LEARNING ISSUE

BLOK 23 LBM 2 SGD 2

RACHMA NISA P
1. Apa saja standart dari akreditasi rumah sakit?

Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat

kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan.

Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS Edisi 1)

sebagai berikut:

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai (High Alert Medications)

SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada

pasien yang benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Asesmen Pasien (AP)

Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
IV. PROGRAM NASIONAL
Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
Menurukan Angka Kesakitan TB
Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
Pelayanan Geriatri
1. Apa saja indikator dari mutu pelayanan rumah sakit ?
1. SAHIH (VALID):benar-benar dapat dipakai u. mengukur aspek yg akan dinilai
2. DAPAT DIPERCAYA (RELIABLE): mampu menunjukkan hasil yg sama pd saat yg berulang kali,
sekrg/ yad
3. SENSITIF:cukup peka u. mengukur , shg jlnya tdk perlu terlalu banyak
4. SPESIFIK: memberikan gambaran yg jelas, tdk tumpang tindih

Indikator dibagi dalam 4 kategori:

1. PELAYANAN NON BEDAH
2. PELAYANAN BEDAH
3. PELAYANAN IBU BERSALIN DAN BAYI
4. LAINNYA

INDIKATOR PELAYANAN NON BEDAH

1. ANGKA PASIEN DENGAN DEKUBITUS

2. ANGKA KEJADIAN INFEKSI DG JARUM INFUS

3. ANGKA KEJADIAN PENYULIT/ INFEKSI KAREN TRANSFUSI DARAH

4. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN RM

5. ANGKA KETERLAMBATAN PELAYANAN PERTAMA GAWAT DARURAT

INDIKATOR PELAYANAN BEDAH

6. Angka infeksi luka operasi

7. Angka komplikasi pasca bedah

8. Waktu tunggu sebelum operasi elektif

 IBU BERSALIN DAN BAYI

9. Angka kematian ibu karena eklampsia

10. Angka kematian ibu karena perdarahan

11. Angka kematian ibu karena sepsis

12. Angka perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan

13. Angka kematian bayi dengan BB < /= 2000 gr

2. Apa yang perlu dipersiapkan suatu oleh rumah sakit dalam melaksanakan akreditasi ?

PERMENKES No 12 tahun 2012 tentang akreditasi rumah sakit

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.Akreditasi Rumah Sakit, selanjutnya disebut Akreditasi, adalah pengakuan
terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa
Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku
untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan.
2.Standar Pelayanan Rumah Sakit adalah semua standar pelayanan yang berlaku
di Rumah Sakit antara lain standar prosedur operasional, standar pelayanan
medis, dan standar asuhan keperawatan.
3.Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
4.Instrumen Akreditasi selanjutnya disebut instrumen adalah alat ukur yang dipakai
oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi untuk menilai Rumah
Sakit dalam memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit.
5.Pemerintah Pusat, selanjutnya disebut Pemerintah, adalah Presiden Republik
Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
6.Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati, Walikota, dan perangkat daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
7.Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal di lingkungan Kementerian
Kesehatan yang bertanggung jawab di bidang upaya kesehatan.

Pasal 2
Akreditasi bertujuan untuk:
a.meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit;
b.meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit;
c.meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia
Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi; dan
d.mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan.

BAB II
PENYELENGGARAAN AKREDITASI

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 3
(1)Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, dilakukan Akreditasi.
(2)Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Akreditasi nasional
dan Akreditasi internasional.
(3)Rumah Sakit wajib mengikuti Akreditasi nasional.
(4)Dalam upaya meningkatkan daya saing, Rumah Sakit dapat mengikuti Akreditasi
internasional sesuai kemampuan.
(5)Rumah Sakit yang akan mengikuti Akreditasi internasional sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) harus sudah mendapatkan status Akreditasi nasional.
(6)Bagi Rumah Sakit yang telah mendapatkan status Akreditasi nasional maupun
Akreditasi internasional, harus sudah mendapatkan status Akreditasi yang baru
sebelum masa berlaku status Akreditasi sebelumnya berakhir.
(7)Setiap Rumah Sakit baru yang telah memperoleh izin operasional dan beroperasi
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun wajib mengajukan permohonan Akreditasi.

Bagian Kedua
Penyelenggaraan Akreditasi Nasional

Pasal 4
Penyelenggaraan Akreditasi nasional meliputi persiapan Akreditasi,
bimbingan Akreditasi, pelaksanaan Akreditasi dan kegiatan pasca Akreditasi.

Pasal 5
(1)Persiapan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 antara lain meliputi
pemenuhan standar dan penilaian mandiri (self assessment).
(2)Penilaian mandiri (self assesment) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan proses penilaian penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit
dengan menggunakan Instrumen Akreditasi.
(3)Penilaian mandiri (self assesment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
bertujuan untuk mengukur kesiapan dan kemampuan Rumah Sakit dalam
rangka survei Akreditasi.
(4)Penilaian mandiri (self assesment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) dilakukan oleh Rumah Sakit yang akan menjalani proses Akreditasi.

Pasal 6
(1)Bimbingan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 merupakan proses
pembinaan Rumah Sakit dalam rangka meningkatkan kinerja dalam
mempersiapkan survei Akreditasi.
(2)Bimbingan Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
pembimbing Akreditasi dari lembaga independen pelaksana Akreditasi yang
akan melakukan Akreditasi.
(3)Pembimbing Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan dalam membimbing
Rumah Sakit untuk mempersiapkan Akreditasi.

Pasal 7
Pelaksanaan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 meliputi survei
Akreditasi dan penetapan status Akreditasi.

Pasal 8
(1)Survei Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 merupakan penilaian
untuk mengukur pencapaian dan cara penerapan Standar Pelayanan Rumah
Sakit.
(2)Survei sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh surveior Akreditasi
dari lembaga independen pelaksana Akreditasi.
(3)Surveior Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan dalam bidang Akreditasi
untuk melaksanakan survei Akreditasi.

Pasal 9
(1)Penetapan status Akreditasi nasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
dilakukan oleh lembaga independen pelaksana Akreditasi berdasarkan
rekomendasi dari surveior Akreditasi.
(2)Selain memberikan rekomendasi penetapan status Akreditasi nasional, surveior
Akreditasi harus memberikan rekomendasi perbaikan-perbaikan yang harus
dilakukan oleh Rumah Sakit untuk pemenuhan Standar Pelayanan Rumah
Sakit.
(3)Rumah Sakit yang telah mendapatkan status Akreditasi nasional diwajibkan
membuat perencanaan perbaikan strategis sesuai dengan rekomendasi
surveior untuk memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang belum
tercapai.

Pasal 10
(1)Lembaga independen pelaksana Akreditasi dan Rumah Sakit wajib
menginformasikan status Akreditasi nasional kepada publik.
(2)Rumah Sakit yang telah mendapatkan status Akreditasi nasional dapat
mencantumkan kata "terakreditasi nasional" di bawah atau di belakang nama
Rumah Sakitnya dengan huruf lebih kecil dan mencantumkan nama lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang mengakreditasi, masa berlaku
status Akreditasinya serta mencantumkan lingkup/tingkatan Akreditasinya.
(3)Penulisan nama rumah sakit yang terakreditasi nasional harus dibuat sesuai
contoh sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
 Pasal 11
(1)Kegiatan pasca Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilakukan
dalam bentuk survei verifikasi.
(2)Survei verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan
oleh lembaga independen pelaksana Akreditasi yang melakukan penetapan
status Akreditasi terhadap Rumah Sakit.
(3)Survei verifikasi bertujuan untuk mempertahankan dan/atau meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan rekomendasi dari surveior.
(4)Pelaksanaan kegiatan pasca Akreditasi diatur oleh lembaga independen
pelaksana Akreditasi.

Bagian Ketiga
Penyelenggaraan Akreditasi Internasional

Pasal 12
(1)Rumah sakit yang telah mendapatkan status Akreditasi internasional wajib
melaporkan status Akreditasinya kepada Menteri.
(2)Akreditasi internasional hanya dapat dilakukan oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi yang sudah terakreditasi oleh International Society
for Quality in Health Care(ISQua).
(3)Rumah Sakit yang telah mendapatkan status Akreditasi internasional dapat
mencantumkan kata "terakreditasi internasional" di bawah atau di belakang
nama Rumah Sakitnya dengan huruf lebih kecil dan mencantumkan nama
lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang mengakreditasinya, masa
berlaku status Akreditasinya serta mencantumkan lingkup/tingkatan
akreditasinya.
(4)Penulisan nama Rumah Sakit yang terakreditasi internasional harus dibuat
sesuai contoh sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

BAB III
PENYELENGGARA AKREDITASI

Pasal 13
(1)Akreditasi hanya dapat dilakukan oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri.
(2)Lembaga independen penyelenggara Akreditasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat berasal dari dalam maupun luar negeri.
(3)Lembaga independen penyelenggara Akreditasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bersifat mandiri dalam proses pelaksanaan, pengambilan keputusan
dan penerbitan sertifikat status Akreditasi.

Pasal 14
(1)Lembaga independen penyelenggara Akreditasi dalam melaksanakan tugasnya
harus berpedoman pada standar Akreditasi Rumah Sakit yang berlaku.
(2)Lembaga independen penyelenggara Akreditasi wajib menyusun tata laksana
penyelenggaraan Akreditasi.

Pasal 15
(1)Lembaga independen penyelenggara Akreditasi wajib melaporkan Rumah Sakit
yang telah terakreditasi oleh lembaga tersebut kepada Menteri.
(2)Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap tahun dan
disampaikan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal.

BAB IV
KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMERINTAH DAERAH

Pasal 16
(1)Pemerintah dan Pemerintah Daerah wajib mendukung, memotivasi, mendorong
dan memperlancar proses pelaksanaan Akreditasi untuk semua Rumah Sakit.
(2)Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan bantuan pembiayaan
kepada Rumah Sakit untuk proses Akreditasi.
(3)Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah atau sumber lain yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 17
(1)Menteri melalui Direktur Jenderal melakukan pembinaan dan pengawasan
dalam penyelenggaraan Akreditasi.
(2)Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan mengikutsertakan Pemerintah Daerah, Badan Pengawas Rumah Sakit
dan Asosiasi Perumahsakitan.

Pasal 18
Dalam rangka pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17, Direktur Jenderal atas nama Menteri dapat mengambil tindakan
administratif kepada Rumah Sakit berupa teguran lisan, teguran tertulis
dan/atau pencabutan izin atau rekomendasi pencabutan izin sesuai dengan
kewenangannya.

Pasal 19
Setiap orang termasuk badan hukum yang dengan sengaja mencantumkan
status Akreditasi palsu, baik status Akreditasi nasional maupun status
Akreditasi internasional dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 20
Rumah Sakit yang belum terakreditasi harus menyesuaikan dengan
ketentuan dalam Peraturan Menteri ini selambat-lambatnya 1 (satu) tahun
sejak diundangkannya Peraturan Menteri ini.

Pasal 21
Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang sudah terbentuk, masih dapat
melaksanakan tugasnya sampai dengan ditetapkannya lembaga independen
penyelenggara Akreditasi berdasarkan Peraturan Menteri ini.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 22
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1195/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Lembaga/Badan Akreditasi Rumah
Sakit Bertaraf Internasional dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 23
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Menteri ini dengan penempatannya dalam berita negara Republik Indonesia.
1. Bagaimana alur suatu rumah sakit untuk mendapatkan akreditasi, ISO, dan JCI?

Proses Sertifikasi ISO 14001

Sertifikasi atau registrasi ISO-14001 adalah suatu pengakuan berbentuk
sertifikat dari pihak ketiga (lembaga sertifikasi) atas kesesuaian penerapan
sistem manajemen lingkungan organisasi (perusahaan) terhadap standar
ISO-14001.
Organisasi (perusahaan) yang telah memiliki dan menerapkan seluruh
persyaratan standar ISO-14001 dapat mengajukan permohonan sertifikasi
kepada lembaga sertifikasi sistem manajemen lingkungan. Proses sertifikasi
mensyaratkan Sistem Manajemen Lingkungan (SML) organisasi telah
memenuhi ketentuan berikut ini:

1. Tersedia seluruh dokumentasi SML sesuai persyaratan ISO 14001;

2. SML telah diimplementasikan (minimum 3 bulan), yang nantinya dibuktikan
oleh tersedianya rekaman-rekaman penerapan SML;
3. Telah dilaksanakan audit internal ISO 14001;
 4. Telah dilaksanakan kaji ulang manajemen.

Pada umumnya proses sertifikasi melalui dua tahapan audit, yaitu:

1. Audit Tahap Pertama; terdiri dari dua kegiatan, yakni audit kecukupan
(adequacy audit) yaitu pemeriksaan dan penelaahan dokumentasi SML
organisasi untuk menentukan bahwa sistem memenuhi persyaratan standar
ISO 14001. Setelah dokumentasi SML organisasi dinilai cukup, selanjutnya
dilakukan audit pendahuluan (initial auditatau pre-assessment), yaitu
pemeriksaan dan pengujian awal implementasi sistem untuk memastikan
sistem telah siap untuk dinilai secara menyeluruh.
2. Audit Tahap Kedua; merupakan penilaian kesesuaian secara menyeluruh
terhadap ISO 14001 organisasi, atau dikenal audit penaatan (compliance
audit atau main assessment).

Sertifikat ISO 14001 yang diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi umumnya

memiliki masa berlaku 3 (tiga) tahun, dimana setelah masa waktu tersebut
akan dilakukan penilaian ulang (re-assesment). Dalam periode masa
sertifikasi, umumnya setiap 6 bulan organisasi akan di-audit secara berkala
oleh Lembaga Sertifikasi (surveillance audit), untuk menjamin terpeliharanya
kesesuaian organisasi terhadap persyaratan standar ISO 14001.

Untuk dapat mengajukan sertifikasi ISO 9001:2015 ke badan Sertifikasi maka

perusahaan/organisasi harus memenuhi persyaratan berikut, antara lain:

1. Telah menerapkan sistem manajemen mutu IS0 9001:2015

2. Lulus audit sertifikasi

Bila perusahaan/organisasi telah menerapkan ISO 9001:2015 perusahaan/organisasi

dapat mengajukan diri untuk diaudit ke badan sertifikasi yang dikehendaki. Pada ISO
9001 sebelumnya (2008), Badan sertifikasi akan meminta perusahaan untuk
mengirimkan dokumen ISO 9001 seperti pedoman mutu, kebijakan mutu, sasaran mutu,
6 prosedur wajib, prosedur kerja departemen / bagian, bukti pelaksanaan internal audit
dan rapat tinjauan manajemen. Namun pada ISO 9001:2015 ini, Sebelum dilakukan
proses audit, Badan Sertifikasi akan meminta informasi-informasi tertulis (documented
information) yang membuktikan perusahaan telah menerapkan ISO 9001:2015, seperti
dokumen Konteks Organisasi, Identifikasi Internal/Eksternal Issue, Identifikasi kebutuhan
dan ekspektasi Stake Holder, Risk Assessment Report, Kebijakan, Objective, bukti
internal audit & management review, serta beberapa prosedur/informasi tertulis terkait
dengan core process (proses inti). Tidak ada lagi keharusan mengirim 6 prosedur wajib
dan Pedoman mutu (manual). Namun perusahaan dapat saja menempatkan context
organisasi dalam dokumen yang disebut pedoman mutu atau manual
perusahaan. Sertifikasi ISO

Jumlah hari dan waktu yang dibutuhkan untuk audit sertifikasi ditentukan oleh ruang
lingkup, jumlah karyawan dan bidang pekerjaan dari perusahaan/organisasi. Secara
teknis, audit sertifikasi dilakukan dalam 2 stage:

1. stage 1, tahap ini bertujuan memeriksa pemenuhan persyaratan dokumentasi,

oleh beberapa Badan Sertifikasi stage 1 ini biasanya dilakukan Off site, tidak perlu
datang ke perusahaan (mempertimbangkan urgency-nya)
2. stage 2, untuk memeriksa pemenuhan persyaratan implementasi secara
keseluruhan di perusahaan/organisasi

Bila tidak ditemukan kegagalan Major pada saat audit dan semua kegagalan minor &
observasi telah dilakukan perbaikan maka perusahaan/organisasi dapat dinyatakan lulus

Sertifikasi ISO 9001:2015. Sertifikat akan diterbitkan oleh Badan Sertifikasi rata-rata 1
bulan setelah semua temuan diperbaiki. Sertifikasi ISO

Sertifikat ISO 9001:2015 berlaku untuk 3 tahun. Di antara 3 tahun itu, Badan Sertifikasi
akan melakukan audit surveillance 6 bulan sekali atau satu tahun sekali untuk
memastikan konsistensi penerapan ISO 9001:2015 di perusahaan/organisasi. Setelah 3
tahun, Perusahaan akan diaudit re-sertifikasi, untuk pembaharuan dan perpanjangan
sertifikat.

2. Apa klasifikasi dari ISO ?

3. Bagaimana cara evaluasi dalam management mutu rumah sakit?