme nyeri yang berpindah dari ulu hati ke bagian perut kanan
bawah?
2. Mengapa nyeri yang dirasakan hilang timbul?
3. Apakah terdapat hubungan diare dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien?
4. Mengapa dokter menanyakan riwayat menstruasi? Apakah berhubungan dengan keluhan
pasien?
5. Dari riwayat diet pasien, mungkinkah ada hubungannya dengan keluhan yang dirasakan?
6. Apa sajakah interpretasi hasil pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan fisik yang
didapatkan?
7. Untuk apa sang dokter menanyakan riwayat BAK dan BAB?
8. Komplikasi-komplikasi apa sajakah yang mungkin timbul keberlanjutan keluhan diatas?
9. Faktor resiko apa sajakah yang meningkatkan terjadinya keluhan yang dirasakan?
10. Apakah ada keterkaitan demam dengan keluhan pasien?
 11. Apakah ada keterkaitan mual muntah dengan keluhan pasien?
12. Apa sajakah diagnosis banding yang mungkin bila seseorang menunjukan gejala dan
keluhan seperti kasus di atas?
13. Apakah diagnosis yang tepat untuk kasus di atas?
14. Bagaimanakah tatalaksana yang harus dilakukan untuk menangani kasus di atas?
15. Mengapa dokter menganjurkan untuk rawat inap? Apakah tujuannya?
16. Bila ada, pemeriksaan lanjutan apakah yang diperlukan untuk memperkuat penegakan
diagnosis?
17. Mengapa perlu ditanyakan riwayat penurunan berat badan?

Jump 3 – Analisis masalah

1. Persarafan parasimpatis pada apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti
arteri mesentrika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula disekitar
umbilikus.
4. Tujuan dokter menanyakan riwayat mesntruasi adalah untuk mengeliminasi gangguan
gynecologist seperti KET, tumor ovarium, endometriosis, fibroid, pelvic inflammatory
disease, kista ovarium, keguguran, dsb. Dari kasus di atas, pasien memiliki riwayat
menstruasi yang baik, hal ini mengindikasikan tidak adanya gangguan gynecologist,
sehingga setelah mengerucutkan gejala-gejala dan hasil anamnesis dari pasien sang
dokter dapat berkonsentrasi untuk menentukan diagnosis.
5. Makanan rendah serat tinggi gula dan tinggi lemak  defekasi tidak banyak  waktu
transit makanan di usus lebih lama yang menyebabkan peningkatan tekanan lumen usus
yang menimbulkan sumbatan fungsional apendiks dan pertumbuhan kuman flora colon
meningkat.
10. Demam terjadi akibat adanya rangsangan terhadap metabolisme asam arachidonat, yang
berakibat peningkatan PGE2 sehingga bekerja di hipotalamus. Rangsangan terhadap
metabolisme asam arachidonat ini dilakukan oleh pirogen endogen (IL-1) sebagai akibat
rangsangan oleh pirogen eksogen yang ada pada agen infeksius. Selanjutnya, set point
suhu pada hipotalamus menjadi kacau, sehingga tubuh berusaha untuk mencapai set point
“palsu” tersebut dengan mekanisme demam sebagai salah satu usaha termogenesis.
Dengan eksistensi demam pada kasus di atas, mengindikasikan kemungkinan terjadinya
 proses infeksi, atau sekedar reaksi inflamasi. Demam pada nyeri abdomen dapat
mengarahkan kepada berbagai diagnosis:
a) Appendicitis akut: Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5o C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.
b) Typhus: disertai dengan demam atau badan panas selama beberapa hari. Suhu tubuh
bisa menjadi sangat tinggi hingga 40 derajat celsius, disertai dengan sakit kepala,
lemas dan lemah.
c) Crohn’s disease, colitis, diverticulosis: Nyeri mendadak dan nyeri di perut bagian
bawah kiri dapat disertai dengan demam, mual atau muntah

Jump 4 – Meninventarisasi secara sistematis berbagai penjelasan yang didapatkan pada langkah
3

Jump 5 – Merumuskan sasaran pembelajaran

2. Mengapa nyeri yang dirasakan hilang timbul?

3. Apakah terdapat hubungan diare dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien?
6. Apa sajakah interpretasi hasil pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan fisik yang
didapatkan?
7. Untuk apa sang dokter menanyakan riwayat BAK dan BAB?
8. Komplikasi-komplikasi apa sajakah yang mungkin timbul keberlanjutan keluhan diatas?
9. Faktor resiko apa sajakah yang meningkatkan terjadinya keluhan yang dirasakan?
11. Apakah ada keterkaitan mual muntah dengan keluhan pasien?
12. Apa sajakah diagnosis banding yang mungkin bila seseorang menunjukan gejala dan
keluhan seperti kasus di atas?
13. Apakah diagnosis yang tepat untuk kasus di atas?
14. Bagaimanakah tatalaksana yang harus dilakukan untuk menangani kasus di atas?
15. Mengapa dokter menganjurkan untuk rawat inap? Apakah tujuannya?
16. Bila ada, pemeriksaan lanjutan apakah yang diperlukan untuk memperkuat penegakan
diagnosis?
17. Mengapa perlu ditanyakan riwayat penurunan berat badan?

Jump 6 – Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi kelompok