BAB I

PENDDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan karena masuknya bibit
penyakit kedalam tubuh seseorang. Penyakit infeksi masih menempati urutan
teratas penyebab kesakitan dan kematian di negara berkembang, termasuk
Indonesia. Bagi penderita, selain menyebabkan penderitaan fisik, infeksi juga
menyebabkan penurunan kinerja dan produktifitas, yang pada gilirannya akan
mengakibatkan kerugian materil yang berlipat-lipat. Bagi Negara, tingginya
kejadian infeksi di masyarakat akan menyebabkan penurunan produktifitas
nasional secara umum, sedangkan dilain pihak juga menyebabkan peningkatan
pengeluaran yang berhubungan dengan upaya pengobatannya.
Sebagaimana diketahui, infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus, maupun
jamur, dan dapat terjadi di masyarakat (community acquired) maupun di rumah
sakit (hospital acquired). Pasien yang sedang dalam perawatan di rumah sakit
memiliki resiko tertular infeksi lebih besar dari pada di luar rumah sakit.
Lingkaran infeksi dapat terjadi antara pasien, lingkungan/vektor, dan mikroba.
Sebagaimana uraian diatas, maka dalam makalah ini kami akan membahas
mengenai salah satu masalah yang diakibatkan oleh terjadinya inveksi terhadap
jaringan otak oleh virus, bakteri, cacing, protozoa, jamur, atau ricketsia, yang
biasa disebut dengan ensefalitis.
Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri,
cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur : 2000). Ada banyak
tipe-tipe dari ensefalitis, kebanyakan darinya disebabkan oleh infeksi-infeksi yang
disebabkan oleh virus-virus. Ensefalitis dapat juga disebabkan oleh penyakit-
penyakit yang menyebabkan peradangan dari otak.
Dengan gejala-gejala seperti panas badan meningkat, sakit kepala, muntah-
muntah lethargi, kaku kuduk, gelisah, serta gangguan pada
penglihatan, pendengaran, bicara dan kejang. Virus atau bakteri memasuki tubuh
melalui kulit, saluran nafas dan saluran cerna, setelah masuk ke dalam
tubuh, virus dan bakteri akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara.
Salah satunya adalah pada jaringan otak yang nantinya akan menyebabkan
ensefalitis.
 Berdasarkan faktor penyebab yang sering terjadi maka ensefalitis
diklasifikasikan menjadi enam tipe, yaitu : ensefalitis supurativa, ensefalitis
siphylis, ensefalitis virus, ensefalitis karena fungus, ensefalitis karena parasit, dan
riketsiosa serebri. Adapun pelaksanaan yang bisa dilakukan untuk menangani
masalah ensefalitis adalah dengan pemberian antibiotik, isolasi untuk mengurangi
stimuli dari luar, terapi anti mikroba, mengontrol terjadinya kejang dan lain-lain.
Encephalitis Herpes Simplek merupakan komplikasi dari infeksi HSV (
Herpes Simplek Virus ) yang mempunyai mortalitas dan morbiditas yang tinggi
terutama pada neonates. EHS (Encephalitis Herpes Simplek ) yang tidak diobati
sangat buruk dengan kematian 70-80% setelah 30 hari dan meningkat menjadi
90% dalam 6 bulan. Pengobatan dini dengan asiklovir akan menurunkan
mortalitas menjadi 28%. Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada
kasus yang tidak diobati. Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari
memberikan prognosis buruk, demikian juga koma, pasien yang mengalami koma
seringkali meninggal atau sembuh sengan gejala sisa yang berat
.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah yang kami angkatadalah :

1. Pengertian Ensefalitis ?
2. Klasifikasi Ensefalitis?
3. Penyebab terjadinya Ensefalitis?
4. Patofisiologi terjadinya Ensefalitis?
5. Manifestasi klinis Ensefalitis?
6. Pemeriksaan penunjang Ensefalitis ?
7. Komplikasi Ensefalitis?
8. Penatalaksanaan medis Ensefalitis?
9. Teori asuahan keperawatan Ensefalitis?

1.3 Tujuan Penelitian

2. Untuk mengetahui pengertian Ensefalitis?
3. Untuk mengetahui Klasifikasi Ensefalitis?
4. Untuk mengetahui Penyebab terjadinya Ensefalitis?
 5. Untuk mengetahui morfologi dan fungsi normal sel darah putih ?
6. Untuk mengetahui Patofisiologi terjadinya Ensefalitis?
7. Untuk mengetahui Manifestasi klinis Ensefalitis?
8. Untuk mengetahui Pemeriksaan penunjang Ensefalitis ?
9. Untuk mengetahui komplikasiEnsefalitis?
10. Untuk mengetahui Penatalaksanaan medis Ensefalitis?
11. Untuk mengetahui Teori asuahan keperawatan Ensefalitis?

1.4 Metode Penulisan

Metode yang digunakan penulis dalam mencari atau mengumpulkan data ini
menggunakan metode kepustakaan menelaah suatu kasus. Dimana metode ini
pengumpulan data dengan cara mengkaji dan menelaah data dari buku,internet dan
sumber yang dapat dipertanggung jawabkan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 PENGERTIAN
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro
organisme lain yang non purulent. (Rahman M, 1998).
Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme.
(Purnawan junadi, 1982).
Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme. Pada
ensefalitis terjadi peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak
dan medula spinalis.(hasan, 1997).
Encephalitis adalah infeksi jaringan atas oleh berbagai macam mikroorganisme
(Ilmu Kesehatan Anak, 1985).
Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus
atau mikroorganisme lain yang non-purulen (+) (Pedoman diagnosis dan terapi, 1994).
Encephalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri
cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Kapita selekta kedokteran jilid 2, 2000).

2.2 KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut Soedarmo dkk, (2008) adalah:
1) Ensefalitis fatal yang biasanya didahului oleh viremia dan perkembang
biakan virus ekstraneural yang hebat
2) Ensefalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan, infeksi otak
lambat dan kerusakan otak ringan
3) Infeksi asimptomatik yang ditandai oleh hampir tidak adanya viremia, sangat
terbatasnya replikasi ekstraneural
4) Infeksi persisten. Meskipun Indonesia secara klinis dikenal banyak kasus
encephalitis tetapi baru Japanese B encepalitis yang ditemukan (Soedarmo
dkk,2008).

2.3 ETIOLOGI

Berbagai macam mikroorganisme dapat menyebabkan ensefalitis, misalnya

bakteri protozoa, cacing, jamur, spiroxhaeta dan virus. Penyebab terpenting dan
 paling sering adalah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung ke otak atau
reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.
Macam-macam ensefalitis virus menurut Robin :
· Infeksi virus yang bersifat epidemik

· Infeksi virus yang bersifat sporadik

· Ensefalitis pasca infeksio, pasca morbili, dan pasca varisela.

2.4 PATOFISIOLOGI

Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran napas dan saluran cerna. Setelah
masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

1. Lokal: virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ

tertentu.
2. Penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah, kemudian menyebar ke

organ dan berkembang biak di organ tersebut.

3. Penyebaran melalui saraf-saraf: virus berkembang biak di permukaan selaput lendir

dan menyebar melalui sistem persarafan.

Setelah terjadi penyebaran ke otak terjadi manifestasi klinis ensefalitis. Masa

prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah,
nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremitas, dan pucat. Suhu badan meningkat,
fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, letargi, kadang disertai kaku kuduk apabila
infeksi mengenai meningen. Pada anak, tampak gelisah kadang disertai perubahan
tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan, pendengaran, bicara, serta kejang.
Gejala lain berupa gelisah, rewel, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia,
ataksi, dan paralisis saraf otak.
PATHWAY

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis lebih kurang sama dan
khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Secara umum,gejala berupa
trias ensepalitis yang terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun, sakit kepala,
kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen,dapat terjadi
gangguan pendengaran dan penglihatan. (Mansjoer,2000).
Adapun tanda dan gejala ensefalitis sebagai berikut :
1.Suhu yang mendadak naik,seringkali ditemukan hiperpireksia
2.Kesadaran dengan cepat menurun
3.Muntah
4.Kejang- kejang yang dapat bersifat umum, fokal atau twiching saja (kejang-kejang
 di muka)
5.Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama,
missal paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya (hassan,1997).

6. Sakit kepala dan biasanya pada bayi disertai jeritan.

7. Pusing.
8. Nyeri tenggorokan.
9. Malaise.
10. Nyeri ekstrimitas.
11. Pucat.
12. Halusinasi.
13. Kaku kuduk.
14. Gelisah.
15. Iritable.

Inti dari sindrom ensefalitis adalah adanya demam akut, demam kombinasi tanda dan
gejala : kejang, delirium, bingung, stupor atau koma, aphasia hemiparesis dengan
asimetri refleks tendon dan tanda babinski, gerakan infolunter, ataxia, nystagmus,
kelemahan otototot wajah.

2.6 PEMERIKSAN PENUNJANG

Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang :
Secara klinik dapat di diagnosis dengan menemukan gejala klinik tersebut diatas:
1. Biakan : dari darah : viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar
untuk mendapatkan hasil yang positif. Dari likuor atau jaringan otak. Akan dapat
gambaran jenis kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika.
2.Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi henaglutinasi dan uji
teutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibodi tubuh, IgM dapat
dijumpai pada awal gejala penyakit timbul.
3.Pemeriksaan darah : terjadi peningkatan leukosit.
4.Fungsi lumbal likuor serebospinalis sering dalam batas normal. Kadang- kadang
ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa.
5. EEG / Electroencephalography EEG sering menunjukan aktivitas listrik yang
merendah sesuai dengan kesadaran yang menurun, adanya kejang,koma,tumor,infeksi
 sistem saraf, bekuan darah, abses, jaringan parut otak, dapat menyebabkan aktivitas
listrik berbeda dari pola normal irama dan kecepatan. (Smeltzer,2002).
6.CT Scan, pemeriksaan CT Scan otak sering kali di dapat hasil normal, tetapi bisa
juga didapat hasil edema diffuse.

2.7 KOMPLIKASI
Angka kematian untuk ensefalitis ini masih tinggi, berkisar antara 35-50 %, dari
pada penderita yangb hidup 20-40 % mempunyai komplikasi atau gejala sisa berupa
paralitis. Gangguan penglihatan atau gejala neurologik yang lain. Penderita yang
sembuh tanpa kelainan neurologik yang nyata,dalam perkembangan selanjutnya masih
mungkin menderita retardasi mental, gangguan tingkah laku dan epilepsi.

Dapat terjadi :

-Akut :
Edema otak.
SIADH.
Status konvulsi.
-Kronik :
*Cerebral palsy.
*Epilepsy.
Gangguan visus dan pendengaran

2.8 PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat-obat antikonvulsif untuk memberantas kejang segera diberikan
secara intramusuler atau intravena tergantung pada kebutuhan, misalnya luminal atau
valium. ‘’Intravenous fluid drip’’ langsung dipasang. Cairan bergantung pada anak.
a.Isolasi : isolasi bertujuan untuk mengurangi stimuli atau rangsangan dari luar dan
sebagai tindakan pencegahan.
b.Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur obat yang mungkin di anjurkan oleh dokter:
· Ampicilin :200mg/kg BB/24 Jam, dibagi 4 dosis.
· Kemicetin : 100 mg/kg bb/24 jam dibagi 4 dosis.
· Bila ensefalitis disebabkan oleh virus (HSV). Acyclovir diberikan secara
intravena dengan dosis 30 mg/kg bb per hari, dan dilanjutkan selama10-
 14 hari untuk mencegah kekambuhan.
c. Mengurangi meningkatnya tekanan intracranial.
d. Mengontrol kejang, obat anti konfulsif diberikan segera untuk memberantas
kejang.obat yang diberikan adalah valium dan atau luminal. Dan valium dapat
diberikan dengan dosis 0,3 - 0,5 mg/kg bb/ kali.

e. Mempertahankan ventilasi, berdasarkan jalan nafas, berikan O2 sesuai kebutuhan

(2-3menit).
f. Mengontrol perubahan suhu lingkungan.

2.9 Asuhan keperawatan

1. Pengkajian keperawatan
I. IDENTITAS DIRI KLEN
Nama klien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama, bangsa, bahasa,
pendidikan, pekerjaan, status pernikahan,alamat / no telp, tgl masukrmh sakit, no
register,dx medis, sumber informasi, tanggal pengkajian.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Alasan masuk : hal yang mendorong klien mencari pertolongan tenaga kesehatan
b. keluhan utama : Panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari, kejang, kesadaran
menurun, Gelisah ,muntah-muntah , sakit kepala. Dan perkembangan penyakit saat
ini dan sekarang (here and now) yang masih dirasakan harus menggambarkan kriteria
PQRST.
c. Upaya dan terapi yang telah di lakukan untuk mengatasinya :

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien sebelumnya menderita batuk, pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah
menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram tiga generasi, Identifikasi penyakit yang pernah di derita / sedang di
derita keluarga, riwayat penyakit keturunan, penyakit ensefalitis yang diderita keluarga.
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pola peran berhubungan dengan keluarga baik dan tidak ada masalah. VI.
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
A. Nutrisi & Cairan
Pemenuhan Nutrisi Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan
cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pasien dengan Ensefalitis
biasanya ditandai Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh. Postur tubuh biasanya kurus
,rambut merah karena kekurangan vitamin A, berat badan kurang dari normal.

B. Eliminasi:
Kebiasaan Defekasi sehari-hari Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien
tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi. Kebiasaan Miksi
sehari-hari Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal
frekuensi normal. Jika kebutuhan cairan terpenuhi. Jika terjadi gangguan
kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun, konsentrasi urine pekat.

C. Istirahat/Tidur
Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak
dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

D. Personal Higiene
Dapat di temukan berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan
diri dan dapat menimbulkan ketergantungan.

E. Pola Aktifitas
a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan, karena Ensefalitis dengan gizi
buruk mengalami kelemahan.
b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan
latihan positif.
c. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada gizi buruk maka dilakukan
latihan pasif sesuai ROM (range of motion)
d. Kekuatan otot berkurang karena Ensefalitis dengan gizi buruk .
e. Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena
infeksi berat,aktifitas turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum, gangguan
pertumbuhan.

F. Seksualitas
Dapat menyebabkan masalah pada klien dalam berhubungan dengan pasangannya.
Dapat terjadi perubahan pola pola seksualitas yang membutuhkan
konsultasi/konseling lebih lanjut.

G. Spiritualitas
Dapat terjadi gangguan dalam melaksanakan ibadah rutin yang biasa klien
lakukan berhubungan dengan keterbatasan gerak dan nyeri yang dapat
mempengaruhi kegiatan ibadah rutin yang biasa di lakukan klien sehari-hari.

H. Sosial
Faktor menderita ensefalitis, dapat menyebabkan kerusakan interaksi social klien
dengan keluarga atau orang lain : perubahan peran ; isolasi diri.

2 Pemeriksaan fisik
a. Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran.
b. GCS: Eye respon: … Motorik respon: … Verbal respon: …
c. Keadaan umum: Sakit
d. Kulit: Saat diraba kulit terasa agak panas
e. Ttv : Terjadi peningkatan sistol tekanan darah, penurunan nadi bradikardia,
peningkatan frekuensi pernafasan.
f. Kepala: Wajah tampak lesu, pucat, sakit kepala, varestesia, Terasa kaku pada
semua persyarafan yang terkena, kehilangan sensasi(kerusakan pada asaraf
kranial).
g. Mata: Gangguan pada penglihatan, seperti diplopia, menguji penglihatan, ukuran
pupil, reaksi terhadap sinar dan ketidaknormalan pergerakan mata.
h. Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.
i. Hidung : Adanya gangguan penciuman
j. Mulut dan gigi : Membran mukosa kering, lidah terlihat bintik putih dan Kotor.
 k. Leher : Terjadi kaku kuduk dan terasa lemas.
l. Dada : Adanya riwayat kardiopatologi seperti endokarditis, beberapa penyakit
jantung kongenital. ·
m. Abdomen : Biasanya klien mual dan muntah.
n. Genetalia, rectum dan abdomen : Tidak ada kelainan.
o. Eksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan otot dan teraba dingin.
p. BB Dan TB : Penurunan berat badan akibat penurunan nafsu
makan dan tinggi badan di kaji sesuai usia.

3. Pemeriksaan laboratorium

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak

begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi
limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih
dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat

bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG
atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada
tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
3. Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan
penurunan tingkat kesadaran
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan
kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
5. Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori,
transmisi sensori dan integrasi sensori
6. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
 RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 I Tujuan :
· Pasien kembali pada keadaan status
neurologis sebelum sakit · 2. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
Meningkatnya kesadaran pasien dan
fungsi sensoris
Kriteria hasil :
· Tanda-tanda vital dalam batas normal
· Rasa sakit kepala berkurang
· Kesadaran meningkat
· Adanya peningkatan kognitif dan
tidak ada atau hilangnya tanda-tanda
tekanan intrakranial yang meningkat.
1. Pasien bed rest total dengan posisi
tidur terlentang tanpa bantal
2. Monitor tanda-tanda status
neurologis dengan GCS.
3. Monitor tanda-tanda vital seperti
TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-
hati pada hipertensi sistolik
4. Monitor intake dan output
5. Bantu pasien untuk membatasi
muntah, batuk. Anjurkan pasien
untuk mengeluarkan napas apabila
bergerak atau berbalik di tempat
tidur.
6. Kolaborasi : Berikan cairan perinfus
dengan perhatian ketat.
7. Monitor AGD bila diperlukan
pemberian oksigen
8. Berikan terapi sesuai advis dokter
seperti: Steroid, Aminofel,
Antibiotika.
1. Perubahan pada tekanan intakranial akan
dapat meyebabkan resiko untuk erjadinya
herniasi otak
lanjt
3. Pada keadaan normal auto regulasi
mempertahankan keadaan tekanan darah
sistemik berubah secara fluktuatif.
Kegagalan autoregulasi akan
menyebabkan kerusakan vaskuler
cerebral yang dapat dimanifestasikan
dengan peningkatan sistolik dan diikuti
oleh penurunan tekanan diastolik.
Sedangkan peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan infeksi
4. Hipertermi dapat menyebabkan
peningkatan IWL dan meningkatkan
resiko dehidrasi terutama pada pasien
yang tidak sadar serta nausea yang
menurunkan intake per oral
5. Aktifitas muntah atau batuk dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan
intraabdomen. Mengeluarkan napas
sewaktu bergerak atau merubah posisi
dapat melindungi diri dari efek valsava
 6. Meminimalkan fluktuasi pada beban
vaskuler dan tekanan intrakranial,
vetriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema cerebral
7. Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel
dapat menyebabkan terjadinya iskhemik
serebral
8. Terapi yang diberikan dapat
menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri Menurunkan
metabolik sel / konsumsi dan kejang.

2 II 1. Independent Usahakan membuat 1. Menurunkan reaksi terhadap

lingkungan yang aman dan tenang rangsangan ekternal atau kesensitifan
Tujuan : terhadap cahaya dan menganjurkan
2. Monitor skala nyeri
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas pasien untuk beristirahat
rasa sakit terkontrol dalam
2. Untuk mengetahui skala nyeri dan untuk
4. Kompres hangat pada kepala
Kriteria evaluasi : merencanakan tindakan selanjutnya
5. Lakukan latihan gerak aktif atau
3. Teknik relaksasi nafas dalam
pasif sesuai kondisi dengan lembut
· Pasien dapat tidur dengan tenang memberikan suplai O2 kejaringan yang
dan hati-hati sesuai indikasi
lebih banyak sehingga vaskuterisasi
· Memverbalisasikan penurunan rasa 6. Kolaborasi : Berikan obat analgesi
lebih lancar dan nyeri berkurang .
sakit. 7. Evaluasi tindakan intervensi
4. Dapat menyebabkan vasokontriksi
pembuluh darah otak
5. Dapat membantu relaksasi otot-otot yang
tegang dan dapat menurunkan rasa sakit /

3 III Tujuan: 1. Independent :Monitor kejang pada
tangan, kaki, mulut dan otot-otot
Pasien bebas dari injuri yang
muka lainnya
disebabkan oleh kejang dan penurunan
2. Persiapkan lingkungan yang aman
kesadaran
seperti batasan ranjang, papan
pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat pasien.
3. Pertahankan bedrest total selama
fase akut
4. Kolaborasi : Berikan terapi sesuai
advis dokter seperti; diazepam,
phenobarbital, dll.
4 IV Tujuan : 1. Independen : Review kemampuan 1. Mengidentifikasi kersakan fungsi dan
fisik dan kerusakan yang terjadi
Tidak terjadi kontraktur, footdrop, 2. Kaji tingkat imobilisasi, gunakan 2. Kemungkinan tingkat ketergantungan (0)
gangguan integritas kulit, fungsi skala ketergantungan dari 0 – 4
disconfort
6. Mungkin diperlukan untuk menurunkan
rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan
kontraindikasi karena berdampak pada
status neurologis sehingga sukar untuk
dikaji
7. Evaluasi keefektifan terapi yg dilakuakn
1. Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
intervensi yang tepat untuk mencegah
terjadinya komplikasi.
2. Melindungi pasien bila kejang terjadi
3. Mengurangi resiko jatuh / terluka jika
vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
4. Untuk mencegah atau mengurangi
kejang.Catatan : Phenobarbital dapat
menyebabkan respiratorius depresi dan
sedasi.
menentukan pilihan intervensi
hanya memerlukan bantuan minimal
 bowell dan bladder optimal serta 3. Berikan perubahan posisi yang (1)Memerlukan bantuan moderate (3)
peningkatan kemampuan fisik teratur pada klien Memerlukan bantuan komplit dari
4. Pertahankan body aligment perawat (4)Klien yang memerlukan
adekuat, berikan latihan ROM pengawasan khusus karena resiko injury
pasif jika klien sudah bebas panas yang tinggi
dan kejang 3. Perubahan posisi teratur dapat
5. Berikan perawatan kulit secara mendistribusikan berat badan secara
adekuat, lakukan masasse, ganti meneyluruh dan memfasilitasi
pakaian klien dengan bahan linen peredaran darah serta mencegah
dan pertahankan tempat tidur dekubitus
dalam keadaan kering 4. Mencegah terjadinya kontraktur atau foot
6. Berikan perawatan mata, bersihkan drop serta dapat mempercepat
mata dan tutup dengan kapas yang pengembalian fungsi tubuh nantinya
basah sesekali 5. Memfasilitasi sirkulais dan mencegah
7. Kaji adanya nyeri, kemerahan, gangguan integritas kulit
bengkak pada area kulit 6. Melindungi mata dari kerusakan akibat
terbukanya mata terus menerus
7. Indikasi adanya kerusakan kulit

5 V Tujuan : Kesadaran klien dan persepsi 1. Evaluasi secara teratur 1. Kerusakan area otak akan menyebabkan
sensori membaik perubahan orientasi klien, klien mengalami
kemampuan bicara, keadaan gangguan persepsi sensori. Sejalan
emosi serta proses berpikir dengan proses peneymbuhan, lesi area
klien. otak akan mulai membaik sehingga perlu
2. Kaji kemampuan dievaluasi kemajuan klien
menterjemahkan rangsang 2. Informasi tersebut penting untuk
sensori misalnya : respon menentukan tindak lanjut bagi klien
terhadap sentuhan, panas atau 3. Menurunkan kecemasan, dan

6. vI Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria
tidak adanya tanda malnutrisi dengan
nilai laboratorium dalam batas normal
dingin, serta kesadaran
terhadap pergerakan tubuh
3. Batasi suara-suara bising serta
pertahankan lingkungan yang
tenang
4. Tetap bicara dengan klien
dengan suara yang tenang,
gunakan kata-kata yang
sederhana dan singkat serta
pertahankan kontak mata
5. Kolaborasi : Rujuk ke ahli
fisioterapi atau okupasi
1. Kaji kemampuan klien dalam
menelan, batuk dan adanya secret
2. Auskultasi bowel sounds, amati
penurunan atau hiperaktivitas
suara bpowell
3. Timbang berat badan sesuai
indikasi
4. Berikan makanan dengan cara
meninggikan kepala
5. Pertahankan lingkungan yang
tenang dan anjurkan keluarga
atau orang terdekat untuk
memberikan makanan pada klien
mencegah kebingungan pada klien
akibat rangsang sensori berlebihan
4. Rangsang sensori tetap diberikan pada
klien walaupun dalam keadaan tidak
sadar untuk memacu kemampuan
sensori persepsi klien
5. Untuk dapat memberikan penanganan
menyeluruh pada klien
1. Faktor-faktor tersebut menentukan
kemampuan menelan klien dan klien
harus dilindungi dari resiko aspirasi
2. Fungsi gastro intestinal tergantung pula
pada kerusakan otak, bowelll sounds
menentukan respon feeding atau
terjadinya komplikasi misalnya illeus
3. Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan
makanan
4. Menurunkan resiko regurgitasi atau
aspirasi
5. Membuat klien merasa aman sehingga
asupan dapat dipertahankan
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y 66 TAHUN

DENGAN CA RECTI DI RUANG KANA B

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Ruang Perawatan : KANA B

NO. Registrasi : 0001635355

A. PENGKAJIAN

I. Biodata

a. Nama pasien : Tn.Y

Umur/tgl lahir : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
Suku/Bangsa : Indonesia
Diagnosa Medis : CA RECTI
Alamat : Pada Suka, Cimahi Tengah

b. Nama Penanggung jawab : Tn. R Anak Klien

II. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pengkajian keluarga klien mengatakan klien
mengeluh lemas badan, nyeri pada bagian abdomen, anus dan alat kelaminnya
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh
nyeri, factor yang memperberat nyeri saat klien bak dan bab, factor yang
memperingan saat klien tidur atau istirahat, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
 Penyebaran nyeri hanya didaerah anus, alat kelaminnya dan di abdomen. Tingkat
nyeri 4-6 ( nyeri sedang ), nyeri diraskan saat bab dan bak.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan klien dahulu sering
mengeluh lemas tetapi tidak mau kedokter/rumah sakit, klien juga mengeluh
susah bab dan bak, klien memiliki kanker rectum sejak agustus 2017. Klien juga
mempunyai riwayat jantung juga CKD.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pada saat dilaukan pengkajian keluarga klien menyatakan tidak ada yang
mempunyai riwayat kesehatan yang sama dengan klien.

III. Psikososial dan Spiritual

A. Pengkajian psikologis

1. Support System
Kelarga sangat mendukung penyembuhan pasien
2. Cara Komunikasi
Komunikasi klien sblm sakit maupun pada saat di rumah sakit dengan keluarga
maupun tim medis lainnya baik, pada saat pengkajian adanya gangguan
komunikasi verbal
3. System Nilai Kepercayaan
Baik sebelum dan pada saat sakit nilai kepercayaan atas penciptanya sesuai agama
yang di anutnya baik
4. Konsep Diri
a. Body image
Body image klien baik dan klien menyukai tubuhnya sebagai laki-laki
b. Ideal diri
Keluarga klien megatakan ingin cepat sembuh dan ingin pulang kerumah
c. Harga diri
Keluarga klien mengatkan sangat berharga dan ingin cepat
sembuhmengawasiekerjanya
d. Identitas diri
 Keluarga klien mengatakan identitasnya sebagai seorang lai-laki dari sejak
lahir hingga sekarang
e. Peran diri
Keluarga klien mengatakan perannya sebgai suami dan tanggung jawabnya
kepada istri dan anaknya

\B. Pengkajian Lingkungan

i. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah bersih tanpa adanya bahaya dan
polusi

C. Pola aktifitas sehari-hari

No Aktivitasi Sebelum sakit Di RS
1 Nutrisi
1.Asupan Oral Oral
2.Frekuensi makan ± 2x/hari ± 2x/hari
3.Nafsu makan Baik Kurang
4.Diet Tidak ada RGRP
 Minum jenis Air putih, air the, kopi Air putih
Freuensi 5– 6 gelas/hari ukuran 250cc ± 5 gelas/hari

2 Eliminasi

 BAB
Frekuensi 1x1 hari 1x1 hari
Warna Kuning kemerahan Kuning kemerahan
Konsistensi Agak keras Agak keras
Keluhan Tidak ada Susah BAB dan terasa
nyeri saat BAB

 Bak
Frekuensi Sedikit Sedikit
Warna Kuning Kemerahan Kuning Kemerahan
Gangguan Tidak ada Terpasang Cateter (+)
Keluhan Tidak ada Susah BAK dan terasa
nyeri saat BAK

3 Istirahat tidur
 Tidur siang Tidak pernah 1-2 jam/hari
Frekuensi
 Tidur malam
 Frekuensi 6 - 7 jam/hari 6 - 8 jam/hari
( 21°° – 04°° ) ( 20°° – 04°° )
Gangguan Tidak ada Tidak ada

4 Personal hygiene

 Mandi 2x1 hari Belum pernah mandi

 Gosok gigi 2x1 hari 1x1 hari
 Mencuci rambut 1x1 minggu Belum pernah
 Potong kuku 1x1 minggu Belum pernah
 Ganti pakaian 2x1 hari 1x1hari

V. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Fisik
a. Sistem syaraf
GCS : 15 4 M6 V5 ket. Composmentis
b. Sistem pernafasan
Keadaan hidung simetris, spektrum kokon berada di tengah , tidak ada lesi maupun
kemerahan, terdapat pernafasan cuping hidung, palpasi sinus frontalis dan sinus
maklaris tidak terdapat nyeri, palpasi dada tidak teraba massa, pergerakan asimetris
focal fremitus tidak seimbang pada kedua sisi paru asimetris, perkusi terdapat bunyi
resonan frekuensi pernafasan 20 x / menit, irama reguler.
c. Sistem pendengaran
Bentuk telinga simetris, aurikula sejajar dengan sudut mata, palpasi tidak teraba
massa dan nyeri, fungsi pendengaran sedikit menurun. Keadaan kotor, tidak ada
akumulasi cairan.
d. Sistem pencernaan
Keadaan mulut klien tampak bau mulut, tidak ada kesulitan dalam menelan, pada saat di
inspeksi terdapat sianosis, dilakukan auskultasi pada semua 4 kuadran terdapat bising
usus di kuadran ke 2, tapi saat dilakukan penghitungan 1 menit penuh 4x menit, nyeri
tekan pada area simpisi, tidak menggunakan NGT.
e. Sistem kardiovaskuler
Nadi klien 80x/menit dengan irama teratur dan denyut nadi kuat distensi vena
jugularis 5+3 cmH20, temperature kulit hangat, warna kulit sawo matang tampak
 pucat, sianosis, crt > 2 detik, dan tampak edema. Irama jantung teratur, bunyi jantung
normal pada saat diauskultasi, tidak terdengar kelainan bunyi jantung, tidak ada
keluhan pada jantung, tidak ada pembesaran pada jantung.
f. Sistem perkemihan
Pada saat dilakukan pengkajian terdapat nyeri tekan , terpasang kateter.
g. Sistem muskulostelekal
Tidak ada keterbatasan dalam pergerakan baik ektremitas atas atau bawah, tidak ada
sakit pada tulang baik ektremitas atas atau bawah, tidak ada
tanda-tanda fraktur, kekuatan otot baik
h. Sistem Endokin
Pada daerah leher tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening bentuk
simetris. Kaku kuduk (+)
i. Sistem Integumen
Keadaan rambuttampak kurang rapih, rambut tampak lepek, terdapat uban, keadaan
warna kuku kekuningan, kebersihan kurang, kuku tampak panjang, turgor kulit
>2detik, warna sawo matang, tidak ada radang decubitus, klien mengeluh, pruritus,
tidak ada luka bakar.
j.Sistem pengelihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, ketajaman penglihatan kurang jelas, tidak
ada masa, pergerakan bola mata dan lapang pandang baik, ukuran isokor, tidak ada
tanda-tanda radang, dan tidak menggungakan alat bantu penglihatan.
VI. Tes Diagnostik atau pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik
b. Tgl Pemeriksaan Lab : 06-12-17 17:43

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL KETERANGAN

Fungsi hati
- Rasio
0,25 1,1 – 1,5 Lost
albumin/blobulin

Analisa gas darah

- pCO2
20.9 mmHg 35.0-45.0 Lost

Status asam basa

HCO3
13.3 Mmol/L 21.0-28.0 Lost

tCO2 13.9 Mmol/L 22.0-29.0 Lost

Standar BE-b -8.5 Mmol/L (-2)-(+3) Lost

Penatalaksaan Medis
Human albumin 25% 1x 1 vial Mengatasi volume darah
yang menurun (hipovolemik)
Ranitidine 2 x 1 amp Untuk mengurangi produksi
asam lambung sehingga
mengurangi dapat rasa nyeri
ulu hati
Paracetamol 3 x 500 mg Mengobati Rasa sakit ringan,
mulai dari sakit kepala,
nyeri,sakit gigi, sendi, nyeri
yang di rasakan selama flu,
paracetamol juga di gunakan
untuk meredakan demam.
Data Fokus
Data subjektif :
 keluarga klien mengatakan nyeri pada bagian anus dan alat kelaminnya
 keluarga klien mengatakan merasa lemas di seluruh tubuh
 keluarga klien mengatakan pada saat BAB dan BAK klien sering mengeluh sakit
 keluarga klien mengatakan ada nyeri tekan pada bagian abdomen
 keluaraga klien mengatakan nafsu makan hilang, mual dan muntah

Data Objektif
 skala nyeri (5) (1-10)
 badan klien lemah
 muka pucat
 kaki bengkak
 konjungtiva anemis
 bibir kering
 daerah simpipis kencang
 pembengkakan di daerah skrotum
Analisa Data
No Symptoms Etiologi Problem
1 Ds : Nyeri
- keluarga klien
mengatakan klien
mengeluh nyeri
saat bab dan bak
- keluarga klien
mengatakan nyeri
diskala 5 dari (1-
10)
Do :
- muka pucat
- gelisah
- lemas
- daerah simpisis
kencang
- pembengkakan di
daerah skrotum
2. Ds : Gangguan nutrisi kurang
- keluarga klien dari kebutuhan
mengatakan nafsu
makan hilang,
mual dan muntah
Do :
- mual
- mukosa bibir
kering
- lemas
- BB 45 kg
- IMr : 16,52 BB
(<)
- Rasio albumin c
 :0,25

3 Do:
- Keluarga klien
mengatakan klien
mengeluh merasa
lemas di seluruh
tubuh.
- Sering merasa
pening
Ds :
- CRT >2 turgor >2
- Klien tampak
lemah
- Muka pucat
- Konjungtiva
anemis
- Pemeriksaan TTV
- TD : 110/80
mmgH
- R : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- S :37 c

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :
No RM :
Ruangan :
N Tggl/ D NOC NIC Rasional
o jam x
1 1 Setelah dilakukan - Lakukan
tindakan keperawatan pengkajian nyeri
3x24 jam diharapkan secara
pasien tidak mengalami kompherensif
nyeri dengan. Kriteria termasuk
hasil : lokasi,karakteristik
- Mampu ,durasi,frekuensi,d
mengontrol an factor
nyeri presipitasi
(penyebab) - Deservasi reaksi
- Mampu dari
menggunakan ketidaknyamanan
teknik non - Bantu px dan
farmakologi keluarga untuk
untuk mencari dan
mengurangi menentukan
nyeri dukungan
- Melaporkan - Control
bahwa nyeri lingkungan yang
berkurang dapat
dengan mempengalihi
menggunakan nyeri seperti suhu
menejemen ruangan
nyeri pencahayaan dan
- Mampu kebisingan
mengenali nyeri - Ajarkan tentang
( skala nyeri, teknik non
itensitas nyeri, farmakologi
frekuensi dan - Tingkatkan
tanda nyeri) istirahat
- Mengendalikan - Berikan informasi
rasa nyaman tentang nyeri
setelah nyeri - Berikan analgetik
berkurang untuk mengurangi
- Tidak nyeri
mengalami - Monitor vital sign
gangguan tidur
2 2 Setelah - Timbang - Peruba
dilakukan BB secara han
tindakan berkala BB
keperawatan - Monitor yang
nutrisi terpenuhi mual dan cepat
dengan kreteria muntah Mengi
Hasil : - Monitor dentifi
- Tidak kalori dan kasika
terjadi nutrisi n
turun BB - Kolaborasi adanya
- Adanya dengan ahli ganggu
naik BB gizi an
- Tidak nutrisi
ada Pengel
tanda- uaran
tanda mual
malnutri dan
si munta
- Menunju h
kkan resiko
perubaha dehidr
n pada asi
makan Monito
r kalori
dan
mengo
ntrol
asupan
yang
dibutu
hkan
Kolabo
rasi
 dengan
ahli
gizi
dalam
pemen
uhan
nutrisi
3 3 Setelah di lakukan - Kaji TTV - Sebagai data
tindakan keperawatan - Konsultasi dengan dasar untuk di
diharapkan intoleransi fisioterpi untuk lakukan
aktifitas teratasi dengan ambulasi sesuai intervensi
KH: kebutuhan selanjutnya
- Berpartisipasi - Bantu pasien - Terapi
dalam aktifitas dalam pemenuhan ambulasi baik
fisik tanpa di ADL secara untuk
sertai mandiri sesuai dilakukan
peningkatan kemampuan - Latih
tekanan darah - Damping dan pemenuhan
nadi, dan RR bantu pasien ADLS sesui
- Mampu dalam mobilisasi kemampuan
melakukan dan bantu dalam melatih
aktifitas sehari pemenuhan ADLS kemandirian
hari secara - Ajarkan pasien pasien.
mandiri bagaimana - Membantu
- TTV normal merubah posisi mobilisasi
- Mampu dan berikan sesuai tadi
berpindah / bantuan jika di indikasi untuk
dengan bantuan perlukan melatih
- Status kemandirian
kardiopulmonari pasien
adekuat - Merubah
- Sirkulasi status posisi
baik mengantisipas
 - Status i terjadinya
respirasi,pertuka penekanan
ran gas dan supaya tidak
pentilasi adekuat terjdi
dikumbitus.

Implementasi dan Evaluasi

No Tggl/jm Implementasi Paraf Tggl Evaluasi

1 - Melakukuan pengkajian S:
nyeri secara - Klien masih
kompremhensif mengeluh nyeri pada
termasuk lokasi saat BAK dan BAB
karakteristik,durasi, - Klien mengatakan
frekuensi kualitas dan skala nyeri 5 dari 1-
factor presipitasi 10
- Mengobservasi reaksi O:
dari ketidakyamanan - Muka pucat
- Membantu pasien dan - Gelisah
keluarga untuk mencari - Lemas
dan menenukan - Konjungtiva anemis
dukungan
- Mengontrol lingkungan
yang dapat
mempengalihkan nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Mengajarkan tentang
non farmakologi
- Meningkatkatkan
istirahat
 - Memberikan informasi
tentang nyeri
- Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
- Memonitor vital sign
2 - Menimbang BB klien S:
secara berkala - Keluarga klien
- Memonitor mual dan mengatakan nafsu
muntah makan hilang, mual
- Memonitor kalori dan dan muntah
intake nutrisi O:
- Berkolaborasi dengan - Mual
ahli gizi dengan - Mukosa bibir kering
pemenuhan nutrisi - Lemas
- BB 45 kg
- IMT : 16,52 BB(<)
- Rasio albumin turun
0,25
3 - Mengkaji TTV S:
- Mengkonsultasikan - Keluarga klien
dengan ahli fsikoterapi mengatakan klien
untuk ambulasii sesuai mengeluh merasa
kebutuhan lemas di seluruh
- Melatih pasien dalam badan klien
pemenuhan ADL secara - Sering merasa pusing
mandiri sesuai O;
kemampuan - CRT >2 turgor >2
- Mendampingi dan - Klien tampak lemah
membantu pasien - Konjungtiva anemis
dalam melakukan - Klien tampak pucat
mobilisasi dan bantu - Pemeriksaan TTV
dalam pemenuhan - TD ; 110/70 mmgH
ADLS - N: 80x/menit
- Mengajarkan pasien - RR ; 20x/menit
bagaimana merubah - S ; 37C
posisi dan berikan
bantuan bila perlu
VII. Therapi Medis

NO NAMA OBAT DOSIS CARA INDIKASI KONTRAINDIKASI

PEMAKAIAN

1 Dexametason 1 amp 4x1 amp (IV) Merupakan kelompok obat Hipersensitifitas terhadap obat ini
kortikosteroid, obat ini bekerja
dengan cara mencegah pelepasan
zat zat di dalam tubuh yang
menyebabkan peradangan

2 Ranitidin 500mg 2x 500mg (IV) Obat untuk menangani gejala atau Hipersensitifitas terhadap obat ini
penyakit yang berkaitan dengan
peningkatan asam lambung

3 Rifampisin 450 mg 450mg 1x450mg (NGT) Adalah obat golongan Hipersensitifitas terhadap obat ini
antibiotikspektrum luas, dan
banayak dipakai untuk penyakit
infeksi TB

4 Isoniazid 300mg 300mg 1x300mg (NGT) Adalah obat untuk menangani Hipersensitifitas terhadap obat ini
bakteri tuberkolosis atau TB

5 Ethambutol 500mg 500mg 1x100mg (NGT) Adalah antibiotik yang berfungsi Hipersensitifitas terhadap obat ini
mengurangi pertumbuhan bakteri
contohnya tuberkolosis atau TB

6 Peresetamol 500mg 1x3 tub (NGT) Adalah obat untuk golongan Hipersensitifitas terhadap obat ini
analgesik, sebagai penurun
 demam dan mengurangi rasa sakit
kepala dan pusing

VIII. Data Fokus

1. Data Subjektif
Klien mengeluh nyeri kepala pusing skala 6
Keluarga klien mengatakan 1 hari sblm di bawa kerumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran
klien mengatakan pengelihatan buram

2. Data Objektif
 pada saat pengkajian adanya gangguan komunikasi verbal
 terdapat pernafasan cuping hidung
 pergerakan asimetris focal fremitus tidak seimbang pada kedua sisi paru asimetris, perkusi terdapat bunyi resonan frekuensi
pernafasan 24 x / menit, irama reguler, bunyi nafas ronchi.
 Bibir dan selaput mukosa kering
 oral trush (+) NGT (+) kateter (+)
 nadi 90 x / menit, Irama teratur, tekanan darah teratur 110/70 mmhg, akral hangat, Suhu 370C, CRT. Kurang dari 3 detik,
 terlihat lemah dan kaku . kekuatan otot 3 3

 kulit nampak kotor tercium bau keringat, kuku panjang, rambut kotor dan kusut, keluarga klien menyatakan selama dirawat tidak pernah
mandi dan cuci rambut.
 fungsi pendengaran sedikit menurun
 fungsi pengelihatan sedikit menurun
 Klien mengalami gejala seklera anemia, yaitu tampak pallor dan sesak
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Virus bakteri Nyeri

Klien mengeluh
nyeri kepala pusing

Mengenai CNS

Do :

- Skala nyeri 6 Ensafalitis

- , tekanan darah
teratur 110/70 mmhg
- nadi 90 x / menit
Iritasi lapisan otak

sakit kepala pusing

nyeri

2. Ds : Virus bakteri Gangguan perfusi jaringan

Keluarga klien
mengatakan 1 hari
sblm di bawa
Mengenai CNS
kerumah sakit
pasien mengalami
penurunan
kesadaran Ensafalitis
Gejala severe
anemia

Do :
  Klien mengalami Iritasi lapisan otak
gejala seklera
anemia, yaitu
tampak pallor dan
sesak sakit kepala pusing

 terdapat
pernafasan cuping
hidung
Suplai O2 dalam darah Menurun
 pergerakan
asimetris focal
fremitus tidak
seimbang pada Jaringan <O2

kedua sisi paru

asimetris, perkusi
terdapat bunyi
Ketidak efektifan Perfusi jaringan
resonan frekuensi
pernafasan 24 x /
menit, irama
reguler, bunyi
nafas ronchi.

3. Ds : Virus bakteri Gangguan mobilitas fisik

Do :

 oral trush (+) NGT

(+) kateter (+) Mengenai CNS
 nadi 90 x / menit,
Irama teratur,
tekanan darah
Ensafalitis
teratur 110/70
mmhg, akral
 hangat, Suhu 370C,
CRT. Kurang dari 3 Iritasi lapisan otak
detik,
 terlihat lemah dan
kaku . kekuatan
sakit kepala pusing
otot 3 3
 Suhu klien 37°C,

kerusakan susunan syaraf pusat

kelemahan otot ekstermitas

Gangguan mobilitas fisik

4 DS: Virus bakteri Ganguan sensori persepsi

klien mengatakan
pengelihatan buram
Mengenai CNS

DO :

 pada saat
Ensafalitis
pengkajian adanya
gangguan
komunikasi verbal

Iritasi lapisan otak

 fungsi pendengaran
sedikit menurun
 fungsi pengelihatan
sedikit menurun
sakit kepala pusing
 kerusakan susunan syaraf pusat

kelemahan otot pengindraan

Gangguan sensori persepsi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan
kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
4. Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori,
transmisi sensori dan integrasi sensori
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan perfusi Tupan : 1. Pasien bed rest total dengan posisi 1. Perubahan pada tekanan intakranial
jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan tidur terlentang tanpa bantal akan dapat meyebabkan resiko
dengan peningkatan keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor tanda-tanda status untuk erjadinya herniasi otak
jam diharapkan masalah neurologis dengan GCS. 2. Dapat mengurangi kerusakan otak
tekanan intrakranial
lebih lanjt
Gangguan perfusi jaringan 3. Monitor tanda-tanda vital seperti
3. Pada keadaan normal auto regulasi
dapat teratasi. TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan mempertahankan keadaan tekanan
hati-hati pada hipertensi sistolik darah sistemik berubah secara
Tupen : 4. Monitor intake dan output fluktuatif. Kegagalan autoregulasi
Setelah dilakukan tindakan 5. Bantu pasien untuk membatasi akan menyebabkan kerusakan
keperawatan selama 1x24 muntah, batuk. Anjurkan pasien vaskuler cerebral yang dapat
dimanifestasikan dengan
jam diharapkan masalah untuk mengeluarkan napas
peningkatan sistolik dan diikuti
Gangguan perfusi jaringan apabila bergerak atau berbalik di oleh penurunan tekanan diastolik.
dapat teratasi. Dengan tempat tidur. Sedangkan peningkatan suhu dapat
kriteria hasil : 6. Kolaborasi : Berikan cairan menggambarkan perjalanan infeksi
perinfus dengan perhatian ketat. 4. Hipertermi dapat menyebabkan
Tanda-tanda vital dalam peningkatan IWL dan meningkatkan
7. Monitor AGD biladiperlukan
batas normal resiko dehidrasi terutama pada
pemberian oksigen
· Rasa sakit kepala pasien yang tidak sadar serta nausea
8. Berikan terapi sesuai advis dokter yang menurunkan intake per oral
berkurang
seperti: Steroid, Aminofel, 5. Aktifitas muntah atau batuk dapat
· Kesadaran meningkat Antibiotika. meningkatkan tekanan intrakranial
dan intraabdomen. Mengeluarkan
· Adanya peningkatan napas sewaktu bergerak atau
kognitif dan tidak ada atau merubah posisi dapat melindungi
hilangnya tanda-tanda diri dari efek valsava
 tekanan intrakranial yang 6. Meminimalkan fluktuasi pada beban
meningkat. vaskuler dan tekanan intrakranial,
vetriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema cerebral
7. Adanya kemungkinan asidosis
disertai dengan pelepasan oksigen
pada tingkat sel dapat menyebabkan
terjadinya iskhemik serebral
8. Terapi yang diberikan dapat
menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel /
konsumsi dan kejang.

2 Nyeri berhubungan Tupan : 1. Independent Usahakan membuat 1. Menurunkan reaksi terhadap

dengan adanya iritasi Setelah dilakukan tindakan lingkungan yang aman dan rangsangan ekternal atau
lapisan otak keperawatan selama 3 x 24 tenang kesensitifan terhadap cahaya dan
jam diharapkan masalah 2. Monitor skala nyeri menganjurkan pasien untuk
Nyeri dapat teratasi. 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas beristirahat
dalam 2. Untuk mengetahui skala nyeri dan untuk
Tupen : 4. Kompres hangat pada kepala merencanakan tindakan selanjutnya
Setelah dilakukan tindakan 5. Lakukan latihan gerak aktif atau 3. Teknik relaksasi nafas dalam memberikan
suplai O2 kejaringan yang lebih banyak
keperawatan selama 1x24 pasif sesuai kondisi dengan
sehingga vaskuterisasi lebih lancar dan
jam diharapkan masalah lembut dan hati-hati sesuai nyeri berkurang .
Nyeri dapat teratasi, dengan indikasi 4. Dapat menyebabkan vasokontriksi
kriteria hasil : 6. Kolaborasi : Berikan obat pembuluh darah otak
 pasien tidak analgesik 5. Dapat membantu relaksasi otot-otot
mengalami nyeri 7. Evaluasi tindakan intervensi yang tegang dan dapat menurunkan
atau nyeri menurun rasa sakit / disconfort
sampai tingkat yang 6. Mungkin diperlukan untuk
 dapat diterima menurunkan rasa sakit. Catatan :
Narkotika merupakan kontraindikasi
karena berdampak pada status
neurologis sehingga sukar untuk
dikaji
7. Evaluasi keefektifan terapi yg
dilakuakn
3 Gangguan mobilitas fisik Tupan : 1. Independen : Review 1. Mengidentifikasi kersakan fungsi
berhubungan dengan kemampuan fisik dan kerusakan dan menentukan pilihan intervensi
Setelah dilakukan tindakan yang terjadi 2. Kemungkinan tingkat
kerusakan
keperawatan selama 3 x 24 2. Kaji tingkat imobilisasi, ketergantungan (0) hanya
neuromuskulaer,
jam diharapkan masalah gunakan skala ketergantungan memerlukan bantuan minimal
penurunan kekuatan otot,
Gangguan mobilitas fisik dari 0 – 4 (1)Memerlukan bantuan moderate
penurunan kesadaran,
dapat teratasi. (3) Memerlukan bantuan komplit
kerusakan 3. Berikan perubahan posisi yang
dari perawat (4)Klien yang
persepsi/kognitif teratur pada klien
Tupen : memerlukan pengawasan khusus
4. Pertahankan body aligment karena resiko injury yang tinggi
Setelah dilakukan tindakan adekuat, berikan latihan ROM
keperawatan selama 1x24 3. Perubahan posisi teratur dapat
pasif jika klien sudah bebas mendistribusikan berat badan secara
jam diharapkan masalah panas dan kejang meneyluruh dan memfasilitasi
Gangguan mobilitas fisik 5. Berikan perawatan kulit secara peredaran darah serta mencegah
dapat teratasi. adekuat, lakukan masasse, ganti dekubitus
Dengan kriteria hasil : pakaian klien dengan bahan 4. Mencegah terjadinya kontraktur atau
 Skala linen dan pertahankan tempat foot drop serta dapat mempercepat
ketergantungan tidur dalam keadaan kering pengembalian fungsi tubuh nantinya
menjadi mandiri 6. Berikan perawatan mata, 5. Memfasilitasi sirkulais dan
mencegah gangguan integritas kulit
bersihkan mata dan tutup
6. Melindungi mata dari kerusakan
dengan kapas yang basah
akibat terbukanya mata terus
sesekali menerus
 7. Kaji adanya nyeri, kemerahan, 7. Indikasi adanya kerusakan kulit
bengkak pada area kulit

4 Gangguan sensori Tupan : 1. Evaluasi secara teratur 1. Kerusakan area otak akan
persepsi berhubungan perubahan orientasi klien, menyebabkan klien mengalami
dengan kerusakan Setelah dilakukan tindakan gangguan persepsi sensori. Sejalan
kemampuan bicara, keadaan
penerima rangsang keperawatan selama 3 x 24 dengan proses peneymbuhan, lesi
emosi serta proses berpikir
sensori, transmisi sensori jam diharapkan masalah area otak akan mulai membaik
klien.
dan integrasi sensori Gangguan sensori persepsi sehingga perlu dievaluasi kemajuan
2. Kaji kemampuan
dapat teratasi. klien
menterjemahkan rangsang
sensori misalnya : respon 2. Informasi tersebut penting untuk
Tupen : menentukan tindak lanjut bagi klien
terhadap sentuhan, panas
Setelah dilakukan tindakan 3. Menurunkan kecemasan, dan
atau dingin, serta kesadaran
keperawatan selama 1x24 mencegah kebingungan pada klien
terhadap pergerakan tubuh
jam diharapkan masalah akibat rangsang sensori berlebihan
3. Batasi suara-suara bising
Gangguan sensori persepsi 4. Rangsang sensori tetap diberikan
serta
dapat teratasi. pada klien walaupun dalam keadaan
pertahankan lingkungan
Dengan kriteria hasil : tidak sadar untuk memacu
yang tenang
- fungsi atau rangsang kemampuan sensori persepsi klien
4. Tetap bicara dengan klien
sensori membaik atau 5. Untuk dapat memberikan
dengan suara yang tenang,
normal penanganan menyeluruh pada klien
gunakan kata-kata yang
sederhana dan singkat serta
pertahankan kontak mata
5. Kolaborasi : Rujuk ke ahli
fisioterapi atau okupasi
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab pembahasan ini penulis akan membahas permasalahan tentang Asuhan,
Keperawatan pada Ny. U dengan Ensapalitis.

Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan menggunakan

pendekatan konsep dasar yang mendukung. Penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang
muncul pada asuhan keperawatan antara teori dengan kasus yang penulis kelola. Penulis akan
membahas tentang diagnosa yang muncul, yang tidak muncul, dalam melaksanakan tindakan
keperawatan pada Ny.U

A. Diagnosa yang muncul

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan
kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
4. Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori,
transmisi sensori dan integrasi sensori

B. Diagnosa yang tidak muncul

1. Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan
penurunan tingkat kesadaran
2. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

Semua itu tidak kami angkat sebagai diagnosa prioritas karena dalam pengkajian data
yang kami lakukan tidak ada batasan-batasan karakteristik yang memperkuat diagnosa tersebut.
Diagnosa tambahan tersebut akan muncul saat pasien apabila terjadi komplikasi – komplikasi
lebih lanjut.
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan karena masuknya bibit penyakit
kedalam tubuh seseorang. Penyakit infeksi masih menempati urutan teratas penyebab
kesakitan dan kematian di negara berkembang, termasuk Indonesia. Bagi penderita, selain
menyebabkan penderitaan fisik, infeksi juga menyebabkan penurunan kinerja dan
produktifitas, yang pada gilirannya akan mengakibatkan kerugian materil yang berlipat-
lipat. Bagi Negara, tingginya kejadian infeksi di masyarakat akan menyebabkan
penurunan produktifitas nasional secara umum, sedangkan dilain pihak juga
menyebabkan peningkatan pengeluaran yang berhubungan dengan upaya
pengobatannya.

Sebagaimana diketahui, infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus, maupun jamur,
dan dapat terjadi di masyarakat (community acquired) maupun di rumah sakit (hospital
acquired). Pasien yang sedang dalam perawatan di rumah sakit memiliki resiko tertular
infeksi lebih besar dari pada di luar rumah sakit. Lingkaran infeksi dapat terjadi antara
pasien, lingkungan/vektor, dan mikroba.

Ensefalitis adalah peradanga jaringan otak yang dapat disebabkan oleh

bakteri,cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus.Ensefalitis Arbovirus adalah infeksi
otak yang berat yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa jenis virus.Infeksi
ensefalitis virus yang paling sering terjadi di Amerika dan ditularkan melalui gigitan
serangga adalah : Ensefalitis Ekuin Barat, Ensefalitis Ekuin Timur, Ensefalitis Santa
Louis, Ensefalitis Kalifornia.

5.2 Saran
 Setelah membaca makalah ini semoga wawasan pembaca lebih luas mengenai
asuhan keperawatan pada gangguan sistem neurobihavior : Ensefalitis khususnya bagi
saya dan umumnya bagi kita. Semoga makalah ini menjadi makalah yang baik bukan
yang sempurna, karena kesempurnaan milik Alloh SWT. Dan semoga Dosen stase KMB
memaklumi kekurangan dan memberikan nilai yang maksimal mengenai makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

2011. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ensefalitis.

(online). http://bkp2011.blogspot. com /2011/03/asuhan-keperawatan-pada-
pasien_24.html, diakses tanggal 5 Desember 2017 pukul 10.00

Arif, Mansur. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Doengoes, Marilynn.E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

http://www.perfspot.com/docs/doc.asp?id=18608

http://creasoft.wordpress.com/2008/04/15/ensefalitis/

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa
Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.Jakarta : EGC; 2001.2. Tucke

Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. (terjemahan).

Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Ribera JM, Oriol A. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults. Hematol
Oncol Clin North Am. Oct 2009;23(5):1033-42.2.

Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo PAPoplack DG,
eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 15th ed. 2006:538-90.3.

Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, Forte KJ, Sweeney T, Hester AL, et al.Development of risk-based
guidelines for pediatric cancer survivors: the Children'sOncology Group Long-Term Follow-Up
Guidelines from the Children's OncologyGroup Late Effects Committee and Nursing Discipline.
J Clin Oncol. Dec 152004;22(24):4979-90.

Baldy, Catherine M.2006.Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam Patofisiologi

Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
 Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih
Bahasa Peter Anugrah. Ed.Jakarta : EGC; 19945.

Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta :
Salemba Medika; 2001.

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St.
Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-
2002, NANDA

LAMPIRAN

SEVENT JUMP

TAHAP 1 dan TAHAP 2

Mencari arti kata istilah- istilah kata yang tidak dimengerti:

1. CAP = Comunity Aicuired pneumoni

2. B20= HIV
3. Meningitis = peradangan serabut meningen
4. Ensefalitis = peradangan pada ensefal otak
5. Sternum= Tulang pedang
6. Imunisasi Lengkap= Pemberian antibody secara buatan
7. WBC= (White Blood Cell) Sel darah putih
8. HB= (Hemoglobin) Sel darah merah
9. Platelete Count= Jumlah trombosit
10. DLI= Drug liver injuri

TAHAP 3

Membuat pertanyaan penting:

1. Apa hubungan meningitis dengan Tb paru ?

2. Apa hubungan anemia dengan Ensefalitis ?
3. Kenapa diberi obat ramtal ?
4. Perbedaan meningitis dan ensefalitis ?
5. Bagaimana perjalanan penyakit B20 –SOL – Ensefalitis ?
6. Mengapa terjadi edema ferifokel dengan kejadian ensefalitis ?

TAHAP 4
Menjawab pertanyaan- pertanyaan penting:

1. Slahsatu faktor penyebab meningitis bakteri TB

2. Anemia sebagai salah satu tanda dan gejala ensefalitis
3. Ramtal sebagai obat antibiotik pembunuh bakteri garam negatif
4. Berbeda organ yang mengalami peradangannya kalau meningitis peradangan pd serabut
meningen klw ensefalitis pada area ensefal otak
5. B20 terganggunya sistem imun sehingga terjadi sol dan sol bisa mengakibatkan
peradangan pada area esefal otak seingga megakiatka esefalitis
6. Karea adaya peradangan mengakiatkan terjadinya edema, perpindahan cairan intrasisial
ke intra selular.

**Analisis sintesis

Staphylococcus aureus, E. Coli, M. Tuberculosa ,Toksin

Masuk melalui kulit, saluran nafas, dan saluran cerna

Infeksi menyebar Infeksi menyebar melalui

Melalui darah system syaraf

Mengenai CNS

Ensefalitis

Aktivitas virus meningkat Disfungsi hipotalamus Anoreksia

Pelepasan zat progen endogen Hipermetabolik BB menurun

Kerja PGE2 Mual muntah

Hipotalamus MK: Nutrisi kurang
dari kebutuhan

Infeksi termoregulasi MK : Gangguan cairan

 dan elektrolit
Suhu tubuh meningkat

MK : Hipertermi
Mengikuti aliran darah sistemik

Kejang
Penyebaran infeksi sistemik
koordinasi otot
menurun Sepsis

MK : Gangguan mobilitas MK: Resti Injuri

fisik

TAHAP 5

Tujuan pembelajaran:

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan sesuai teori dan kasus

TAHAP 6

Belajar mandiri mencari referensi & reporting

TAHAP 7

Pleno/ seminar / makalah laporan kasus