No Form : RM/02.01/3.

4/2017
No RM :
Nama :
Tgl Lahir : Laki-Laki / Perempuan
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA (Bila ada, Tempel Label Identitas)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. KyaiCaringin No. 7 Jakarta Pusat, Telp 021-3503150 | 021 - 3503003

CLINICAL PATHWAYS KNEE OSTEOARTHRITIS GRADE 4

SMF BEDAH OTOPEDI RSUD TARAKAN TAHUN 2017

DIAGNOSIS AWAL : Knee Osteoarthritis Grade 4 BERAT BADAN (Kg) : RENCANA RAWAT (Hari) :
KODE ICD 10 : M17 TINGGI BADAN (Cm): 3 Hari
R. Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Kelas Tarif/hr - Ket
Masuk keluar Rawat (Rp)
AKTIVITAS PELAYANAN
HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HR7
HS: HS: HS: HS: HS: HS: HS:

DIAGNOSIS
 Penyakit Utama Knee Osteoarthritis Grade 4
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
ASESSMEN KLINIS
 Pemeriksaan Dokter + + +
(KU, PF, LLD Deformitas)
 Konsultasi
Tol. Op. Interna +

Tol. Op. Cardio +

Tol. Op. Anestesi +

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hema Rutin + - -

 GDS + - -

 Elektrolit + - -

 Ureum / Kreatinin + - -

 SGOT / SGPT + - -

 EKG + - -

 Ro Thorax + - -

 Ro Genu AP-Lateral + - -

TINDAKAN
 Operasi Total Knee + - -
Replacement (TKR)
TERAPI
 IVFD RL Maintenance + + +

 Antibiotik iv Profilaksis Post Op Post Op

 Analgetik iv + + +

 Lovenox 0.4-0.6 ml sc - + +

 Diet / Nutrisi + + +

Mobilisasi
 Mobilisasi ROM Knee-Joint +

 Mobilisasi Duduk +

 Mobilisasi Berjalan +

ASUHAN KEPERAWATAN
 Monitoring TTV + + +

 Pengkajian Fungsional + + +

 Pemenuhan ADL + + +

 Monitoring Balance Cairan + + +

 Pencegahan Jatuh + - -

HASIL / OUTCOME
 Demam - - -
 Nyeri Luka Operasi - - -

 Infeksi Luka Operasi - - -

 Discharge Planning + + +
(Edukasi Peny. & F.Resiko)
PERAWAT PPJP DIAGNOSA AKHIR ICD 10 TINDAKAN ICD 9 CM

PPDU  Utama Knee OA Grade 4 M17 Total Knee Replacement (TKR) 81.54

PPDS  Penyerta

DPJP

VERIFIKATOR  Komplikasi

 Varians

(TTD DPJP)