RSU ANANDA No. RM :..........................................

Jl. Ringroad Utara SucenJuruTengah, Purworejo Nama Pasien / Umur :..........................................

Telp. (0275) 3128876 Nama Ortu / Suami :..........................................
Agama :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................

RESUME MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

Tanggal Masuk: Tanggal Keluar Ruang Terakhir

Kelas : Diagnosis Masuk:

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Terapi / Pengobatan Selama di Rumah Sakit :

Hasil Konsultasi :

Diagnosis utama : ICD 10

Diagnosis Sekunder :

Tindakan / Prosedur : ICD 9CM

Halaman 1/2
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA
DITULIS DENGAN JELAS
 RSU ANANDA No. RM :..........................................
Jl. Ringroad Utara SucenJuruTengah, Purworejo Nama Pasien / Umur :..........................................
Telp. (0275) 3128876 Nama Ortu / Suami :..........................................
Agama :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................

RESUME MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

Alergi ( reaksi obat ) : Ya Tidak

Diet :

Keadaan yang signifikan :

Instruksi Perawatan Lanjutan :

Keadaan Keluar :
Sembuh Membaik Belum Sembuh

Meninggal sebelum dirawat Meninggal < 48 jam Meninggal ≥ 48 jam

Cara Keluar :
Poliklinik lain Puskesmas / Dokter Keluarga RS..................................

Diagnosis :

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Purworejo, .................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Tanda Tangan dan Nama Terang

Halaman 2/2
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA
DITULIS DENGAN JELAS