LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL

Disusun Oleh :

AGUSTINA NUR ASIH UTAMI

NIM : 16149014519006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL

A. Definisi

Persalinan (intranatl) adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan

uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan

lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Rukiyah, dkk,

2012).

Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan

selaput janin dari tubuh ibu (Nugroho, 2011).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang

terjadi pada kehamilan cukup bulan (37– 42 minggu), lahir spontan dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi

baik pada ibu maupun pada janin (Nurhati, 2009).

B. Teori Mulainya Persalinan

1. Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregangdalam batas tertentu.

Setelah melewati batas waktutersebut terjadi kontraksi sehingga

persalinan dapat mulai.Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi

tegangmengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini

mungkinmerupakan faktor yang dapat mengganggu

 sirkulasiuteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi.Pada

kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelahkeregangan tertentu,

sehingga menimbulkan prosespersalinan.

2. Teori Penurunan Progesteron

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umurkehamilan 28 minggu, dimana

terjadi penimbunanjaringan ikat, pembuluh darah mengalami

penyempitandan buntu. Villi koriales mengalami perubahan-

perubahandan produksi progesteron mengalami penurunan, sehinggaotot

rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya ototrahim mulai

berkontraksi setelah tercapai tingkatpenurunan progesteron tertentu.

3. Teori Oksitosin Internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parstposterior. Perubahan

keseimbangan estrogen danprogesteron dapat mengubah sensitivitas otot

rahim,sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks.Menurunnya

konsentrasi progesteron akibat tuanyakehamilan maka oksitosin dapat

meningkatkan aktivitas,sehingga persalinan dimulai.

4. Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umurkehamilan 15 minggu,

yang dikeluarkan oleh desidua.Pemberian prostaglandin pada saat hamil

dapatmenimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadipersalinan.

Prostaglandin dianggap dapat memicuterjadinya persalinan.

 5. Teori hipotalamus-pituitari dan Glandula Suprarenalis

Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi

keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini

dikemukakan oleh Linggin (1973). Malpar tahun 1933 mengangkat otak

kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci menjadi lebih lama.

Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin,

induksi persalinan. Dari beberapa percobaan tersebut disimpulkan ada

hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan.

Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

C. Faktor-Faktor Dalam Persalinan

Menurut Bandiyah (2009), faktor-faktor yangmempengaruhi persalinan

adalah power, passage, passanger,psycian, psikologis.

1. Power (kekuatan)

Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan

volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari

uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai

dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunteer

dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana

kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter. Kekuatan primer

berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada penebalan lapisan otot

di segmen uterus bagian atas. Dari titik pemicu, kontraksi dihantarkan ke

uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat

 singkat. Kekuatan sekunder terjadi segera setelah bagian presentasi

mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong

keluar. Sehingga wanita merasa ingin mengedan. Usaha mendorong ke

bawah ini yang disebut kekuatan sekunder. Kekuatan sekunder tidak

mempengaruhi dilatasi serviks, tatapi setelah dilatasi serviks lengkap.

Kekuatan ini penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina.

Jika dalam persalinan seorang wanita melakukan usaha volunteer

(mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan

melelahkan ibu dan menimbulkan trauma pada serviks (Sumarah, 2009,

pp.42-43).

2. Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar

panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan

lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang

keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses

persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir

yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus

ditentukan sebelum persalinan dimulai.

3. Passenger (Janin dan Plasenta)

Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan

presentasinya. Dari semua bagian janin, kepala janin merupakan bagian

yang paling kecil mendapat tekanan. Namun, karena kemampuan tulang

kepala untuk molase satu sama lain, janin dapat masuk melalui jalan lahir
 asalkan tidak terlalu besar dan kontraksi uterus cukup kuat. Passanger atau

janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa

faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.

Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga

sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta

jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal.

4. Psycian (Penolong)

peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani

komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Bila diambil

keputusan untuk melakukan campur tangan, ini harus dipertimbangkan

dengan hati-hati, tiap campur tangan bukan saja membawa keuntungan

potensial, tetapi juga risiko potensial. Pada sebagian besar kasus,

penanganan yang terbaik dapat berupa “observasi yang cermat”.

D. Mekanisme Persalinan Normal

Menurut Sumarah, (2009), ada tujuh gerakan-gerakanjanin dalam

persalinan atau gerakan kardinal yaitu:

1. Engangement

Engangement pada primigravida terjadi pada bulanterakhir kehamilan,

sedangkan pada multigravida dapat terjadipada awal persalinan. Masuknya

kepala akan mengalamikesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan

suturasagitalis dalam anteroposterior. Jika kapala masuk ke dalampintu

atas panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalanlahir, tulang parietal

 kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaanini disebut sinklitismus. Kepala

pada saat melewati pintu atasanggul dapat juga dalam keadaan dimana

sutura sagitalis lebih dekat ke promontorium atau ke sympisis maka hal ini

di sebut Asinklitismus.

2. Penurunan

Penurunan diakibatkan oleh kekuatan kontraksi rahim, kekuatan mengejan

dari ibu, dan gaya berat kalau pasien dalam posisi tegak. Berbagai tingkat

penurunan janin terjadi sebelum permulaan persalinan pada primigravida

dan selama Kala I pada primigravida dan multigravida. Penurunan

semakin berlanjut sampai janin dilahirkan, gerakan yang lain akan

membantunya.

3. Fleksi

Fleksi sebagian terjadi sebelum persalinan sebagai akibat tonus otot alami

janin. Selama penurunan, tahanan dari serviks, dinding pelvis, dan lantai

pelvis menyebabkan fleksi lebih jauh pada tulang leher bayi sehingga dagu

bayi mendekati dadanya. Pada posisi oksipitoanterior, efek fleksi adalah

untuk mengubah presentasi diameter dari oksipitofrontal menjadi

suboksipitoposterior yang lebih kecil. Pada posisi oksipitoposterior, fleksi

lengkap mengkin tidak terjadi, mengakibatkan presentasi diameter yang

lebih besar, yang dapat menimbulkan persalinan yang lebih lama.

4. Putaran Paksi Dalam

Pada posisi oksipitoanterior, kapala janin, yang memasuki pelvis dalam

diameter melintang atau miring, berputar, sehingga oksipito kembali ke

 anterior ke arah simfisis pubis. Putaran paksi dalam mungkin terjadi

karena kepala janin bertemu penyangga otot pada dasar pelvis. Ini sering

tidak tercapai sebelum bagian yang berpresentasi telah tercapai sebelum

bagian yang berpresentasi telah mencapai tingkat spina iskhiadika

sehingga terjadilah engagement. Pada posisi oksipitoposterior, kepala

janin dapat memutar ke posterior sehingga oksiput berbalik ke arah lubang

sakrum. Pilihan lainnya, kepala janin dapat memutar lebih dari 90 derajat

menempatkan oksiput di bawah simfisis pelvis sehingga berubah ke posisi

oksipitoanterior. Sekitar 75% dari janin yang memulai persalinan pada

posisi oksipitoposterior memutar ke posisi oksipitoanterior selama fleksi

dan penurunan. Bagaimanapun, sutura sagital biasanya berorientasi pada

poros anteriorposterior dari pelvis.

5. Ekstensi

Kepala yang difleksikan pada posisi oksipitoanterior terus menurun di

dalam pelvis. Karena pintu bawah vagina mengarah ke atas dan ke depan,

ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melintasinya. Sementara

kepala melanjutkan penurunannya, terdapat penonjolan pada perineum

yang diikuti dengan keluarnya puncak kepala. Puncak kepala terjadi bila

diameter terbesar dari kepala janin dikelilingi oleh cincin vulva. Suatu

insisi pada perineum (episotomi) dapat membantu mengurangi tegangan

perineum disamping untuk mencegah perebakan dan perentangan jaringan

perineum. Kepala dilahirkan dengan ekstensi yang cepat sambil oksiput,

sinsiput, hidung, mulut, dan dagu melewati perineum. Pada posisi

 oksipitoposterior, kepala dilahirkan oleh kombinasi ekstensi dan fleksi.

Pada saat munculnya puncak kepala, pelvis tulang posterior dan

penyangga otot diusahakan berfleksi lebih jauh. Dahi, sinsiput, dan oksiput

dilahirkan semantara janin mendekati dada. Sesudah itu, oksiput jatuh

kembali saat kepala berekstensi, sementara hidung, mulut, dan dagu

dilahirkan.

6. Putaran Paksi Luar

Pada posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior, kepala yang dilahirkan

sekarang kembali ke posisi semula pada saat engagement untuk

menyebariskan dengan punggung dan bahu janin. Putaran paksi kepala

lebih jauh dapat terjadi sementara bahu menjalani putaran paksi dalam

untuk menyebariskan bahu itu di bagian anteriorposterior di dalam pelvis.

7. Ekspulsi (Pengeluaran)

Setelah putaran paksi luar dari kepala, bahu anterior lahir dibawah simfisis

pubis, diikuti oleh bahu posterior di atas tubuh perineum, kemudian

seluruh tubuh anak.

E. Adaptasi Fisiologi Persalinan Pada Ibu

1. Perubahan Kardiovaskuler

Dalam sebuah persalinan akan ditemukan beberapa perubahan pada sistem

kardiovaskuler, pada setiap kontraksi 400 ml darah dikeluarkan dari uterus

dan masuk kedalam sistem vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah
 jantung sekitar 10–15 % pada tahap pertama persalinan dan sekitar30%-

50% pada tahap kedua persalinan.

2. Perubahan Pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan penahanan O2 terlihat dari

peningkatan frekuensi pernapasan. Hoiperventilasi dapat menyebabkan

alkolisis respiratorik (PH meningkat), hipoksia dan hipokapnea

(CO2menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi obat

– obatan, maka ia akan mengkonsumsi O2 hampir 2x lipat. Kecemasan

juga meningkatkan pemakaian O2.

3. Perubahan Pada Ginjal

Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan bereamih secara

spontan akibat edema jaringan Karena tekanan bagian presentasi, rasa

tidak nyaman, sedasi, malu. Proteinuria +1 dikatakan N dan hasil ini

merupakan respon kerrusakan jaringan otot akibat kerja fisik selama

persalinan.

4. Perubahan Integumen

Adaptasi sistem integument jelas terlihat khususnya pada daya

distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat

distensibilitas ini berbeda – beda pada tiap individu. Meskipun daerah itu

dapat meregang, namun dapat terjadi robekan – robekan kecil pada kulit

sekitar introitus vagina sekalipun tak dilakukan episiotomi / tidak terjadi

laserasi.

5. Perubahan Muskuloskeletal
 Sistem muskoloskeletal mengalami stress selama persalinan. Diaforesis,

keletihan, proteinuria, (+1), dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai

peningkatan aktivitas otot yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri

sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat

meregangnya sendi pada masa aterm. Proses persalinan itu sendiri dan

gerakan melurus nya jari – jari dapat menimbulkan kram tungkai.

6. PerubahanNeurologi

Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman

selama persalinan selama persalinan. Mula – mula wanita bersalin

mungkin merasa euforia yang mana membuat wanita menjadi serius,

kemudian mengalami amnesia di antara fraksi selama tahap kedua.

Akhirnya, wanita merasa sangat senangat merasa letih setelah melahirkan.

Endofrin endogen (senyawa mirip morfin yang diproduksi tubuh secara

alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Anastesi

fisiologis jaringan perineum yang ditimbulkan tekanan bagian presentasi

menurunkan presepsi nyeri.

7. Perubahan Pencernaan

Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita hamil bernapas

melalui mulut, dehidrasi, respon emosi terhadap persalinan. Selama

persalinan, mortilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan waktu

pengosongan lambung menjadi lambat. Wanita hamil sering kali mual dan

memuntah kan makanannya yang belum dicerna setelah bersalin. Mual

 dan sendawa juga terjadi sebagai respon reflex terhadap dilatasi serviks

lengkap.

8. Perubahan Endokrin

Persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesterone dan

peningkatan kadar esterogen, prostaglandin danoksitosin .metabolisme

meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses

persalinan. (bobak, keperawatan maternitas, 2005. Hal. 248. EGC)

9. Perubahan Sistem Reproduksi

Pembukaan servik didahului oleh pendataran dari serviks.

F. Tahap Persalinan

Menurut Wiknjosastro, (2005), terdapat empat tahap persalinan, yang

masing-masing dianggap terpisah. Tahap-tahap ini sebenarnya adalah definisi

kemajuan selama persalinan, kelahiran, dan masa nifas.

1. Tahap pertama (Kala I)

Kala I persalinan terdiri atas dua fase :

a) Fase laten

Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai

mencapai ukuran diameter 3 cm.

b) Fase Aktif

Dibagi dalam 3 fase yaitu:

1) Fase Akselerasi

Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.

 2) Fase Dilatasi Maksimal

Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cEpat, dari 4

cm menjadi 9 cm.

3) Fase Deselerasi

Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2jam

pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

2. Tahap kedua (Kala II)

Pada permulaan Kala II, ibu biasanya berkeinginan untuk mengejan pada

tiap kontraksi. Gabungan tekanan abdomen ini bersama-sama dengan

kekuatan kontraksi rahim akan mengeluarkan janin. Selama Kala II

persalinan, turunnya janin harus dipantau dengan cermat untuk

mengevaluasi kemajuan persalinan. Penurunan diukur dari segi kemajuan

pada bagian yang berpresentasi melalui jalan lahir. Pada kala II his

menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali.

Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang

panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul,

yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula

tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum

mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai

membuka dan tidak lama kemudian kepala tampak dalam vulva pada

waktu his. Bila dasar panggul lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk

lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala

janin dikeluarkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka,

 dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi

untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primipara kala II

berlangsung rata-rata 1,5 jam dan multipara rata-rata 0,5 jam.

3. Tahap ketiga (Kala III)

Segera sesudah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara

menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan

lewat pembedahan kalau perlu. Serviks, vagina, dan perineum dapat

diperiksa lebih mudah sebelum pelepasan plasenta, karena tidak ada

perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan ketika itu. Pelepasan

plasenta biasanya terjadi dalam 5 sampai 10 menit pada akhir kala II.

Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta

tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan kemungkinan masuknya sel

janin ke dalam sirkulasi ibu.

4. Tahap keempat (Kala IV)

Satu jam segera setelah kelahiran membutuhkan observasi yang cermat

pada pasien. Tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan kehilangan darah

pada rahim harus dipantau dengan cermat. Selama waktu inilah biasanya

terjadi perdarahan masa nifas, biasanya karena relaksasi rahim,

bertahannya fragmen plasenta, atau laserasi yang tidak terdiagnosis.

Perdarahan yang samar (misalnya pembentukan hematoma vagina) dapat

muncul sebagai keluhan nyeri pelvis. Mungkin terdapat peningkatan

kecepatan denyut nadi, sering tidak sesuai dengan setiap pengurangan

tekanan darah.
G. Asuhan Keperawatan Intranatal

1. Pengkajian Kala I

a. Anamnesa

1) Nama, umur, dan alamat

2) Gravida dan para

3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

4) Riwayat alergi obat

5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama

kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah

gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?

Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?

Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan

ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?

6) Riwayat kehamilan sebelumnya

7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau

nyeri epigastrium)

b. Pemeriksaan fisik

1) Tunjukkan sikap ramah

2) Minta mengosongkan kandung kemih

3) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna

konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh

 4) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk

akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

5) Pemeriksaan abdomen

a) Menentukan tinggi fundus

b) Kontraksi uterus

c) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya

kontraksi

6) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

7) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

8) Menentukan penurunan bagian terbawah janin

9) Pemeriksaan dalam

a) Nilai pembukaan dan penipisan serviks

b) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk

rongga panggul

c) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

c. Diagnosa keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan

penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy

akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama

persalinan
 4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan

dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu

5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

2. Pengkajian Kala II

1) Aktivitas /istirahat

a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/

relaksasi

b) Letargi

c) Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara

kontraksi.

3) Integritas Ego

a) Respon emosional dapat meningkat

b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini

klien terlibat mengejan secara aktif

4) Eliminasi.

a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan

tekanan uterus

b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan

c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan

selama upaya mendorong.

5) Nyeri/ Ketidak nyamanan

a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.

e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan

berakhir 60-90 dtk.

f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi

dalam kelas kelahiran anak.

6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

7) Keamanan

a) Diaforesis sering terjadi.

b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

8) Sexualitas

a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.

b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.

c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.

d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.

e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada

presentasi vertex
 9) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian

presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola

kontraksi semakin intense

b) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada

aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

c) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d

pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.

d) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan

dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi

plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

e) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif,

penurunan masukan , perpindahan cairan.

f) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma

jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau

pecah ketuban

3. Pengkajian Kala III

a) Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

b) Sirkulasi

1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian

kembali ke tingkat normal dengan cepat.

 2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan

anastesi.

3) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir

menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau

laserasi jalan lahir mungkin ada.

e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat

plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah

melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus

berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

f) Pemeriksaan fisik

1) Kondisi umum ibu

tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status

mental klien.

2) Inspeksi

perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah

melahirkan plasenta.

3) Palpasi

tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun

sesudah pengeluaran plasenta

g) Diagnosa keperawatan
 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral,

muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak

disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen

plasenta

2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama

melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta

3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan

anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung

jawab)

4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan

5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

4. Pengkajian Kala IV

a) Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

b) Sirkulasi

1) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas

vagal

2) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap

analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap

pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan

 3) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas

bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau

mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)

4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –

500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran

sesaria

c) Integritas Ego

1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :

eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak

berminat (kelelahan), atau kecewa

2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk

perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat

mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan

perawatan segera pada neonatal

d) Eliminasi

1) Hemoroid sering ada dan menonjol

2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter

urinarius mungkin dipasang

3) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat

aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan

kelahiran

4) Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

e) Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya

hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,

atau pasien primipara)

f) Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya

setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih

penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

g) Keamanan

1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

2) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

h) Seksualitas

1) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi

umbilikus

2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap

dengan hanya beberapa bekuan kecil

3) perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

5) Payudara lunak dengan puting tegang

i) Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

h) Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.

Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik

i) Diagnosa keperawatan

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan atau

kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi

uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,

ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat

kehamilan)

2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis atau edema

jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

3) Resiko Perdarahan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan

Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang

Menakjubkan. Jakarta : Garamond

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2.

Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.

Yogyakarta : Nuha Medika

Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi.

Jakarta : Buku Kesehatan

Saifuddin, dkk. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal &

Neonatal, Jakarta : EGC

Wiknjosostro. 2005. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka

Sarwana Prawirohardjo