BAB II

STATUS PASIEN

1. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : Tn. AO
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 19 tahun
d. Alamat : Desa Lebung RT 07 RW 07, Tulung Selapan, OKI
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Agama : Islam
g. Tingkat pendidikan : Tidak sekolah
h. Warga negara : Indonesia

2. ANAMNESIS
2.1. ALLOANAMNESIS (Dilakukan pada hari Kamis, 03 November 2016
melalui telepon pukul 11.00 WIB)
Diperoleh dari : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Alamat : Desa Lebung RT 07 RW 07, Tulung Selapan, OKI
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan pasien : Sepupu pasien

a. Sebab utama : Pasien sering mengamuk ± 1 minggu SMRS

b. Keluhan utama :-
c. Riwayat perjalanan penyakit
± 2 bulan SMRS, pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien
tampak diam dan sering melamun. Pasien juga sering tidak fokus ketika
diajak bicara. Pasien sering menyendiri dan jarang keluar rumah. Ketika
pergi ke rumah saudara, pasien hanya diam. Pasien kadang terlihat
berbicara sendiri, tidak pernah menangis tiba-tiba atau tertawa sendiri.

3
 Kegiatan sehari-hari terganggu. Pasien tidak bekerja lagi. Nafsu makan
dan tidur terganggu. Pasien tidak pernah mencoba bunuh diri. Pasien
memang dikenal sebagai pribadi yang pendiam dan cenderung tertutup.
Satu bulan kemudian, pasien dikatakan oleh keluarganya mulai
mengamuk dan marah-marah. Pasien menghancurkan barang-barang di
rumah namun tidak sampai melukai orang. Pasien sering berbicara
sendiri menyebut nama orang. Pasien juga mendengar bisikan-bisikan
yang membuat pasien emosi karena suara tersebut mengejek pasien,
namun pasien tidak melihat orangnya. Pasien sering salah mengenal
orang, keluarga dipanggil sebagai orang lain. Pasien mudah marah dan
curiga kepada orang lain. Pasien tidak pernah mandi. Makan dan tidur
mengalami gangguan.
± 1 minggu SMRS, pasien semakin sering mengamuk dan
menghancurkan barang-barang di rumah. Ketika dihalangi oleh ayahnya,
pasien memukul tangan ayahnya hingga mengalami cedera. Pasien
keluar rumah tanpa memakai baju dan celana dengan membawa golok
dan marah-marah. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang
membuat pasien marah. Pasien merasa dirinya diguna-guna oleh
tetangga. Pasien mudah curiga kepada orang lain. Pasien kemudian di
bawa ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang.
Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA ada ±1 tahun yang lalu.
Pasien memakai sabu-sabu yang dibeli pasien dari temannya. Menurut
keluarga terakhir kali pasien memakai sabu-sabu ±1 tahun yang lalu.

d. Riwayat premorbid
- Lahir : Lahir spontan, langsung menangis
- Bayi : Tumbuh kembang baik
- Anak-anak : Sosialisasi baik, pasien punya teman
- Remaja : Sosialisasi baik (kepribadian pendiam dan cenderung
tertutup)

e. Riwayat perkembangan organobiologi

4
 - Riwayat kejang (-)
- Riwayat demam tinggi yang lama (-)
- Riwayat trauma kepala (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat sakit ginjal (-)
- Pasien adalah perokok (± 2-3 batang/hari) sejak remaja.
- Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA ada kurang lebih 1 tahun
yang lalu, menurut pengakuan keluarga terakhir pasien memakai
sabu dan konsumsi alkohol terakhir kali ±1 tahun yang lalu
- Riwayat penyakit lain disangkal.

f. Riwayat pendidikan
Pasien tidak bersekolah

g. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang penyadap karet.

h. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.

i. Keadaan sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi
menengah ke bawah.

j. Riwayat keluarga
- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal

5
 - Pedigree
Os merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

2.2. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Wawancara dan observasi dilakukan pada Kamis, 03 November 2016
pukul 10.00 s.d. 10.30 WIB di Bangsal Asoka Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Palembang. Pasien berada di dalam ruangan rawat yang dikunci. Pasien
duduk di samping pintu dan sering marah-marah. Wawancara dilakukan
dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah.

Pemeriksa
“Selamat Siang Pak AO”
(Pemeriksa tersenyum sambil
menatap pasien)
“Kami dokter muda dari
bagian Jiwa, boleh ngobrol
sebentar, Pak?”
“Pak AO, boleh ya kami
tanya-tanya sebentar”
Interpretasi
Pasien
(Psikopatologi)
(pasien diam dan hanya Kontak psikis
menunduk serta tidak Kontak mata: tidak ada
mau menjawab) Kontak fisik: tidak ada
(pasien diam dan tidak
menatap pemeriksa )
“Sudahlah kamu ni, Sensorium: CM
kamu tu sok-sok tahu” terganggu
(Pasien tetap menuduk Afek: iritable
dan menjawab dengan Kontak: atensi
marah-marah) inadekuat
Kontak verbal: tidak
adekuat

6
“Pak, umurnya berapa? (pasien diam) Daya ingat: belum
Sekarang kita dimana tau dapat dinilai
dak, Pak?” Orientasi waktu,
tempat, dan personal:
belum dapat dinilai

“Pak, cerito yok, biar biso (Pasien diam, Emosi :labil

dibantu” kemudian marah-
marah)
“Aku nih nak keluar”

“Pak AO, apo perasaannyo?” (Pasien memukul

“Pak, AO, ayok cerito pak” jeruji)

“Ada suaro-suaro atau
bisikan-bisikan yo, Pak?
“Galak jingok bayangan apo
benda yang dak dilihat samo
yang lain Pak?”
“Ya sudah, Bapak
istirahatlah, makasih y pak”
“Kamu nih nak baco Waham curiga (+)
pikiran aku” Arus dan isi pikiran
tidak dapat dinilai
secara adekuat. Bentuk
Pasien kemudian pikiran: autistik (+),
berbicara tidak jelas miskin ide (+)
(pemeriksa tidak bias halusinasi auditorik
mendengar dan didapatkan dari
mengerti apa yang alloanamnesis
dibicarakan pasien)

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Sensorium : Kompos mentis
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,6 0C

7
Frekuensi napas : 20 x/menit

8
3.2. STATUS NEUROLOGIKUS
1) Urat saraf kepala (panca indera) : Belum dapat dinilai
2) Gejala rangsang meningeal : Belum dapat dinilai
3) Gejala peningkatan tekanan intracranial : Belum dapat dinilai
4) Mata
Gerakan : Baik ke segala arah
Persepsi mata : Baik, diplopia tidak ada, visus normal
Pupil : Bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+
Refleks kornea : +/+
Pemeriksaan oftalmoskopi : Tidak dilakukan
5) Motorik

Lengan Tungkai
Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan luas luas luas luas

Kekuatan bdd bdd bdd bdd

Tonus eutoni eutoni eutoni eutoni

Klonus - - - -

Refleks fisiologis n n n n

Refleks patologis - - - -

6) Sensibilitas : Normal
7) Susunan saraf vegetatif : Belum dapat dinilai
8) Fungsi luhur : Belum dapat dinilai
9) Kelainan khusus : Tidak ada

8
3.3. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
 Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis Terganggu
 Perhatian : Inadekuat
 Sikap : Tidak kooperatif
 Inisiatif : Tidak ada
 Tingkah Laku Motorik : Agresi
 Ekspresi Fasial : Cenderung datar
 Verbalisasi : Jelas
 Cara Bicara : Lancar
 Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Tidak ada
- Kontak Mata : Tidak ada
- Kontak Verbal : Ada, tidak adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

 Keadaan Afektif
- Afek : Irritable
- Mood : Irritable
 Hidup Emosi
- Stabilitas : Labil
- Dalam-dangkal : Dangkal
- Pengendalian : Tidak terkendali (saat diperiksa)
- Adekuat-Inadekuat : Inadekuat
- Echt-Unecht : Echt
- Skala Diferensiasi : Menyempit
- Einfuhlung : Sulit dirasakan
- Arus Emosi : Terganggu
 Keadaan dan Fungsi Intelek
- Daya ingat : Belum dapat dinilai
- Daya Konsentrasi : Terganggu

9
 - Orientasi : Tempat : Belum dapat dinilai
Waktu : Belum dapat dinilai
Personal : Belum dapat dinilai
- Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Belum dapat dinilai
- Discriminative Judgement : Terganggu
- Discriminative Insight : Terganggu
- Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata
- Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Belum dapat dinilai
 Kelainan Sensasi dan Persepsi
- Ilusi : Ada, (dugaan dari alloanamnesis +
observasi)
- Halusinasi auditori : Ada, (dugaan dari alloanamnesis +
observasi)
- Halusinasi visual : Belum dapat dinilai
- Halusinasi penciuman : Belum dapat dinilai
- Halusinasi pengecapan : Belum dapat dinilai
- Halusinasi taktil : Belum dapat dinilai
- Halusinasi somatic : Belum dapat dinilai
- Depersonalisasi : Belum dapat dinilai
- Derealisasi : Belum dapat dinilai
 Keadaan Proses Berpikir
- Psikomotilitas : Buruk
- Mutu proses berpikir : Kurang jelas
- Arus Pikiran:
 Flight of ideas : Belum dapat dinilai
 Inkoherensi : Belum dapat dinilai
 Sirkumstansial : Belum dapat dinilai
 Tangensial : Belum dapat dinilai
 Asosiasi longgar : Belum dapat dinilai
 Terhalang : Belum dapat dinilai
 Terhambat : Belum dapat dinilai

10
  Perseverasi : Belum dapat dinilai
 Verbigerasi : Belum dapat dinilai
 Isi Pikiran
- Waham : Waham curiga (+)
- Pola sentral : Belum dapat dinilai
- Fobia : Belum dapat dinilai
- Konfabulasi : Belum dapat dinilai
- Perasaan inferior : Belum dapat dinilai
- Kecurigaan : Belum dapat dinilai
- Rasa permusuhan/dendam : Belum dapat dinilai
- Perasaan berdosa/bersalah : Belum dapat dinilai
- Hipokondria : Belum dapat dinilai
- Ide bunuh diri : Tidak ada
- Ide melukai diri sendiri : Tidak ada
- Ide melukai orang lain : Tidak ada
 Pemilikan Pikiran
- Obsesi : Belum dapat dinilai
- Alienasi : Belum dapat dinilai
 Bentuk Pikiran
- Autistik : Ada
- Simbolik : Belum dapat dinilai
- Dereistik : Belum dapat dinilai
- Simetrik : Belum dapat dinilai
- Paralogik : Belum dapat dinilai
- Lain-lain : Belum dapat dinilai
- Konkritisasi : Belum dapat dinilai
 Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

11
 - Abulia/Hipobuliac : Belum dapat dinilai
- Vagabondage : Tidak ada
- Stupor : Tidak ada
- Pyromania : Tidak ada
- Raptus/Impulsivitas : Tidak ada
- Mannerisme : Tidak ada
- Kegaduhan Umum : Ada
- Autisme : Ada
- Deviasi Seksual : Tidak ada
- Logore : Tidak ada
- Ekopraksi : Tidak ada
- Mutisme : Ada
- Ekolalia : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): tidak ada
 Dekorum
- Kebersihan : Kurang
- Cara berpakaian : Kurang rapi
- Sopan santun : Buruk
 Reality Testing Ability : RTA terganggu alam pikiran, perasaan dan
perbuatan

4. PEMERIKSAAN LAIN
 Pemeriksaan elektroensefalogram : Belum dilakukan
 Pemeriksaan radiologi/ CT scan : Belum dilakukan
 Pemeriksaan laboratorium : Dilakukan, kesan dalam batas
normal

5. DIAGNOSIS BANDING
 F 20.0 Skizofrenia Paranoid
 F 13.X Gangguan Mental Perilaku Akibat Zat

12
  F 25 Gangguan Skizoafektif

6. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
dd/ GMP akibat zat
Gangguan skizoafektif
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V : GAF scale saat MRS 40-31
GAF scale saat follow up 50-41

7. TERAPI
 Rawat inap
Indikasi utama perawatan Os di rumah sakit adalah:
- Tujuan diagnostik
- Menstabilkan medikasi
- Keamanan pasien dan orang-orang disekitar pasien
 Psikofarmaka :
- Risperidone 2 mg, 2 x 1 tab/hari (p.o)
 Psikoterapi:
Individual:
- Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga
menumbuhkan rasa percaya terhadap orang lain.
- Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan kelemahan diri.
- Dapat memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Keluarga:
- Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter secara
teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan

13
 Lingkungan:
- Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi dengan
lingkungan sehingga membantu resosialisasi.
 Nonpsikoterapi
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
1. Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan,
efek samping pengobatan.
2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
3. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
4. Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.
Psikoedukasi terhadap keluarga :
1. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang
dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan.
2. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur, dan
memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi
dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

14