BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 24 November 2017
Waktu pengkajian : 14.15 WIB
A. Data Umum Kesehatan
Inistial Klien : Ny.S
Umur : 34 Tahun
Status Perkawainan : Kawin
Pendidikan Terakhir : D3
B. Riwayat Kehamilan Persalinan Lalu
No. Tipe BB Lahir Keadaan Komplikasi Umur
Persalinan Bayi Waktu Nifas Sekarang
Lahir
1. Abortus - - - -
2. Spontan 3100 gram Normal Tidak ada 9 tahun
3. SC 3200 gram Normal Tidak ada 6,5 tahun
Pengalaman menyusui : Ya, Lama: satu tahun
C. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa hamil : 8 kali
2. Masalah kehamilan : Mual muntah pada Trimester pertama
3. Jenis Persalinan : Sectio Caesaria
SC atas indikasi : PEB dan riwayat SC 6,5 tahun yang lalu
4. Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 3000 gram
Tinggi Badan : 49 cm
5. Perdarahan : 250 cc
6. Masalah dalam Persalinan :PEB
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Ny.S mengatakan tidak mempunyai masalah
ginekologi
2. Riwayat KB :Ny.S mengatakan menggunakan KB suntik
E. Data Postnatal
1. Status obstretikus : P3A1
Bayi rawat gabung : rawat gabung
2. Keadaan umum : Baik
3. Keasadaran : Composmentis
4. BB/TB : 58 kg / 155 cm
5. Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi: 90 x/menit , Suhu :36,6 oC , RR :
22 x/menit
6. Kepala – leher
a. Kepala : Bersih, tidak ada benjolan, warna rambut hitam
b. Mata : Tidak anemis, tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihtan
c. Hidung : simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip, tidak ada cuping hidung
d. Mulut : simetris, bersih, tidak ada stomatitis, bibir lembab
e. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran
f. Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningkatan JVP
7. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bj I- Bj II lup-dup, tidak ada suara tambahan
b. Paru
Inspeksi : Ekspansi dada kanan=kiri, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
Palpasi : Vokal premitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara vesikuler pada seluruh lapang paru
c. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, ASI keluar sedikit
8. Abdomen
a. Involusi uterus : Normal
b. Fundus uterus : 2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi : Keras
d. Posisi : Membran arah memanjang
e. Kandung kemih: Kosong
f. Diastasis rectus abdominis : 2 cm
 g. Fungsi pencernaan : Tidak ada gangguan
9. Perineum dan genital
a. Vagina : Tidak ada edema
b. Perineum : Utuh
Tanda REEDA : Tidak ada
c. Kebersihan : Bersih
d. Lokhea : Rubra
e. Hemorrhoid : Tidak ada
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : Terpasang infus pada tangan kiri
Edema : Tidak ada
b. Ekstremitas bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda Homan : Tidak ada
11. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi BAK : Terpasang DC Catheter, 1500 cc/hari
Keluhan : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi BAK : Belum BAB
Keluhan : Tidak ada
12. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola Tidur : 6-8 jam/hari
b. Keluhan ketidaknyamanan : pasien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi
P : Nyeri pada luka bekas operasi, nyeri bertambah saat bergerak, dan
nyeri berkurang saat istirahat
Q : Nyeri terasa cekit-cekit
R : Nyeri di bagian perut bawah bekas operasi
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul
 13. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi : Pasien mengatakan masih dibantu keluarga dalam
aktivitasnya
b. Latihan / senam : Pasien latihan miring kanan dan miring kiri
14. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi habis jatah
rumah sakit
b. Asupan cairan : Pasien mengatakan minum kurang lebih 1,5 liter/hari
15. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : Pasien tampak masih fokus pada dirinya
sendiri
b. Penerimaan terhadap bayi :Pasien mengatakan senang dan bersyukur atas
kelahiran bayinya

F. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Hasil Keterangan
Normal 23-11-2017 24-11-2017 Hasil
HEMATOLIGI
Hemoglobin 12.0-15.6 g/dl 10.8 10.8 
Hematokrit 33-45 % 33 34 N
Leukosit 4.5-11.0 Ribu/ul 12.4 25.7 
Trombosit 150-450 Ribu/ul 317 291 N
Eritrosit 4.10-5.10 Juta/ul 3.89 3.89 
Golongan darah O O
HEMOSTASIS
PT 10.0-15.0 Detik 12.1 N
APTT 20.0-40.0 Detik 27.1 N
INR 0.910
KIMIA KLINIK
Guladarah sewaktu 60-140 Mg/dl 82 N
SGOT
SGPT <31 u/l 19 N
Serologi hepatitis <34 u/l 10 N
HbsAg Rapid
Non rapid N
G. Terapi Obat
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Jum’at, 24 Infus RL 12 tpm Isotonis Mengemblikan
November 2017 keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi
O2 3 lpm Untuk pemenuhan
oksigen
Injeksi :
Mgso4 1 amp/24 jam Antidisritmia, Untuk mencegah
kejang terkait
Elektrolit
dengan pre-
eklampsia, dan
untuk kontrol
kejang dengan
eklampsia
Ketorolac 30 mg/8 jam Analgetik
Untuk anti nyeri
Metronidazole 500 mg/8 jam Antibiotik Mencegah dan
mengobati
berbagai infeksi
yang disebabkan
oleh
Obat oral : 10 mg/8 jam Antibiotik Mikroorganiseme
dan anaerob
Nifedipine 500 mg/12 Penghambat Untuk
jam kalsium menurunksn
tekanan darah
tinggi
Cefadroxil 1 tablet/ 12 Antibiotik Anti nyeri
jam Mengobati infeksi
akibat bakteri
Mengobati nyeri
Bekomzet Untuk memenuhi
kebutuhan vitamin
Sabtu, 25 Infus RL 12 tpm Isotonis Mengemblikan
November 2017 keseimbangan
 elektrolit pada
dehidrasi
O2 3 lpm Untuk pemenuhan
oksigen

Injeksi :
Ketorolac 30 mg/8 jam Analgetik
Metronidazole 500 mg/8 jam Antibiotik Anti nyeri
Mengobati infeksi
akibat bakteri
Obat oral :
Nifedipine 10 mg/8 jam Penghambat Mengobati nyeri
kalsium
Cefadroxil 500 mg/12 Antibiotik Mengobati infeksi
jam akibat bakteri
Memenuhi
Bekomzet 1 tablet/ 12 Suplemen kebutuhan vitamin
jam untuk tubuh

II. ANALISA DATA

No. Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa
1. Jum’at, 24 DS : Nyeri akut Agen injuri Nyeri akut
November Ny. S mengatakan (00132) fisik berhubungan
2017 nyeri pada luka bekas dengan agen
operasi injuri fisik
P:Nyeri pada luka
bekas operasi, nyeri
bertambah saat
bergerak, dan nyeri
berkurang saat
istirahat
Q:Nyeri terasa cekit-
cekit
R:Nyeri di bagian perut
bawah bekas operasi
S: Skala 5
 T: Nyeri hilang timbul
DO:
1. Pasien tampak
lemah dan luka
masih tertutup
kassa
2. Pasien tampak
meringis kesakitan
2. Jum’at, 24 DS: Hambatan Keengganan Hamabatan
November Ny. S mengatakan mobilitas memulai mobilitas
2017 masih merasakan nyeri fisik pergerakan fisik
diperut jika bergerak (00085) berhubungan
dan pasien mengatakan dengan
masih dibantu keluarga Keengganan
dalam beraktifitas memulai
DO: pergerakan
1. Pasien tampak
masih lemas
2. Aktivitas pasien
dibantu oleh
keluarga
3. Pasein tampak
kesulitan bergerak
3. Jum’at, 24 DS: Resiko Prosedur Resiko
November Ny. S mengatakan infeksi invasif infeksi
2017 nyeri di bagian luka (00004) dengan faktor
bekas operasi resiko
DO: prosedur
1. Tampak adanya invasif
luka post operasi
SC dibagian
abdomen bawah
2. Luka masih
tertutup kassa
3. Kulit sekitar luka
teraba hangat
 4. Leukosit 25.7
ribu/ul

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Hamabatan mobilitas fisik berhubungan dengan keengganan memulai pergerakan
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd.
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
keperawatan selama 2x 24 jam, 1. observasi adanya petunujk
masalah nyeri akut teratasi dengan nonverbal mengenai
kriteria hasil: ketidaknyamanan
Kontrol nyeri (1605) 2. Lakukan pengkajian nyeri
1. Mengenali kapan nyeri terjadi secara komprehensif
dari 3 menjadi 5 3. Ajarkan penggunaan teknik
2. Menggunakan tindakan nonfarmakologi (relaksasi
pengurangan (nyeri) tanpa nafas dalam)
analgesik dari 3 menjadi 5 4. Kolaborasi penggunaan
3. Menggunakan analgesik yang farmakologi (analgesik) untuk
direkomendasikan dari 3 menjadi mengurangi nyeri
5

2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi (0180)

keperawatan selama 2x 24 jam, 1. Monitor lokasi dan sumber
masalah hambatan mobilitas fisik nyeri yang dialami pasien
teratasi dengan kriteria hasil: selama aktivitas
Pergerakan (0208) 2. Anjurkan aktifitas fisik seperti
1. Bergerak dengan mudah dari 3 miring kanan, kiri, duduk,
menjadi 5 ambulasi
2. Berjalan dari 2 menjadi 4 3. Evaluasi secara bertahap
kenaikan level aktivitas pasien

3. Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540)

 keperawatan selama 2x 24 jam, 1. Pastikan penanganan aseptik
masalah resiko infeksi teratasi dengan 2. Ajarkan pasien dan keluarga
kriteria hasil: mengenai teknik cuci tangan
Keparahan infeksi (0703) yang tepat
1. Nyeri dari 3 menjadi 4 3. Pastikan teknik perawatan luka
2. Demam dari 4 menjadi 5 yang tepat
3. Peningkatan jumlah sel darah 4. Kolaborasi pemberian
putih dari 3 menjadi 4 antibiotik

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Ttd.
Jum’at, 24 1,2 Mengkaji nyeri secara S: Pasien mengatakan
November komprehensif dan nyeri dibagian luka bekas
2017 memonitor lokasi dan operasi
sumber nyeri yang dialami P:Nyeri pada luka bekas
pasien selama aktivitas operasi, nyeri
bertambah saat
bergerak, dan nyeri
berkurang saat
istirahat
Q:Nyeri terasa cekit-
cekit
R:Nyeri di bagian perut
bawah bekas operasi
S: Skala 5
T: Nyeri hilang timbul
O: Pasien tampak meringis
kesakitan
1 Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan mau
relaksasi nafas dalam untuk diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
O: - pasien tampak
kooperatif
- pasien mampu
melakukan teknik
relaksasi dengan benar
 1,3 Mengkolaborasi pemberian S: Pasien mengatakan mau
analgesik dan antibiotik untuk diinjeksi melalui
selang infus
O: ketorolac 30 gr masuk
melalui selang infus,
cefadroxil 500 mg masuk
peroral
2 Menganjurkan untuk miring S: pasien mengatakan
kanan dan kiri bersedia untuk miring
kanan dan miring kiri
O: Pasien mampu miring
kanan dan miring kiri
2 Mengevaluasi secara S: Pasien mengatakan
bertahap kenaikan level besok ingin belajar duduk
aktivitas pasien O: Pasien sudah miring
kanan dan miring kiri
3 Memastikan penanganan S: Pasien mengatakan mau
aseptik, teknik perawatan diajari cuci tangan
luka yang tepat dan O: Pasien bisa melakukan
mengajarkan cuci tangan cuci tangan dengan benar
Sabtu, 25 1 Mengobservasi adanya S: -
November petunjuk nonverbal O: Pasien tampak lemah,
2017 mengenai ketidaknyamanan masih terlihat kesakitan
1,3 Mengkolaborasi pemberian S: Pasien mengatakan mau
analgetik dan antibiotik diberi injeksi dan
menerima obat oral
O: ketorolac 30 gr masuk
melalui selang infus,
cefadroxil 500 mg masuk
peroral
2 Menganjurkan pasien untuk S: Pasien mengatakan mau
latihan duduk melakukan latihan duduk
O: Pasien tampak bisa
melakukan duduk
2 Mengevaluasi secara S: -
bertahap kenaikan level O: Pasien sudah bisa
 aktivitas pasien duduk dan mulai latihan
berjalan
3 Memastikan teknik S: -
perawatan luka yang tepat O: terdapat luka post
operasi SC dibagian
abdomen bagian bawah,
luka tampak masih basah,
panjang luka sekitar 10 cm
berbentuk horizontal, tidak
ada kemerahan, tidak ada
pus.

1 Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan

secara komprehensif masih nyeri pada luka
bekas operasi
P: luka bekas operasi di
bagian abdomen bawah,
nyeri bertambah saat
bergerak
Q: cekit – cekit
R: perut bawah bekas
operasi
S: skala 3
T: nyeri hilang timbul
O: Pasien tampak meringis
kesakitan

VI. CATATAN KEPERAWATAN

No.Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd.
1 Jum’at, 24 S: Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
November P: luka bekas operasi, nyeri bertambah saat bergerak
2017 Q: cekit-cekit
R: abdomen bawah bekas operasi
S: skala 4
T: nyeri hilang timbul
O: Pasien tampak meringis kesakitan
 A: Masalah belum taratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3. Kolaborasi penggunaan farmakologi
(analgetik) untuk mengurangi nyeri
2 S: Pasien mengatakan badannya lemes dan sakit di
perut bekas operasi
O: Pasien tampak lemah, sudah bisa miring kanan dan
miring kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor lokasi dan sumber nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
2. Anjurkan aktifitas fisik (duduk)
3. Evaluasi secara bertahap kanaikan level
aktivitas pasien
3 S: Pasien mengatakan nyeri perut bekas operasi
O: Luka masih di tutup kassa, kulit teraba hangat, suhu
36,6 oC, leukosit 25.7 ribu/ul
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pastikan penanganan aseptik
2. Pastikan perawatan luka yang tepat
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
1 Sabtu, 25 S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri
November P: luka bekas operasi, nyeri bertambah saat bergerak
2017 Q: cekit-cekit
R: abdomen bawah bekas operasi
S: skala 4
T: sewaktu-waktu
O: Pasien sudah tidak kesakitan, pasien tampak sedikit
lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi di bagian
perut bawah terasa sakit saat bergerak
O: Pasien sudah bisa duduk dan mulai belajar berjalan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan aktivitas fisik (berjalan)
3 S: Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah
bekas operasi
O: terdapat luka post SC di perut bagian bawah, luka
masih basah, panjang sekitar 10 cm berbentuk
horizontal, tidak ada pus
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. pastikan teknik perawatan luka yang tepat
2. kolaborasi pemberian antibiotik