KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/65/1/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Timur melalui suratnya tanggal
24 Januari 20167, Nomor: R/37/1/2017/Reskrim, yang ditanda tangani oleh Hadiyanto, SH
pangkat Kompol, NRP 79081850 dan diterima pada tanggal 24 Januari 2017, jam 13.30 WIB,
maka dengan ini, saya, dr. Awan Wijaya, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 24 Januari 2017 pukul 13.45 WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa orang, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Faridatun Nasriyah, umur 31 tahun, jenis
kelamin perempuan, pekerjaan penyanyi, alamat Plamongan Sari 002/009 Semarang-----------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :-----------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------

Tanggal : dua puluh empat januari dua ribu tujuh belas-------------------------------------
1. Jenis kelamin : perempuan----------------------------------------------------------
a. Umur : antara dua puluh tujuh tahun sampai tiga puluh lima tahun-
b. Tinggi badan : seratus lima puluh enam sentimeter ----------------------------
c. Berat badan : lima puluh delapan kilogram ------------------------------------
d. Warna kulit : sawo matang--------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : panjang lurus hitam -----------------------------------------------
f. Keadaan gizi : normal, indeks massa tubuh dua puluh tiga koma delapan
tiga-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
2. Identitas Khusus ------------------------------------------------------------------------------------
i. Tato : Tidak ada------------------------------------------------------------
ii. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------
iii. Cacat fisik : tidak
ada-------------------------------------------------------------
iv. Pakaian :------------------------------------------------------------------------
i. Sebuah kaos oblong lengan pendek, berbahan spandek, berwarna hitam
 polos, tidak terdapat ukuran, tidak terdapat merek -------------------------------
ii. Sebuah cardigan lengan panjang, berbahan spandek, bermotif garis
berwarna hitam dan putih,tidak terdapat ukuran, tidak terdapat merek -------
iii. Sebuah kerudung berbahan sifon, berwarna biru, dengan merek
“KAKTUM” ---------------------------------------------------------------------------
iv. Sebuah celana panjang berbahan jeans, berwarna biru , tidak terdapat
ukuran, dengan merek “CHANEL” dengan model robekan di paha atas
kanan dan kiri serta terdapat logo dengan bertuliskan “CHANEL Since
2000 Vintage” di paha kanan atas, dengan empat buah saku, dua berada
pada depan kanan dan kiri ,dua pada belakang kanan dan kiri -----------------
v Perhiasan : -----------------------------------------------------------------------
i. Sebuah jam tangan analog, berwarna emas, bermerek “GUESS” dengan
dikelilingi permata---------------------------------------------------------------------
ii. Sepasang anting berbahan emas dan terdapat satu buah permata---------------
iii. Terdapat ikat rambut, berbahan karet, berwarna biru dan putih, tanpa
ukuran, tanpa merek ------------------------------------------------------------------

B. KEADAAN UMUM :-------------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : seratus kali per menit----------------------------------------------
3. Pernapasan : dua puluh kali per menit------------------------------------------
4. Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa---
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat celcius-------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : -------------------------------------------------------------------

1. Daerah berambut : Tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------
2. Wajah :
i. Pelipis kanan : terdapat sebuah luka lecet di pelipis kanan, bentuk tidak teratur,
batas luka tidak teratur, dengan ukuran panjang satu koma dua sentimeter dan
lebar nol koma delapan sentimeter, tidak terlihat adanya tebing yang jelas, dasar
luka tidak rata, terdiri atas jaringan, disekitar luka terlihat luka memar bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter,
terdiri atas kulit yang masih utuh, disekitar memar tidak terdapat kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------
ii. Rahang kanan : terdapat sebuah luka lecet di rahang kanan bawah, bentuk tidak
teratur, garis batas luka tidak teratur dengan ukuran panjang satu sentimeter dan
lebar nol koma satu sentimeter, tidak terdapat tebing luka, dasar luka tidak rata,
permukaannya ditutupi oleh serum yang telah mengering, berwarna merah
kecoklatan dan perabaannya kasar, disekitar luka tidak terdapat kelainan -----------
3. Leher : Tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
4. Bahu : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
5. Dada : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
6. Punggung : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
7. Perut : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
8. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas kanan : Terdapat sebuah luka memar di punggung tangan
kanan, bentuk tidak teratur, dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu koma
 dua sentimeter, batas tidak tegas, terdiri atas kulit yang masih utuh, berwanra
merah kebiruan, disekitar memar tidak ditemukan
kelainan------------------------------
 Anggota gerak atas kiri : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------------
 Anggota gerak bawah kanan : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
 Anggota gerak bawah kiri : Tidak ada tanda kekerasan---------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU-------------------------------------------------------------------------

1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : Hitam-------------------------------------------------------
b. Bulu mata : Hitam-------------------------------------------------------
c. Kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
d. Selaput kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
e. Selaput biji mata : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
f. Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening--------------------------
g. Manik mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri tiga
milimeter------------------------------------------------------------------------------------
h. Warna pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna hitam, tidak ada
lingkaran penuaan-------------------------------------------------------------------------
2. Hidung :
a. Bentuk hidung : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
b. Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
c. Lubang hidung : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------
b. Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------
c. Lubang telinga : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------
4. Mulut: tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------
a. Bibir atas : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
b. Bibir bawah : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
c. Selaput lendir mulut : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
d. Lidah : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
e. Gigi geligi :---------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas: berjumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh--------------------------------------------
 Gigi rahang bawah: berjumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh--------------------------------------------
f. Langit-langit mulut : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
5. Alat kelamin: perempuan--------------------------------------------------------------------------
a. Bibir besar : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
b. Bibir kecil : tidak ada tanda
kekerasan--------------------------------------------------
c. Kelentit : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
d. Selaput dara : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
 e. Dinding vagina : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
f. Rambut kelamin: sudah tumbuh, warna hitam-----------------------------------------
6. Tulang-tulang :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------------
Bedasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan maka saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang perempuan usia antara dua puluh tujuh tahun sampai tiga puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi normal, kesadaran sadar penuh. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan luka akibar kekerasan tumpul berupa dua buah luka lecet di pelipis kanan dan di
rahang kanan serta sebuah luka memar di punggung tangan kanan. Luka tersebut tidak
mengakibatkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.---------------------------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------

Semarang, 24 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Awan Wijaya