BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN EMFISEMA

Di sebuah Rumah Sakit di Surabaya

Tanggal Pengkajian : 12 Novenber 2010 Jam 11.30 WIB

Identitas Klien

Nama : Tuan A
TTL : 17/11/1970

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 40 tahun, 5 hari

Pekerjaan : Buruh bangunan

Nama Ayah/ Ibu : Tn. M (Alm) / Ny.M
Pekerjaan Istri : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kedinding 78, Surabaya
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Pendidikan terakhir Istri : SD

Diagnosa : Emfisema

3.1. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. 1. Keluhan Utama : sesak napas.

2. 2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tuan A tinggal bersama istri dan dua anaknya. Tuan A mengeluh sesak napas,
batuk, dan nyeri di daerah dada sebelah kanan pada saat bernafas. Banyak sekret
keluar ketika batuk, berwarna kuning kental. Tuan A tampak kebiruan pada
daerah bibir dan dasar kuku. Tuan A merasakan sedikit nyeri pada dada. Tuan A
cepat merasa lelah saat melakukan aktivitas.
3. Riwayat Penyakit dahulu :

Tuan A selama 3 tahun terakhir mengalami batuk produktif dan pernah

menderita pneumonia

4. Riwayat Keluarga :

Tidak Ada

3.2. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran Kompos Mentis

2. Tanda-Tanda Vital :

S : 37,40C

N :102 x/mnt

TD :130/80 mmHg

RR : 30 x/mnt

3.3. Review of System

1. Pernafasan B1 (breath)

Bentuk dada : barrel chest

Pola nafas : tidak teratur

Suara napas : mengi

Batuk : ya, ada sekret

Retraksi otot bantu napas : ada

Alat bantu pernapasan : O2 masker 6 lpm

2. Kardiovaskular B2 (blood)
Irama jantung : regular; S1,S2 tunggal.

Nyeri dada : ada, skala 6

Akral : lembab

Tekanan darah: 130/80 mmHg (hipertensi)

Saturasi Hb O2 : hipoksia

3. Persyarafan B3 (brain)

Keluhan pusing (-)

Gangguan tidur (-)

4. Perkemihan B4 (bladder)

Kebersihan : normal

Bentuk alat kelamin : normal

Uretra : normal

5. Pencernaan B5 (bowel)

Nafsu makan : anoreksi disertai mual

BB : menurun

Porsi makan : tidak habis, 3 kali sehari

Mulut : bersih

Mukosa : lembab

6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

Turgor kulit : Berkeringat

Massa otot : menurun

3.4 Pengkajian Psikologi dan Spiritual

Klien kooperatif, tetap rajin beribadah dan memohon agar penyakitnya bisa
disembuhkan.

3.5 Pemeriksaan Penunjang

a) Sinar x dada: Xray tanggal 12 November dengan hiperinflasi paru-paru;

mendatarnya diafragma; peningkatan area udara retrosternal; penurunan tanda
vaskularisasi/bula (emfisema); peningkatan tanda bronkovaskuler (bronkitis),
hasil normal selama periode remisi (asma).

Kesimpulan : emfisema paru.

b) pO2 : 75 mmHg (↓)

c) pCO2 : 50 mmHg (↑)

d) SO3 : 100%

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: - Infeksi / pneumonia Gangguan
pertukaran gas
Klien mengeluh sesak napas - Polusi

DO: - Usia

a) pO2 : 75 mmHg (↓) - Ekonomi rendah

b) pCO2 : 50 mmHg (↑) - Merokok

c) SO3 : 100%

Defisiensi enzim alfa-1-

 antitripsin, enzim protease

Inflamasi

- Elastisitas paru menurun

- Destruksi jaringan paru

Pelebaran ruang
udara di dalam paru (bronkus
terminal menggembung)

CO2 meningkat
/ udara terperangkap dalam
paru

- Sesak

- RR > 20 x/menit

- CO2 à hiperkapnia

- O2 à hipoksia

Gangguan pertukaran gas

Pola napas
tidak efektif
2. DS : Destruktif kapiler paru

Klien mengeluh berat saat

bernapas
 DO : - Penurunan perfusi O2

- Retraksi otot bantu -Sianosis

napas

- RR : 30 x/menit
Penurunan
perfusi jaringan perifer

Penurunan ventilasi

Peningkatan upaya menangkap

3. O2

Peningkatan RR

Retraksi otot bantu napas

4.

Pola napas tidak efektif Bersihan jalan

DS : napas tidak
efektif
Klien mengeluh adanya rasa
penuh di tenggorokan

DO : Sesak (dyspnea)

- Produksi sekret
meningkat karena klien tidak
bisa batuk efektif. Nyeri dyspnea

- Ditemukan suara napas

ronchi
 Reflek batuk menurun

DS :
Sekret tertahan
Klien selalu mengeluh Intoleransi
kelelahan dan lemas aktivitas

DO ;

- RR meningkat setelah Ronchi

melakukan aktivitas

- Cepat lelah saat

beraktivitas

Perfusi jaringan perifer

menurun

Ventilasi menurun

Upaya menangkap O2
meningkat

RR meningkat

Retraksi otot bantu napas

Kelelahan
 Intoleransi aktivitas

3.6 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveoli yang

reversible.

2. Pola pernapasan berhubungan dengan ventilasi alveoli.

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan

dan suplai oksigen.

3.7 INTERVENSI

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Ra

1. Gangguan pertukaran 1. Pertukaran gas pasien
gas berhubungan kembali normal
dengan kerusakan 2. Tidak terjadi perubahan
alveoli yang reversible fungsi pernapasan.
3. Pasien bisa bernapas 1. Ajar
normal tanpa i
menggunakan otot pasi
tambahan pernapasan. en
4. Pasien tidak mengatakan tent
nyeri saat bernapas. ang
5. PCO2 , PO2, dan SO2 tekn
normal ik
6. Lakukan latihan pen
pernapasan dalam dan ghe
tahan sebentar untuk mat
membiarkan diafragma an
mengembangkan secara ener
optimal. gi.
7. Posisikan pasien dengan 2. Ban
posisi semi fowler agar tu
pasien bisa melakukan pasi
respirasi dengan en
sempurna. untu
8. Kaji adanya nyeri dan k
tanda vital berhubungan men
dengan latihan yang gide
diberikan. ntifi
kasi
tuga
s-
tuga
s
yan
g
bisa
dise
lesai
kan.

1. Kol
abor
asi :
•
Beri
kan
oksi
gen
sesu
ai
indi
kasi
•
Beri
kan
pen
eka
n
SSP
(anti
ansi
etas
seda
tif
atau
nark
otik
)
den
 gan
hati-
hati
sesu
ai
indi
kasi

2. Pola pernapasan tidak 1. Tidak terjadi perubahan

efektif berhubungan dalam frekuensi pola
dengan ventilasi alveoli pernapasan. 1. Lati
2. Tekanan nadi (frekuensi, h
irama, kwalitas) normal. pasi
3. Pasien memperlihatkan en
frekuensi pernapasan nap
yang efektif dan as
mengalami perbaikan perl
pertukaran gas pada aha
paru. n-
4. Pasien menyatakan laha
faktor penyebab, jika n,
mengetahui. bern
apas
5. Pastikan pasien bahwa lebi
tindakan tersebut h
dilakukan untuk efek
menjamin keamanan. tif.
6. Alihkan perhatian pasien
dari pemikiran tentang
keadaan ansietas (cemas)
dengan meminta pasien 1. Jela
mempertahankan kontak skan
mata dengan perawat. pad
a
pasi
en
bah
wa
dia
dap
at
men
gata
si
hipe
 rven
tilas
i
mel
alui
kont
rol
pern
apas
an
seca
ra
sada
r.
2. Kol
abor
asi:

Pemberian
obat-obatan
sesuai
indikasi
dokter (ex.
bronkodilat
or)
3. Bersihan jalan nafas Mengatasi masalah Sekret encer dan 1. Beri
tidak efektif ketidakefektifan jalan napas jalan napas bersih kan
berhubungan dengan posi
meningkatnya sekret si
atau produksi mukus. yan
g
nya
man
(fo
wler
/
sem
i
fowl
er)

1. Anj
urka
n
 untu
k
min
um
air
han
gat
2. Ban
tu
klie
n
untu
k
mel
aku
kan
latih
an
batu
k
efek
tif
bila
me
mun
gkin
kan
3. Lak
uka
n
suct
ion
bila
dipe
rluk
an,
bata
si
lam
any
a
suct
ion
kura
ng
dari
 15
deti
k
dan
laku
kan
pem
beri
an
oksi
gen
100
%
sebe
lum
mel
aku
kan
suct
ion
4. Pasi
en
lebi
h
nya
man
,
kare
na
dap
at
me
mba
ntu
kela
ncar
an
pola
nafa
snya
5. Air
han
gat
dap
at
men
 gen
cerk
an
sekr
et
6. Bat
uk
efek
tif
aka
n
me
mba
ntu
men
gelu
arka
n
sekr
et.
7. Jala
n
nafa
s
bers
ih.

4. Intoleransi aktivitas 1. Pasien bernafas dengan 1. Uku

berhubungan dengan efektif. r
ketidakseimbangan 2. Mengatasi masalah tand
antara kebutuhan dan intoleransi aktivitas pada a
suplai oksigen. pasien vital
1. Pasien bisa saat
mengidentifikasi istir
kan faktor-faktor ahat
yang dan
Menurunkan sege
toleransi ra
aktivitas. setel
2. Pasien ah
memperlihatkan akti
kemajuan, vita
khususnya dalam s
hal mobilitas. sert
a
frek
 uens
i,
iram
a
dan
kual
itas.
2. Hen
tika
n
aktif
itas
bila
resp
on
klie
n:
nyer
i
dad
a,
dys
pne
a,
verti
go/k
onv
usi,
frek
uens
i
nadi
,
pern
apas
an,
teka
nan
dara
h
sisto
lik
men
urun
.
3. Men
 ingk
atka
n
aktif
itas
seca
ra
bert
aha
p.

1. Ajar
kan
klie
n
met
ode
pen
ghe
mat
an
ener
gi
untu
k
aktif
itas.
uba
h
posi
si
setia
p2
sam
pai
4
jam
2. Men
gak
aji
peri
ode
istir
ahat
3. Men
dap
atka
n
tand
a
vital
pasi
en
nor
mal,
baik
saat
istir
ahat
atau
pun
setel
ah
bera
ktifi
tas.
4. Mas
alah
intol
eran
si
akti
vita
s
pad
a
pasi
en
dap
at
terat
asi
untu
k
men
guk
ur
ting
kat/
kual
 itas
nyer
i
gun
a
inter
vens
i
sela
njut
nya

3.8 Implementasi

Lakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang akan diberikan.

3.9 Evaluasi

1. Diagnosa 1 : a. Pasien bisa bernapas normal tanpa menggunakan otot tambahan

pernapasan

b. Pasien tidak mengatakan nyeri saat bernapas.

2. Diagnosa 2: a. Pasien memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif dan

mengalami

perbaikan pertukaran gas pada paru.

b. Pasien menyatakan faktor penyebab, jika mengetahui.

3. Diagnosa 3: Sekret encer dan jalan napas bersih

4. Diagnosa 4: a. Pasien bisa mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan

toleran

aktivitas.

b. Pasien memperlihatkan kemajuan khususnya dalam hal mobilitas.

c. Pasien memperlihatkan turunnya tanda-tanda