Nomor : 171/RSKIA-Annisa/I/2018

Perihal : Permohonan kerjasama

Lampiran : 1 bundel fotokopi dokumen

Kepada Yth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cab. Kota Payakumbuh
Di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka menyongsong BPJS dan berdasarkan Undang-undang No.24 tahun 2011 Tentang BPJS,
maka dengan ini kami :

Nama RS : RSKIA Annisa Payakumbuh

Alamat : Jl. Soekarno-Hatta No. 27 Payakumbuh
Ijin operasional sementara : 07/DPM-PTPS/Kesehatan/PYK-2017
No kode Rumah Sakit : 1376017

memohon kerjasama dengan PT ASKES sebagai pemberi jaminan kesehatan untuk dapat memberikan
pelayanan medis kepada peserta BPJS Kesehatan di kota Payakumbuh.
Sebagai bahan pertimbangan, kami juga menyertakan fotokopi beberapa dokumen rumah sakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas bantuan dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih.

Payakumbuh, 02 Januari 2018

Direktur RSKIA Annisa Payakumbuh

Dr. Rahmat Syawqi