Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RINI AZIZAH

NIP : 19770515 200701 2 006
Pangkat / Golongan :
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SIJUNJUNG
Unit Kerja : PUSKESMAS SIJUNJUNG

MenyataMenyatakatan bahwa :
Nama : CICI MELISA, A.Md. Kep
NIP : 19860510 201101 2 011
Pangkat / Golongan : PENGATUR / II.c / 01 OKTOBER 2012
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS SIJUNJUNG

Telah melakukan Kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

Uraian kegiatan
No Pelayanan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2
A. Memberiakan asuhan kepera
watan individu/ keluarga/ kelom
pok/ masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
1 a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
 d. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian

keperawatan

a. Pengkajian Dasar

3. Melaksanakan analisis data

untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan
tindakan keperawatan :
a. tindakan keperawatan
dasar :
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b.Tindakan keperawatan
komleks :
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III

6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
 b. Melakukan penyuluhan
kepada individu

c. Melakukan penyuluhan
kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan
kepada kelompok

7. Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan :
a. menyusun rancangan
pelatihan untuk kader
b. menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan
kader
d. membimbing kader
dilapangan

8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan
kader
9. Melaksanakan tugas
Anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
b. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas
instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
b. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas
limpah

12. Melaksanakan evaluasi

keperawatan sederhana
pada :
a. individu
 b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat

13. Menerima konsultasi

evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. individu
b. kelompok

B. Mengelola pelayanan
kepeerawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di

rumah sakit sebagai :
a. Pengawas
b. pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola

dipuskesmas sebagai :
a. penanggung jawab
puskesmas
b. penanggung jawab
puskesmas pembantu
c. koordinator puskesmas /
KIA/ruangan rawat inap
puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab
tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga

dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di

rumah sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

2. Tugas jaga dan siaga di

puskesmas keperawatan untuk :
 a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan Tugas
Khusus

1. Tugas daerah terpencil

2. Tugas di unit pelayanan

kesehatan yang mampuyai
resiko tinggi

3. Tugas kunjungan pembinaan

keluarga/kelompok/ masyarakat
didaerah sulit transportasi

4. Tugas siaga di darana kesehatan

Khusus / sepi pasien

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 LAMPIRAN III :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3
KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

Bulan : FEBRUARI 2013

Satuan Jumlah Jumlah Ket/

Hasil Volume kegiatan AK Bukti Fisik
4 5 6 7
Sijunjung, 2013
Kepala puskesmas

( dr. rini azizah )