LAMPIRAN III

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL KEPERAWATAN
NOMOR : / TU-KEPEG / XII / 2011

Masa Penilaian Tanggal : 01 Juli 2011 s/d 30 November 2012

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MELLY AULIA SU
2 NIP 19880516 201001
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir SUNGAI LASI, 16
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 KEPERAWATA
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT PENATA MUDA / II
8 Jabatan Perawat PERAWAT PERTA
9 Masa Kerja Golongan Lama 00 TAHUN 00 BU
Baru 01 TAHUN 10 BU
10 Unit Kerja PUSKESMAS SIJU

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA

INSTANSI PENGUS
LAMA
1 2
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / Ijazah
a. Sarjana / D-IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga
/ Kelompok/ Masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
Keperawatan analisa kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
 d. Masyarakat

3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4. Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan keperawatan Dasar
1. Kategori II
2. Kategori III
3. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
5. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menytusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
6. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi
8. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan
keperawatan kompleks pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
9. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Kelompok
b. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola dirumah sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :

a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang rawat inap Puskesmas
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On call

2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Rawatan untuk :

a. Tugas Jaga Saore
b. Tugas Jaga Malam
 c. Tugas Jaga On Call

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
/ wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1. Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan
2. Supervisi di Bidang Kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu
1. Menjadi Anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi / Kab / Kota / sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

B. Menjadi anggota komite sub komite keperawatan

1. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris

C. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang

keperawatan kesehatan
1. Tingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator / Narasumber
c. Peserta

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Sijunjung, Nove

1
2
3
Catatan Tim Penilai …………………….Tan
Ketua Tim Penilai

…………………….Tan
NIP.

Catatan Pejabat Tim Penilai …………………….Tan

Pejabat Penilai

…………………….Tan
NIP.
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAAN NEGARA
NOMOR : 733 / MENKES SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

NGKA KREDIT
PERAWATAN
EG / XII / 2011

PERORANGAN
MELLY AULIA SULASTRI
19880516 201001 2 008

SUNGAI LASI, 16 MEI 1988

PEREMPUAN
S1 KEPERAWATAN
PENATA MUDA / IIIa / 01-07-2011
PERAWAT PERTAMA
00 TAHUN 00 BULAN
01 TAHUN 10 BULAN
PUSKESMAS SIJUNJUNG

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Sijunjung, November 2012
…………………….Tanggal……………………..
Ketua Tim Penilai

…………………….Tanggal……………………..

…………………….Tanggal……………………..
Pejabat Penilai

…………………….Tanggal……………………..