REFERAT

Kanker pada Saluran Cerna

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto

Disusun Oleh:
Theodorus Samuel
11 2016 115

Pembimbing:
dr. Diany Nurliana Taher, Sp.PD.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2018
 ii

LEMBAR PENGESAHAN

Referat Dengan Judul

Kanker pada Saluran Cerna

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Penyakit Dalam

RSPAD GATOT SOEBROTO – PUSKESAD, JAKARTA

Disusun Oleh:

Theodorus Samuel

11 2016 115

Telah Disetujui Oleh:

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal Pengesahan

dr. Diany Nurliana Taher, Sp.PD

 iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan bimbingan tangan-
Nya yang telah diberikan kepada penulis sehingga tugas ini dapat diselesaikan. Tugas ini telah
menjadi tantangan sekaligus kepuasan tersendiri bagi penulis untuk mengimplementasikan
ilmu yang telah diperolehnya pada rotasi stase ini. Sangat disadari bahwa tanpa adanya
bantuan, dukungan, dan doa dari begitu banyak pihak, tugas akhir ini tidak akan dapat
diselesaikan tepat pada waktunya.

Referat ini dibuat sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu
penyakit dalam di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto. Oleh karena itu, penulis
ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
membantu, baik secara langsung maupun secara tidak langsung terselesaikannya tugas akhir
ini, secara khusus kepada dr. Diany Nurliana Taher, Sp.PD. selaku pembimbing penulis yang
senantiasa memberikan bimbingan dan dukungan baik secara edukatif maupun psikologis.

“Tidak ada gading yang tidak retak, tidak ada manusia yang sempurna”, maka tugas ini
pun masih memuat begitu banyak kekurangan karena kurangnya pengetahuan dan pengalaman
penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sekalian akan
sangat bermanfaat bagi penulis. Semoga tugas akhir ini dapat membawa manfaat bagi banyak
pihak.

Jakarta, 30 November 2018

Penulis
 iv

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................................... i

Lembar Pengesahan .................................................................................................................. ii
Kata Pengantar ......................................................................................................................... iii
Daftar Isi .................................................................................................................................. iv
Bab I Pendahuluan ................................................................................................................1
Bab II Tinjauan Pustaka
II.1 Kanker pada Saluran Cerna ............................................................................2
II.2 Pendekatan Diagnostik Kanker Padat .............................................................2
II.3 Kanker Kolorektal
II.3.a Definisi ................................................................................................4
II.3.b Epidemiologi .......................................................................................5
II.3.c Faktor Risiko dan Patogenesis ............................................................5
II.3.d Manifestasi Klinis ...............................................................................6
II.3.e Diagnosis.............................................................................................6
II.3.f Penatalaksanaan ..................................................................................9
II.3.g Prognosis .............................................................................................9
II.4 Kanker Gaster
II.4.a Definisi ..............................................................................................10
II.4.b Epidemiologi .....................................................................................10
II.4.c Faktor Risiko dan Patogenesis ..........................................................10
II.4.d Manifestasi Klinis .............................................................................11
II.4.e Diagnosis...........................................................................................11
II.4.f Penatalaksanaan ................................................................................12
II.4.g Prognosis ...........................................................................................13
II.5 Kanker Hepar
II.5.a Definisi ..............................................................................................13
II.5.b Epidemiologi .....................................................................................13
II.5.c Faktor Risiko dan Patogenesis ..........................................................14
II.5.d Manifestasi Klinis .............................................................................16
II.5.e Diagnosis...........................................................................................16
II.5.f Penatalaksanaan dan Prognosis.........................................................18
 v

II.6 Kanker Esofagus

II.6.a Definisi ..............................................................................................20
II.6.b Epidemiologi .....................................................................................20
II.6.c Faktor Risiko dan Patogenesis ..........................................................20
II.6.d Manifestasi Klinis .............................................................................21
II.6.e Diagnosis...........................................................................................21
II.6.f Penatalaksanaan ................................................................................22
II.6.g Prognosis ...........................................................................................23
II.7 Kanker Pankreas
II.7.a Definisi ..............................................................................................23
II.7.b Epidemiologi .....................................................................................24
II.7.c Faktor Risiko dan Patogenesis ..........................................................24
II.7.d Manifestasi Klinis .............................................................................24
II.7.e Diagnosis...........................................................................................25
II.7.f Penatalaksanaan ................................................................................26
II.7.g Prognosis ...........................................................................................27
Bab III Kesimpulan ...............................................................................................................28
Daftar Pustaka ..........................................................................................................................29
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker merupakan suatu istilah yang diberikan pada penyakit yang

disebabkan oleh proliferasi sel yang tidak terkendali dan menginvasi jaringan
sekitarnya. Kanker merupakan suatu masalah kesehatan yang membebani seluruh
masyarakat dunia dan angka kejadiannya terus bertambah hingga sekarang. Pada
tahun 2018 diperkirakan terdapat 18 juta kasus kanker di seluruh dunia, dimana 9,5
juta diantaranya adalah pada laki-laki, dan 8,5 juta sisanya pada perempuan. Satu
dari empat kematian disebabkan oleh kanker yang merupakan peringkat kedua dari
penyebab kematian setelah penyakit jantung iskemik.1-3
Kanker pada saluran cerna adalah keganasan yang terjadi pada sistem
digestivus, yang mencakup kanker pada esofagus, gaster, pankreas, intestinum,
hepar, vesika felea dan traktus biliaris, kolorektal, dan anus. Kanker pada saluran
cerna merupakan salah satu jenis kanker yang tersering, dan memiliki angka
kematian yang tinggi. Diperkirakan sekitar 13.809 pasien akan meninggal akibat
kanker pada saluran cerna pada tahun 2018, yang merupakan jumlah yang lebih
besar dari total perkiraan kematian akibat kanker payudara dan kanker prostat.4
Dari seluruh jenis kanker secara umum, terdapat empat kanker pada saluran
cerna yang menempati posisi sepuluh kanker yang tersering. Kanker kolorektal
merupakan yang tersering diantara kanker pada saluran cerna dan menempati urutan
ketiga kanker secara umum (10,6%). Kanker pada saluran cerna yang tersering
berikutnya adalah kanker gaster (6,1%), kanker hepar (5,0%), dan kanker esofagus
(3,4%) yang menempati peringkat keempat, kelima, dan keenam secara berturut-
turut pada urutan kanker secara umum yang tersering. Angka kematian dalam kurun
waktu lima tahun tertinggi ditempati oleh kanker pankreas (94%) yang merupakan
bagian dari kanker pada saluran cerna.2,5
Referat ini akan membahas mengenai pendekatan diagnostik pada kanker
padat, terapi kanker secara umum, serta definisi, epidemiologi, etiopatogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan pada pasien kanker kolorektal,
kanker gaster, kanker hepar, kanker esofagus, dan kanker pankreas.
Dengan adanya referat ini diharapkan agar para pembacanya, baik
mahasiswa kedokteran, mahasiswa kesehatan lain, ataupun pelayan kesehatan
dibidangnya masing-masing dapat memperoleh pemahaman yang lebih mendalam
mengenai kasus-kasus kanker pada saluran cerna, memahami pentingnya diagnosis
dan penatalaksanaan yang tepat, dan mampu memberikan tatalaksana yang sesuai.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. KANKER PADA SALURAN CERNA

Kanker merupakan suatu istilah yang diberikan pada penyakit yang
disebabkan oleh proliferasi sel yang tidak terkendali dan menginvasi jaringan
sekitarnya. Kanker merupakan suatu masalah kesehatan yang membebani
seluruh masyarakat dunia dan angka kejadiannya terus bertambah hingga
sekarang. Pada tahun 2018 diperkirakan terdapat 18 juta kasus kanker di
seluruh dunia, dimana 9,5 juta diantaranya adalah pada laki-laki, dan 8,5 juta
sisanya pada perempuan. Satu dari empat kematian disebabkan oleh kanker
yang merupakan peringkat kedua dari penyebab kematian setelah penyakit
jantung iskemik.1-3
Kanker pada saluran cerna adalah keganasan yang terjadi pada sistem
digestivus, yang mencakup kanker pada esofagus, gaster, pankreas,
intestinum, hepar, vesika felea dan traktus biliaris, kolorektal, dan anus.
Kanker pada saluran cerna merupakan salah satu jenis kanker yang tersering,
dan memiliki angka kematian yang tinggi. Diperkirakan sekitar 13.809 pasien
akan meninggal akibat kanker pada saluran cerna pada tahun 2018, yang
merupakan jumlah yang lebih besar dari total perkiraan kematian akibat
kanker payudara dan kanker prostat.4
Dari seluruh jenis kanker secara umum, terdapat empat kanker pada
saluran cerna yang menempati posisi sepuluh kanker yang tersering. Kanker
kolorektal merupakan yang tersering diantara kanker pada saluran cerna dan
menempati urutan ketiga kanker secara umum (10,6%). Kanker pada saluran
cerna yang tersering berikutnya adalah kanker gaster (6,1%), kanker hepar
(5,0%), dan kanker esofagus (3,4%) yang menempati peringkat keempat,
kelima, dan keenam secara berturut-turut pada urutan kanker secara umum
yang tersering. Angka kematian dalam kurun waktu lima tahun tertinggi
ditempati oleh kanker pankreas (94%) yang merupakan bagian dari kanker
pada saluran cerna.2,5

II.2. PENDEKATAN DIAGNOSTIK KANKER PADAT

Diagnosis pada tumor padat dilakukan dengan melakukan anamnesis
yang terarah dan pemeriksaan fisik yang komprehensif. Dalam kasus kanker
padat, selalu perlu dilakukan penegakkan diagnosis dengan melakukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
patologi anatomi, dan pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan
pencitraan dan petanda tumor.6
 3

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan secara komprehensif

sama seperti dalam mendiagnosis kasus lainnya, yakni dengan inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi, dan pemeriksaan khusus lain seperti colok dubur.
Keluhan pasien kanker sangat bervariasi dari asimptomatik hingga keluhan
yang berat. Keluhan sangat tergantung pada organ yang mengalami kanker
dan beratnya derajatnya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan tujuan mencari
adanya tumor, dan mendeskripsikan ukuran, konsistensi, dan ada atau
tidaknya perlekatan dengan jaringan sekitarnya. Hal ini dilakukan untuk
membedakan tumor jinak dengan tumor ganas, yang secara umum dijelaskan
pada tabel 2.1.6
Tabel 2.1. Perbedaan Karakteristik Tumor Jinak dan Tumor Ganas6
Karakteristik Tumor Jinak Tumor Ganas
Batas Jelas Tidak jelas
Kapsul Ada Pseudo kapsul
Kecepatan tumbuh Umumnya lambat Umumnya cepat
Infiltrasi Tidak ada Ada
Nekrosis/ulkus Jarang Sering
Struktur jaringan Khas sesuai asal Atipikal
Bentuk sel Uniform Poliform
Warna inti sel Normal Hiperkrom/polikrom
Warna sitoplasma Normal Hiperkrom/polikrom
Ukuran nukleus Normal Meningkat
Metastasis Tidak ada Sering
Residif Jarang Sering
Efek sistemik Jarang, kecuali endokrin Sering

Pemeriksaan laboratorium tidak dimaksudkan untuk mendiagnosis

kanker, namun untuk mengetahui adanya penyulit kanker atau penyakit lain.
Pemeriksaan ini juga menjadi syarat mutlak sebelum dilakukannya terapi
bedah, sistemik, maupun terapi kanker lainnya.6
Pemeriksaan patologi anatomi merupakan pemeriksaan makroskopik
dan mikroskopik terhadap morfologi jaringan kanker, yang diperoleh dari
biopsi secara tertutup atau terbuka. Biopsi tertutup dilakukan tanpa adanya
insisi pada kulit, yang bisa dilakukan dengan biopsi aspirasi jarum (Fine
Needle Aspiration Biopsy/FNAB dan Core Biopsy) atau biopsi endoskopi.
Biopsi terbuka dapat dilakukan secara insisi atau eksisi. Biopsi insisi
mengambil sebagian jaringan untuk diperiksa, sedangkan biopsi eksisi
mengambil seluruh jaringan kanker yang dilakukan sekaligus sebagai terapi.6
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan pencitraan
dan pemeriksaan penanda tumor (tumor marker). Pencitraan dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis serta menentukan pentahapan penyakit.
Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan berbeda-beda teregantung pada
organ yang diperiksa (lihat tabel 2.2).6
 4

Tabel 2.2. Pilihan Pemeriksaan Pencitraan6

Organ Sasaran Jenis Pemeriksaan
Kolorektal Colon in loop, CT scan, rontgen toraks
Gaster EGD, CT scan
Hepar USG, CT scan
Esofagus EGD, CT scan
Pankreas USG, CT scan, MRI
Keterangan: EGD = Esofagogastroduodenoskopi
USG = Ultrasonografi
MRI = Magnetic Resonance Imaging

Penanda tumor merupakan suatu molekul protein berupa enzim,

hormon, atau yang lainnya, yang dalam keadaan normal diproduksi dalam
jumlah sedikit atau tidak diproduksi sama sekali. Beberapa jenis kanker
tertentu memiliki penanda tumor yang dapat diperiksa untuk penapisan,
membantu menegakkan diagnosis, menilai hasil pengobatan, atau
menentukan prognosis. Penanda tumor yang digunakan pada setiap jenis
kanker berbeda, dan dapat dilihat pada tabel 2.3.6
Tabel 2.2. Penanda Tumor6
Organ Penapisan Diagnosis Prognosis Pemantauan
Kolorektal - - CEA CEA, Ca19-9
Gaster - Ca72-4, Ca19-9 - Ca72-4, CEA
Hepar AFP AFP, PIVKA II - AFP
Esofagus - CEA, SCC - -
Pankreas - Ca19-9, CEA Ca19-9 Ca19.9

Setelah didiagnosis berdasarkan kriteria diagnosisnya, kanker

kemudian ditempatkan dalam tahapan tertentu menurut sistem pentahapan
kanker yang spesifik pada jenis kanker masing-masing. Pentahapan kanker
akan dibahas pada masing-masing bagian kanker di bagian berikutnya.6

II.3. KANKER KOLOREKTAL

II.3.a. Definisi
Kanker Kolorektal (KKR) merupakan bagian dari tumor
kolorektal, yang terbagi menjadi polip kolorektal dan kanker
kolorektal. Polip kolorektal merupakan suatu tonjolan pada
permukaan mukosa yang merupakan tumor jinak, namun dapat
bertransformasi menjadi KKR. Adenokarsinoma merupakan 96% dari
KKR, dimana jenis lainnya adalah tumor karsinoid, tumor stromal
gastrointestinal (Gastrointestinal Stromal Tumors/GIST), limfoma,
dan sarkoma.7
 5

II.3.b. Epidemiologi
Kanker kolorektal merupakan suatu masalah yang mendunia,
dengan insidensi tahunan sebesar satu juta kasus dan mortalitas yang
mencapai 500.000 kasus per tahun. Berdasarkan suatu peneltian di
Amerika Serikat, kanker kolorektal menempati posisi ketiga sebagai
kanker yang paling mematikan, yang menyebabkan kematian dari
49.190 pasien di Amerika Serikat pada tahun 2016.3,8
Kanker kolorektal lebih banyak pada laki-laki dengan
perbandingan 19,4 banding 15,3. Secara umum kejadian kanker
kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun yang dikaitkan
dengan pajanan terhadap karsinogen dan gaya hidup. Rata-rata usia
pasien dengan kanker kolorektal adalah 67 tahun, dan angka kematian
pada pasien diatas usia 55 tahun adalah 50%.9

II.3.c. Faktor Risiko dan Patogenesis

KKR timbul akibat adanya suatu interaksi dan perubahan yang
kompleks antara faktor-faktor lingkungan dan faktor-faktor genetik
yang menyebabkan perubahan seluler, dari timbulnya polip kolorektal
hingga adenokarsinoma yang invasif. Adapun faktor-faktor
lingkungan yang berperan dalam karsinogenesis KKR dibagi menjadi
kelompok mungkin berhubungan (konsumsi diet lemak tinggi dan
rendah), bisa berhubungan (zat karsinogen dan mutagen, amin
heterosiklik, hasil metabolisme bakteri, konsumsi alkohol, dan diet
rendah selenium), mungkin melindungi (konsumsi serat tinggi, diet
kalsium, konsumsi Obat Anti Inflamasi Non Steroid/OAINS, dan
aktivitas fisik atau IMT rendah), dan bisa melindungi (sayuran hijau
dan kuning, makanan tinggi karoten, vitamin C dan E, selenium, dan
asam fosfat).9,10
Secara molekuler, perubahan sel normal menjadi KKR dapat
terjadi karena adanya instabilitas genetik dan epigenetik, antara lain
berupa instabilitas kromosomal (Chromosomal Instability/CIN),
instabilitas mikrosatelit (Microsatellite Instability/MSI),
hipermutabilitas non-MSI, metilasi DNA aberans, dan hipermetilasi
DNA global.10
CIN ditemukan pada sekitar 85% dari KKR berupa adanya
aneuploidi, poliploidi, atau adanya perubahan struktural kromosom.
MSI ditemukan pada sekitar 15% dari KKR dan biasanya tidak
memiliki CIN karena selalu ditemukan pada kromosom yang diploid.
Pada MSI terjadi suatu perubahan genetik yang unik, dimana biasanya
ditemukan pada polip kolorektal yang cepat berkembang menjadi
KKR. Pasien dengan sindrom Lynch yang sebelumnya disebut sebagai
 6

Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) seringkali

dikaitkan dengan MSI. KKR sporadis akibat MSI terjadi karena
kehilangan aktivitas Mismatch Repair (MMR) DNA akibat adanya
metilasi DNA aberans. Adapun gen MMR yang terlibat adalah
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6. KKR sporadis
biasanya timbul pada usia yang lebih muda, yaitu sekitar 40 tahun.10

II.3.d. Manifestasi Klinis

Keluhan yang paling sering timbul pada pasien KKR adalah
adanya perubahan pola buang air besar (konstipasi atau diare) dan
hematokezia. KKR biasanya berkembang lambat dan gejala yang
timbul merupakan akibat dari adanya obstruksi saluran cerna atau
karena adanya perdarahan akibat invasi tumor.9
Obstruksi kolon terjadi biasanya pada kolon transversum,
desendens, dan sigmoid karena ukuran lumennya yang lebih kecil.
Obstruksi yang parsial biasanya bergejala sebagai nyeri abdomen,
sedangkan obstruksi total menimbulkan mual, muntah, distensi
abdomen, dan obstipasi.9
Invasi sel tumor lokal menyebabkan adanya perdarahan
saluran cerna, tenesmus, bahkan hematuria, infeksi saluran kemih
berulang, dan obstruksi uretra. Akut abdomen dapat terjadi apabila
terjadi perforasi akibat invasi KKR. Fistula antara kolon dan lambung
atau intestinum juga terkadang dapat terjadi.9

II.3.e. Diagnosis
Diagnosis dari KKR seringkali baru dapat ditegakkan pada
saat penyakit sudah pada stadium lanjut. Hal ini disebabkan oleh
kurangnya keluhan yang signifikan pada stadium awal penyakit yang
menyebabkan pasien seringkali mengabaikan gejala dan tidak mencari
pertolongan medis. Oleh karena itu perlu dipahami ada beberapa
kriteria bahwa pasien perlu dirujuk untuk menjalani serangkaian
pemeriksaan diagnostik untuk KKR, yakni pasien berusia 40 tahun
atau lebih dengan perdarahan rektal dan perubahan pola buang air
besar selama enam minggu atau lebih, pasien berusia 60 tahun atau
lebih dengan perdarahan rektal lebih dari enam minggu, pasien berusia
60 tahun atau lebih dengan perubahan pola buang air besar lebih dari
enam minggu, pasien dengan massa pada kanan bawah yang sugestif
dengan keterlibatan kolon, serta pasien dengan anemia defisiensi besi
(< 11 g/100 mL pada laki-laki dan < 10 g/100 mL pada perempuan
yang tidak sedang haid) yang tidak diketahui penyebabnya.11
 7

Diagnosis dari KKR ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah pemeriksaan
laboratorium, kolonoskopi, histopatologi, dan pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan laboratorium biasanya memberikan hasil yang normal,
namun dapat ditemukan anemia defisiensi besi dan darah samar yang
positif pada pemeriksaan tinja.9
Kolonoskopi merupakan pemeriksaan pilihan utama untuk
mendiagnosis KKR karena merupakan pemeriksaan yang akurat
dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 99%, serta mampu untuk
melakukan biopsi sekaligus terapi. Kolonoskopi sulit membedakan
jenis benjolan secara histologi, sehingga perlu dilakukan biopsi untuk
bisa ditegakkan secara histopatologi. Kolonoskopi dilakukan pada
pasien dengan darah samar tinja yang positif, dan dapat dilakukan
untuk memeriksa bagian kolorektal dari rektum hingga kolon
desendens. Hal ini mampu menemukan benjolan pada 82,6% kasus
berdasarkan distribusi dari lokasi KKR (lihat gambar 2.1).9

Gambar 2.1
Distribusi Lokasi KKR9

Pemeriksaan histopatologi dilakukan pada jaringan yang

diambil sebagai hasil biopsi melalui kolonoskopi. Klasifikasi secara
histologis dilakukan dengan memperhatikan struktur yang paling
dominan, menjadi adenoma tubular (85%), adenoma tubulovilosum
(10%), dan adenoma serrata (1%). Adanya temuan sel atipikal pada
adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang, dan berat.9
Pemeriksaan radiologi dengan barium enema dilakukan untuk
mengetahui keadaan pada daerah yang tidak terjangkau oleh
kolonoskopi, yakni daerah kolon transversum, kolon asendens, dan
sekum. Barium enema memiliki sensitivitas 50% dan spesifisitas 85%.
Tumor kolon ditandai dengan adanya lesi luput isi (filling defect) yang
 8

memberikan gambaran apple core sign (lihat gambar 2.2), dan dapat
disertai dengan adanya fistula menuju vesika urinaria, vagina, atau
bagian lain dari kolon dan rektum.9,12

Gambar 2.2
Temuan KKR pada Barium Enema12

Pentahapan KKR dapat dilakukan berdasarkan sistem TNM

(Tumor, Node, Metastases) dan sistem Duke. Klasifikasi TNM dapat
dilihat pada tabel 2.3. Adapun pentahapan sistem Duke dapat
dikonversikan berdasarkan pentahapan sistem TNM, yang juga
digunakan untuk menentukan prognosis (lihat tabel 2.4).9
Tabel 2.3. Pentahapan Sistem TNM
Tumor Primer (T)
Tx Tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya tumor
Tis Karsinoma in situ (intramukosa)
T1 Invasi submucosa
T2 Invasi tunika muskularis propria
T3 Invasi ke jaringan perikolorektal
T4 Invasi peritoneum visceralis atau organ sekitar
Nodus Limfatik Regional (N)
Nx Tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfatik regional
N1 1-3 nodus limfatik regional terlibat
N2 4 atau lebih nodus limfatik regional terlibat
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
 9

Tabel 2.4. Pentahapan KKR dari Sistem TNM dan Duke9,13

TNM Derajat Duke Deskripsi
T1N0M0 I A Terbatas pada mukosa -submukosa
T2N0M0 I B1 Invasi tunika muskularis
T3N0M0 II B2 Invasi tunika serosa
TxN1M0 III C Melibatkan KGB regional
TxNxM1 IV D Terdapat metastasis jauh

II.3.f. Pentalaksanaan
Penatalaksanaan terhadap KKR dilakukan dengan melakukan
kemoprevensi dan operasi endoskopik. Kemoprevensi dilakukan
dengan OAINS termasuk Aspirin, untuk menurunkan angka kematian
akibat KKR. OAINS lain seperti Sulindac dan Celecoxib juga
berperan dalam menurunkan insidensi kekambuhan adenoma.9
Tindakan polipektomi dapat dilakukan untuk mengangkat
jaringan tumor secara endoskopik. Pada tumor berukuran < 5 mm
cukup dilakukan biopsi atau elektrokoagulasi bipolar. Hemikolektomi
dapat dilakukan pada tumor di caecum, kolon asendens, dan kolon
transversum. Hemokolektomi sinistra dilakukan pada tumor yang
terletak di fleksura lienalis dan kolon desendens. Tumor di kolon
sigmoid dan rektum proksimal dapat dioperasi dengan tindakan Low
Anterior Resection (LAR).9
Satu pertiga pasien pasca operasi akan mengalami rekurensi,
sehingga perlu dilakukan kemoterapi adjuvan. Kemoterapi adjuvan
tidak diberikan pada pasien dengan klasifikasi Duke A karena jarang
mengalami rekurensi, dan pada pasien dengan klasifikasi Duke B
karena tidak memiliki pengaruh signifikan. Kemoterapi dilakukan
dengan Levamisol dan 5FU.9

II.3.g. Prognosis
Adenoma kolorektal merupakan tumor jinak yang dapat
berkembang menjadi adenokarsinoma. Sebuah penelitian kohort
menyatakan bahwa pada adenoma berkuran satu sentimeter, 3% akan
berkembang menjadi adenokarsinoma dalam lima tahun, 8% dalam
sepuluh tahun, dan 24% dalam dua puluh tahun. Rata-rata waktu yang
dibutuhkan untuk berubah menjadi adenokarsinoma adalah tujuh
tahun. Pada adenoma dengan seluler atipikal berat membutuhkan 4
tahun, dan seluler atipikal sedang membutuhkan 11 tahun. Kesintasan
pada pasien KKR dapat dilihat pada tabel 2.5.9
 10

Tabel 2.5. Kesintasan Pasien KKR9

TNM Duke Kesintasan 3 Tahun Kesintasan 5 Tahun
I A 83% > 90%
II B 79% 70-85%
III C 56% 35-65%
IV D 5% 5%

II.4. KANKER GASTER

II.4.a. Definisi
Kanker pada gaster didefinisikan sebagai suatu proses
keganasan yang terjadi pada sel-sel gaster. Adenokarsinoma
merupakan 95% dari bentuk keganasan pada gaster. Bentuk lainnya
adalah limfoma (4%) dan GIST maligna (1%).14

II.4.b. Epidemiologi
Meskipun terjadi penurunan dari insidensi dan mortalitas
kasus kanker gaster (Gastric Cancer/GC), masih terdapat 750.000
kasus baru setiap tahunnya yang menyebabkan keadaan ini sebagai
beban dunia. Di Jepang GC merupakan penyebab utama dari kematian
dan GC juga berhubungan dengan 10% kematian akibat kanker di
seluruh dunia.3

II.4.c. Faktor Risiko dan Patogenesis

Faktor risiko dari GC antara lain adalah adanya infeksi dari
Helicobacter pylori, diet yang mengantung nitrat tinggi sebagai
pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan, rokok, dan atrofi
lambung. Adapun faktor-faktor lainnya adalah jenis kelamin laki-laki
(2:1 terhadap perempuan), usia 50-70 tahun, alkohol, riwayat operasi
lambung sebelumnya, polip lambung, dan adanya sindrom kanker
familial.15
Patogenesis molekuler dari GC disebabkan oleh adanya
perubahan genetik dan epigenetik yang menimbulkan onkogenesis
dan menghambat mekanisme supresi tumor. Gen-gen yang berperan
dalam mensupresi tumor pada GC adalah gen RUNX3 dan E-Cadherin
(CDH1). Adapun perubahan genetik dan epigenetik yang terjadi
adalah adanya variasi pada kelipatan jumlah gen, mutasi rangkaian
exome, perubahan karakteristik ekspresi gen, dan perubahan
metilasi.16
 11

II.4.d. Manifestasi Klinis

Keluhan yang utamanya dirasakan pada pasien dengan GC
adalah penurunan berat badan (82%), nyeri pada epigastrium (63%),
muntah (41%), gangguan pencernaan seperti konstipasi atau diare
(40%), anoreksia (28%), keluhan umum lainnya (25%), disfagia
(18%), mual (18%), fatigue (17%), sendawa (10%), hematemesis
(7%), regurgitasi (7%), dan rasa cepat kenyang (5%).15
GC pada stadium awal sulit untuk dideteksi karena biasanya
tidak menimbulkan keluhan. Pada stadium lanjut dengan adanya
metastasis, dapat timbul gejala seperti perut membesar akibat asites,
ileus obstruktif, nyeri tulang pada metastasis tulang, gangguan
neurologis pada metastasis tulang belakang, dan sesak napas pada
metastasis paru.15

II.4.e. Diagnosis
Pendekatan diagnostik pada pasien dengan GC dilakukan
dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
komprehensif. Pada pemeriksaan fisik seringkali ditemukan
penurunan BB dan anemia, serta adanya suatu massa pada regio
epigastrium. Apabila terjadi metastasis ke hepar dapat ditemukan
hepatomegali, dapat juga ditemukan limfadenopati daerah klavikula.15
Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan yaitu dengan
pemeriksaan kontras ganda (barium meal) atau fluoroksopi untuk
melihat adanya luput isi (filling defect) yang menandakan adanya
massa di dinding dalam gaster. Pemeriksaan endoskopi merupakan
pilihan utama dalam mendiagnosis GC yang sekaligus dapat dilakukan
untuk memperoleh jaringan hasil biopsi untuk dilakukan pemeriksaan
histopatologi.15,17
Pada pemeriksaan laboratorium biasa dapat ditemukan anemia
akibat perdarahan dan penyakit kronik. Pada pemeriksaan tinja juga
dapat ditemukan adanya darah samar dalam tinja yang dapat dideteksi
dengan tes Benzidin. Pemeriksaan USG kurang dianjurkan karena
tidak dapat mendeteksi tumor pada gaster.15,17
Pentahapan GC dilakukan berdasarkan sistem klasifikasi TNM
yang dapat dilihat pada tabel 2.6.15
Tabel 2.6. Pentahapan GC Sistem TNM15
Tumor Primer (T)
Tx Tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya tumor
 12

Tis Karsinoma in situ

T1 Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2 Invasi tunika muskularis propria
T3 Penetrasi tunika serosa
T4 Invasi ke organ sekitar
Nodus Limfatik Regional (N)
(Nodus limfatik perigastrik)
Nx Tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfatik regional
N1 Metastasis 3 cm dari tumor primer
N2 Metastasis > 3 cm dari tumor primer
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Pengelompokan Stadium
0 Tis N0 M0
T1 N0-1 M0
I
T2 N0 M0
T1 N2 M0
II T2 N1 M0
T3 N0 M0
T2 N2 M0
III T3 N1-2 M0
T4 N0-1 M0
T4 N2 M0
IV
Tberapapun N1-2 M1

II.4.f. Penatalaksanaan
Tindakan yang utama dilakukan pada pasien GC adalah
pembedahan, namun perlu sebelumnya ditentukan apakah kasus
tersebut masih resektabel atau tidak. Pembedahan merupakan pilihan
terbaik apabila masih belum ditemukan adanya penyebaran. Dalam
keadaan adanya penyebaran, pembedahan masih dapat dilakukan
sebagai tindakan paliatif.15
Pada GC dapat dilakukan kemoterapi secara tunggal ataupun
kombinasi, dimana dapat digunakan obat seperti 5FU, Trimetroxote,
Mitomisin C, Hidrourea, Epirubisin, dan Karmisetin. Kombinasi
kemoterapi FAM (5FU, Doksorubisin, dan Mitomisin C) atau EAP
(Etoposid, Doksorubisin, dan Sisplatin) memberikan hasil yang lebih
 13

baik, yaitu sebesar 55%. Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil,

sehingga biasa digunakan hanya sebagai terapi paliatif pada kasus
yang tidak resektabel.15

II.4.g. Prognosis
Diagnosis yang dini dapat memberikan prognosis yang lebih
baik, dimana faktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi
ke dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, dan adanya
metastasis ke tempat lain. Secara umum, pentahapan sistem TNM
digunakan untuk menentukan prognosis (lihat tabel 2.7).15
Tabel 2.7. Prognosis GC Berdasarkan Sistem Pentahapan TNM
Kesintasan 5 Tahun
Derajat GC
Amerika Serikat Jepang
I 50,0% 90,7%
II 29,0% 71,7%
III 13,0% 44,3%
IV 3,0% 9,0%

II.5. KANKER HEPAR

II.5.a. Definisi
Karsinoma hepatoseluler (Hepatocellular Carcinoma/HCC)
merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit atau
sel hati. Tumor ganas hepatosit lainnya adalah karsinoma fibrolamelar
dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya adalah
kolangiokarsinoma (Cholangiocarcinoma/CC) dan sistoadeno-
karsinoma yang berasal dari sel epitel bilier.18

II.5.b. Epidemiologi
Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85%
merupakan HCC, 10% CC, dan 5% jenis yang lainnya. HCC meliputi
5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia, menempati peringkat
kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan, serta
merupakan penyebab kematian kanker ketiga tertinggi di dunia.
Insidensi HCC pada negara berkembang lebih dari dua kali lipat dari
insidensi pada negara maju. Pada tahun 2000, insidensi HCC pada
laki-laki di negara berkembang adalah 17,43 per 100.000 populasi,
dibandingkan dengan 8,7 per 100.000 populasi pada negara maju.18,19
 14

II.5.c. Faktor Risiko dan Patogenesis

Terdapat beberapa faktor yang memiliki hubungan kuat
sebagai faktor predisposisi timbulnya HCC, antara lain virus hepatitis
B (Hepatitis B Virus/HBV), virus hepatitis C (Hepatitis C Virus/HCV),
alkohol, obesitas, Diabetes Mellitus (DM), alfatoksin, dan sirosis
hepatis. Diluar semua faktor risiko tersebut, terdapat beberapa faktor
risiko lain yang lebih jarang ditemukan, yaitu penyakit hati autoimun
seperti hepatitis autoimun, penyakit hati metabolik seperti
hemokromatosis genetik atau penyakit Wilson, kontrasepsi oral,
tembakau, serta senyawa kimia seperti thorotrast, vinil klorida,
nitrosamin, insektisida organoklorin, dan asam tanik.18
Hubungan antara infeksi HBV kronis dengan timbulnya HCC
terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis, maupun
eksperimental. Sebuah penelitian di Taiwan menyatakan bahwa
pengidap HBV kronis memiliki risiko 102 kali lebih besar untuk
terkena HCC. Usia saat terkena HBV yang dini berisiko terkena HCC
lebih besar, karena HBV yang dini memiliki kemungkinan lebih tinggi
untuk infeksi yang kronis. Karsinogenisitas dari HBV timbul melalui
proses inflamasi kronis, integrasi DNA HBV ke DNA hepatosit, dan
aktivitas protein spesifik. Infeksi kronis HBV memicu proses
proliferasi hepatosit sebagai respon dari nekroinflamasi hepatosit,
yang kemudian terjadi secara berlebihan akibat ekspresi berlebihan
dari gen yang berubah akibat integrasi DNA HBV.18
Pada daerah-daerah dengan insidensi HBV yang rendah, HCV
memiliki peranan besar dalam timbulnya HCC. Sekitar 30% pasien
HCC memiliki anti-HCV di Cina dan Afrika Selatan, dan sekitar 70-
80% di Eropa Selatan dan Jepang. Sebuah meta analisis dari 32
penelitian menyatakan bahwa pengidap infeksi HCV memiliki risiko
17 kali lebih besar untuk terjadinya HCC. Aktivitas
hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas
nekroinflamasi kronis dan sirosis hepatis.18
Alkohol tidak memiliki sifat mutagenik, namun peminum
alkohol berat (lebih dari 50-70 gr/hari) yang berlangsung lama
berisiko menderita HCC melalui sirosis hepatis alkoholik.
Alkoholisme juga meningkatkan risiko sirosis hepatis melalui infeksi
HBV dan HCV.18
Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) merupakan salah satu
faktor risiko timbulnya HCC, dimana sekitar 2,6% pasien sirosis
hepatis akibat NASH berkembang menjadi HCC. Obesitas dan DM
 15

merupakan faktor risiko yang dapat mencetuskan NASH, yang

kemudian dapat berkembang menjadi sirosis hepatis dan HCC.
Obesitas sendiri juga meningkatkan angka kematian akibat HCC
sebanyak lima kali lipat. DM dihubungkan dengan peningkatan kadar
insulin dan Insulin-like Growth Factors (IGFs) yang merupakan
faktor promotif potensial untuk kanker.18,20
Alfatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi
oleh jamur Aspergillus. Dari percobaan diketahui bahwa AFB1
merupakan substansi karsinogenik, dimana metabolitnya (AFB 1-2-3-
epoksid) merupakan karsinogen utama yang mampu membentuk
ikatan dengan DNA maupun RNA. Mekanisme
hepatokarsinogenesisnya berasal dari kemampuan AFB1 untuk
menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.
Konsumsi alfatoksin meningkatkan risiko relatif HCC pada pasien
dengan infeksi HBV dari 7 hingga 29.18
Keseluruhan dari faktor risiko ini pada akhirnya akan berujung
pada hepatitis kronis, yang akhirnya dapat berkembang menjadi
sirosis hepatis (lihat gambar 2.3). Sirosis hepatis merupakan faktor
risiko utama untuk terjadinya HCC dan melatarbelakangi lebih dari
80% kasus HCC. Prediktor utama HCC pada sirosis hepatis adalah
jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar Alfa Feto Protein (AFP)
serum, beratnya penyakit, dan tingginya aktivitas proliferasi
hepatosit.18,20

Gambar 2.3
Patogenesis HCC20

Dalam keadaan sirosis hepatis akan terjadi instabilitas genom

yang dapat menginduksi terjadinya HCC. Terjadinya perubahan-
perubahan yang berakumulasi dari berbagai jalur terjadinya HCC akan
pada akhirnya mencetuskan HCC, meningkatkan progresivitas, dan
mencetuskan terjadinya metastasis.20
 16

Adapun kejadian-kejadian molekuler yang menyebabkan HCC

dapat dikelompokkan menjadi (1) peristiwa pengacakan ulang dimana
terjadi pencampuran antara gen DNAJB1 dan PRKACA; (2) mutasi
somatik pada gen promotor TERT, TP53, CTNNB1, AXIN1/2, ARID
1A/ARID 2, dan RB1; (3) variasi jumlah replikasi gen Myc, VEGF-
A, MET, CCDN1, dan CDKNA2; (4) perubahan epigenetik berupa
perubahan metilasi, terbentuknya mikro RNA, terbentuknya LncRNA,
remodeling kromatin, dan modifikasi pada histon; dan (5) perubahan
jalur-jalur molekuler seperti jalur katenin Wnt-β, tirosin kinase,
JAK/STAT, dan jalur ubiquitin-proteosom.20,21

II.5.d. Manifestasi Klinis

Variasi manifestasi klinis dari HCC sangat tinggi, mulai dari
asimptomatik hingga menunjukkan gagal hati. Gejala dan tanda yang
paling umum adalah rasa nyeri atau tidak nyaman pada abdomen
kuadran kanan atas, keadaan yang semakin memburuk dengan cepat
pada pasien sirosis hepatis, atau terabanya pembengkakan lokal pada
hepar. Gejala dan tanda lainnya yang timbul adalah asites yang tak
membaik, perdarahan varises esofagus, dan penurunan kesadaran
hingga koma meski telah diberi terapi yang adekuat. HCC juga perlu
dicurigai pada pasien dengan penyakit hati kronis dengan HBsAg atau
anti-HCV yang positif dan mengalami perburukan mendadak, rasa
penuh di abdomen, rasa lesu, serta penurunan berat badan.18
Keluhan yang sering timbul pada sistem gastrointestinal
adalah anoreksia, kembung, konstipasi, atau diare. Sesak napas dapat
timbul pada tumor yang menekan diafragma atau pada tumor yang
sudah metastasis ke paru. Sebagian besar pasien HCC sudah menderita
sirosis hepatis, baik dalam status masih terkompensasi atau gagal hati.
Tanda-tanda gagal hati antara lain malaise, anoreksia, penurunan berat
badan, dan ikterus.18
Hasil pemeriksaan fisik yang tersering pada HCC adalah
hepatomegali dengan atau tanpa bruit hepatik, splenomegali, asites,
ikterus, demam, dan atrofi otot. Sebagian pasien datang ke rumah sakit
karena perdarahan varises esofagus atau peritonitis bakterial
spontan.18

II.5.e. Diagnosis
Penegakkan diagnosis HCC dilakukan menurut hasil dari
konferensi EASL (European Association for the Study of the Liver)
 17

tahun 2018, yang menyatakan bahwa penegakkan diagnosis pada

pasien non sirosis hepatis harus dikonfirmasi dengan patologi
anatomi, yaitu dengan pemeriksaan histologi dan Imunohistokimia
(IHK). Pada pasien sirosis hepatis dengan ukuran nodul ≥ 1 cm dapat
ditegakkan diagnosis HCC dengan kriteria non invasif, yakni dengan
pemeriksaan pencitraan dengan CT scan multifasik, MRI dengan
kontras, atau CEUS (Contrast Enhanced Ultrasonography).22
Terdapat berbagai sistem yang digunakan untuk melakukan
staging untuk HCC, antara lain sistem Tumor-Node-Metastases
(TNM), sistem Okuda, sistem Cancer of the Liver Italian Program
(CLIP), sistem Chinese University Prognostic Index (CUPI), dan
sistem Barcelona Chonic Liver Cancer (BCLC). Diantara sistem-
sistem ini, yang paling umum masih digunakan adalah sistem TNM
yang dapat dilihat pada tabel 2.8.18
Tabel 2.8. Sistem Staging TNM23
Tumor Primer (T)
Tx Tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
T1a Soliter ≤ 2 cm
T1b Soliter > 2 cm tanpa invasi vaskuler
T2 Soliter > 2 cm dengan invasi vaskuler, atau multipel ≤ 5 cm
T3 Multipel, salah satu > 5 cm
Invasi v. porta, v. hepatica, organ sekitar selain v. felea, atau
T4
peritoneum viseralis
Nodus Limfatik Regional (N)
(Nodus limfatik hilus, lig. hepatoduodenalis, phrenicus inf., caval)
Nx Tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfatik regional
N1 Terdapat metastasis ke nodus limfatik regional
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Pengelompokan Stadium
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T4 N0 M0
IVA Tberapapun N1 M0
IVB Tberapapun Nberapapun M1
 18

Adapun peniaian terhadap fungsi hati pasien sirosis hepatis

yang dapat menjadi panduan dalam melakukan terapi dan mengukur
prognosis pasien HCC adalah menggunakan sistem skoring Child-
Turcotte-Pugh (CTP) yang dapat dilihat pada tabel 2.9. Hasil sistem
skoring ini dikelompokkan menjadi CTP-A (5-6 poin), CTP-B (7-9
poin), dan CTP-C (10-15 poin).18,24
Tabel 2.9. Sistem Skoring Child-Turcotte-Pugh24
Nilai
Parameter
1 2 3
Ensefalopati Tidak ada Terkontrol Tidak terkontrol
Asites Tidak ada Terkontrol Tidak terkontrol
Bilirubin < 2 (mg/dL) 2 – 3 (mg/dL) > 3 (mg/dL)
Albumin > 3,5 (g/dL) 2,8 – 3,5 (g/dL) < 2,8 (g/dL)
INR < 1,7 1,7 – 2,2 > 2,2

II.5.f. Penatalaksanaan dan Prognosis

Terapi pada pasien HCC dapat dilakukan dengan operasi
reseksi hepar, transplantasi hepar, ablasi tumor perkutan, dan terapi
paliatif. Reseksi hepar biasanya dilakukan pada pasien non sirosis
yang biasanya mempunyai fungsi hati normal, atau pada pasien sirosis
yang diperhitungkan dengan skoring CTP yang masih baik. Tindakan
ini dapat memberikan harapan hidup lima tahun yang cukup baik,
yaitu mencapai 70%. Kontraindikasi dari tindakan ini adalah adanya
metastasis ekstrahepatik, HCC tipe difus atau multifokal, adanya
sirosis stadium lanjut, dan adanya penyakit penyerta yang dapat
mempengaruhi ketahanan pasien dalam menjalani operasi.18
Pada pasien dengan HCC dan sirosis hepatis, transplantasi
hepar memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan
menggantikan parenkim hati yang mengalami kerusakan. Tindakan ini
dapat memberikan harapan hidup tiga tahun sebesar 80% dan dengan
tambahan obat-obatan antiviral seperti Lamivudin, Ribavirin, dan
Interferon dapat memberikan harapan hidup lima tahun sebesar 92%.18
Ablasi tumor dapat dicapai karena sel-sel neoplastik dapat
dihancurkan dengan bahan kimia (alkohol dan asam asetat) atau
dengan memodifikasi suhunya (Radiofequency Ablation/RFA,
microwave, laser, atau cryoablation). Injeksi etanol perkutan
(Percutaneous Ethanol Injection/PEI) merupakan terapi pilihan untuk
tumor berukuran kecil, yang bekerja dengan menimbulkan dehidrasi,
 19

nekrosis, oklusi vaskuler, dan fibrosis. PEI dapat dilakukan pada

pasien dengan tumor kecil namun tidak dapat direseksi karena adanya
sirosis hepatis. RFA dapat dilakukan pada pasien dengan tumor lebih
dari tiga sentimeter, dan memiliki keberhasilan yang lebih tinggi dari
PEI. Pemberian asam poliprenoik selama dua belas bulan dapat
menurunkan angka rekurensi pada bulan ke-38.18
Sebagian besar pasien HCC terdiagnosis pada stadium yang
sudah lanjut dan tidak memiliki terapi standar. Berdasarkan meta
analisis, hanya TAE/TACE (Transarterial Embolization/
Transarterial Chemoembolization) yang mampu menunjukkan
penurunan pertumbuhan tumor dan memperbesar harapan hidup
pasien. TACE yang dilakukan 3-4 kali per tahun diindikasikan pada
pasien dengan fungsi hati yang baik (CTP-A), tumor multinodular
asimptomatik tanpa invasi vaskuler, dan tidak ada penyebaran
ekstrahepatik. Terapi paliatif yang dapat dilakukan pada HCC yang
tidak resektabel adalah imunoterapi dengan interferon, anti estrogen,
anti androgen, okreotid, radiasi internal, atau kemoterapi sistemik.18
Adapun pemilihan terapi dapat juga didasarkan pada stadium
HCC menurut sistem staging BCLC, yang dibagi menjadi stadium
sangat awal (0), awal (A), menengah (B), lanjut (C), dan terminal (D).
Sistem staging dari BCLC dan terapi berdasarkan stadiumnya dapat
dilihat pada gambar 2.4. Pada sistem skoring ini, fungsi hati yang baik
merupakan pasien dengan CTP-A, sedangkan PS (Performance
Status) merupakan skoring keadaan pasien menurut skala Zubrod
(lihat tabel 2.10). Kandidat untuk operasi ditentukan berdasarkan
pertimbangan multiparametrik dari kedaan pasien, fungsi hati, adanya
hipertensi porta, posisi tumor, dan sebagainya.22

Gambar 2.4
Sistem Staging BCLC22
 20

Tabel 2.10. Skala Zubrod25

Skala Keterangan
0 Aktivitas normal
1 Simtomatis, ambulatorik, mampu mengurus diri sendiri
2 Ambulatorik > 50% waktu, membutuhkan pertolongan
3 Ambulatorik ≤ 50% waktu, membutuhkan perawatan
4 Hanya berbaring di tempat tidur

II.6. KANKER ESOFAGUS

II.6.a. Definisi
Karsinoma esofagus merupakan salah satu dari penyakit
keganasan pada saluran cerna, yang terdiri dari dua jenis klasifikasi
berdasarkan histopatologinya, yaitu karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma.26

II.6.b. Epidemiologi
Kanker esofagus merupakan kanker tersering kedelapan di
dunia, dan merupakan penyebab keenam tertinggi pada kematian
akibat kanker. Kanker esofagus merupakan 5,5% dari seluruh kanker
pada saluran cerna. Sebuah penelitian di Inggris menyatakan bahwa
insidensi kanker esofagus adalah 6 per 100.000 populasi, dengan
sebagian besar penderita adalah laki-laki dan gambaran histopatologi
karsinoma sel skuamosa.3,26

II.6.c. Faktor Risiko dan Patogenesis

Faktor risiko untuk terjadinya kanker esofagus dapat
dikelompokkan menjadi faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor
lingkungan yang dapat meningkatkan angka kejadian kanker esofagus
adalah kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, tingkat status ekonomi
yang rendah, obesitas, serta penyakit lain seperti akalasia, esofagus
Barrett, refluks gastroesofageal, infeksi Helicobacter pylori, serta
infeksi Human Papilloma Virus (HPV).26,27
Sebuah studi kasus-kontrol menyatakan bahwa adana efek
proteksi dari buah-buahan dan sayuran segar terhadap terjadinya
kanker esofagus, baik yang berjenis karsinoma sel skuamosa ataupun
adenokarsinoma. Sayuran dan buah-buahan segar selain mengandung
mikronutrien, juga mengandung banyak vitamin A, C, dan E,
 21

selenium, karotenoid, dan serat yang dapat mencegah proses

karsinogenesis.26
Patogenesis dari kanker esofagus diawali dengan terjadinya
dysplasia epitel esofagus normal akibat adanya ekspresi berlebihan
dari Epidermal Growth Factor (EGFR). EGFR berhubungan dengan
prognosis kanker esofagus yang buruk. Displasia pada epitel
kemudian akan bertransformasi menjadi kanker esofagus melalui
serangkaian perubahan molekuler.26,27

II.6.d. Manifestasi Klinis

Keluhan yang paling banyak dari kanker esofagus adalah
disfagia dan penurunan berat badan yang drastis. Gejala ini biasanya
berkembang secara progresif dari sulit menelan makanan padat hingga
akhirnya sulit menelan air liur sendiri. Pada jenis karsinoma sel
skuamosa terdapat gejala disfagia dan penurunan berat badan yang
drastis pada 90% kasus. Pada jenis adenokarsinoma biasanya disertai
dengan gejala refluks gastroesofageal simtomatik, serta odinofagia
pada 20% pasien.26
Keluhan tambahan pada pasien kanker esofagus adalah nyeri
retrosternal akibat invasi tumor ke mediastinum, nyeri tulang akibat
metastasis, batuk dan suara serak akibat keterlibatan saraf daerah
laring. Keluhan yang lebih jarang ditemukan adalah gejala pneumonia
akibat adanya fistula gastroesofageal.26

II.6.e. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamanesis dan pemeriksaan fisik
dilakukan dengan mencari gejala yang mengarahkan diagnosis kearah
kanker esofagus. Pemeriksaan endoskopi merupakan pilihan utama
dalam menegakkan diagnosis kanker esofagus. Endoskopi dilakukan
sekaligus untuk melakukan biopsi jaringan untuk melihat
histopatologi dari jaringan tumor.26
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan pada kanker esofagus
yang terletak di bagian proksimal untuk mencari adanya penyebaran
ke trakea atau fistula esoagotrakea. Pemeriksaan rontgen rutin
dilakukan untuk mencari metastasis ke paru. Pemeriksaan bone scan
dilakukan atas indikasi bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang. CT
scan dada, abdomen, dan pelvis dilakukan untuk mencari adanya
metastasis jauh ke organ lain untuk melengkapi kriteria pentahapan
menurut TNM (lihat tabel 2.11 dan 2.12).26
 22

Tabel 2.11. Klasifikasi TNM pada Kanker Esofagus28

Tumor Primer (T)
Tx Tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada tumor primer
Tis Displasia derajat berat
T1a Invasi lamina propria atau tunika muskularis mukosa
T1b Invasi submucosa
T2 Invasi tunika muskularis propria
T3 Invasi tunika adventitia
Tumor resektabel yang menginvasi invasi pleura,
T4a
perikardium, vena azygos, diafragma, atau peritoneum
Tumor tidak resektabel yang menginvasi aorta, korpus
T4b
vertebralis, atau trakea
Nodus Limfatik Regional (N)
Nx Tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis nodus limfatik regional
N1 Metastasis pada 1-2 nodus limfatik regional
N2 Metastasis pada 3-6 nodus limfatik regional
N3 Metastasis pada 7 atau lebih nodus limfatik regional
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 2.12. Pentahapan Kanker Esofagus Sistem TNM28

Karsinoma Sel Skuamosa Adenokarsinoma
Stadium
T N M T N M
0 Tis N0 M0 Tis N0 M0
I T1 N0-1 M0 T1 N0 M0
IIA T2 N0-1 M0 T1 N1 M0
IIB T3 N0 M0 T2 N0 M0
T3 N1 M0 T2 N1 M0
III
T1-3 N2 M0 T3-4a N0-1 M0
T4 N0-2 M0 T1-4a N2 M0
IVA T1-4 N3 M0 T4b N0-2 M0
- - - T1-4 N3 M0
IVB T1-4 N0-3 M0 T1-4 N0-3 M1

II.6.f. Penatalaksanaan
Meskipun belum ada kesepakatan dan masih banyaknya
kontroversi mengenai terapi yang optimal untuk menangani kanker
esofagus, terapi pembedahan tetap dianggap cara yang paling efektif
untuk mengendalikan tumor dan memperpanjang masa kesintasan
 23

pasien. Pada pasien dengan keadaan sehat dan tumor yang resektabel,
dilakukan pendekatan multidisiplin dan tindakan kombinasi dari
Endoscopic Mucosal Resection (EMR) dengan ablasi atau
esofagektomi.26
Pada karsinoma in situ atau pada lesi T1, dilakukan reseksi atau
ablasi mukosa endoskopik dengan tujuan kuratif. Pada pasien dengan
lesi T2 atau lebih dengan atau tanpa keterlibatan nodus limfatik
regional dapat dilakukan kemoradiasi dengan atau tanpa pembedahan.
Terapi paliatif dipertimbangkan pada pasien dengan metastasis atau
tumor yang tidak resektabel. Pada pasien dengan Karnofsky
performance score ≥ 60% (lihat tabel 2.13) atau skala Zubrod ≤ 2
dilakukan pengobatan sistemik dengan kemoterapi, namun apabila
syarat tidak dipenuhi maka diberikan terapi suportif. 26
Tabel 2.13. Karnofsky Performance Score29
Nilai Keterangan
100% Normal, tidak ada eluhan
90% Gejala penyakit minor, aktivitas normal
80% Aktivitas normal dengan usaha
70% Dapat mengurus diri, tidak dapat beraktivitas normal
60% Dapat mengurus diri, terkadang butuh bantuan
50% Membutuhkan banyak bantuan
40% Terbatas, membutuhkan perawatan
30% Membutuhkan opname, tidak mengancam jiwa
20% Membutuhkan opname, mengancam jiwa
10% Hanya terbaring di tempat tidur
0 Meninggal

II.6.g. Prognosis
Kesintasan lima tahun pada pasien dengan kanker esofagus
ditentukan berdasarkan tiga kategori, yaitu kanker esofagus
terlokalisir (tanpa keterlibatan nodus limfatik regional dan metastasis
jauh), regional (ada keterlibatan nodus limfatik regional tanpa
metastasis jauh), dan jauh (ada metastasis jauh). Kesintasan lima
tahun untuk kategori ini adalah 43%, 23%, dan 5% secara berurutan.30

II.7. KANKER PANKREAS

II.7.a. Definisi
Pankreas merupakan suatu organ retroperitoneal yang terletak
di belakang lambung dan di dekat duodenum. Pankreas merupakan
suatu kelenjar endokrin dan eksokrin. Komponen endokrin dari
 24

pankreas tersusun atas pulau Langerhans yang menghasilkan hormon

insulin dan glucagon, sedangkan komponen eksokrin dari pankreas
tersusun atas sel asinar yang menghasilkan enzim pencernaan dan sel
duktal sebagai saluran ekskresi ke saluran pencernaan.31
Kanker pada pankreas terdiri dari dua tipe, yaitu yang berasal
dari kelenjar endokrin dan eksokrin. Kanker dari kelenjar endokrin
adalah tumor neuroendokrin, sedangkan kanker dari kelenjar eksokrin
adalah adenokarsinoma.31

II.7.b. Epidemiologi
Angka kematian dalam kurun waktu lima tahun kanker
pankreas adalah 94%. Angka kematian pada kanker pankreas
merupakan yang tertinggi dari seluruh kanker pada saluran cerna dan
dari seluruh kanker. Insidensi kanker pankreas adalah sekitar 8-13 per
100.000 populasi. Karena cepatnya progresivitas penyakit ini, maka
insidensi dan mortalitas dari kanker pankreas berada pada jumlah yang
sama.3,5

II.7.c. Faktor Risiko dan Patogenesis

Faktor risiko dari kanker pankreas dibagi menjadi faktor
kebiasaan (merokok, konsumsi alkohol, konsumsi kopi dan teh, dan
penggunaan obat-obatan seperti aspirin dan OAINS), faktor
lingkungan (perokok pasif, infeksi, radiasi, peptisida, dan kadmium),
kondisi medis peserta (diabetes mellitus, pankreatitis kronis,
kolesistitis, riwayat kolesistektomi, alergi, ulkus peptikum, dan
riwayat gastrektomi), faktor endogen (obesitas, faktor hormonal, dan
stres oksidatif), dan pengaruh genetik (sindrom kanker herediter,
karsinoma pankreas familial, dan polimorfisme).31
Patogenesis dari kanker pankreas banyak dipengaruhi oleh
faktor genetik, dimana diperankan banyak oleh empat buah gen, yaitu
gen KRAS, p161/CDKN2A, TP53, dan SMDA4. Gen abnormal
lainnya adalah BRCA2, FANCC, FANCG, FBXW7, BAX, dan RB1.
Mutasi pada gen KRAS ditemukan pada 85% pasien kanker pankreas,
dan selalu terjadi di kodon 12.31,32

II.7.d. Manifestasi Klinis

Gejala klinis dari kanker pankreas akan berbeda berdasarkan
letak tumornya, antara tumor di kaput pankreas dan di kauda pankreas.
Nyeri yang timbul pada tumor kaput pankreas akan timbul di regio
 25

epigastrium, sedangkan pada tumor kauda pankreas akan timbul di

daerah kiri dari abdomen. Manifestasi dari tumor kaput dan kauda
pankreas dapat dilihat pada gambar 2.5.31

Gambar 2.5
Manifestasi Klinis Kanker Pankreas31

II.7.e. Diagnosis
Pendekatan diagnostik pada kanker pankreas dilakukan
dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang termasuk pemeriksaan histopatologi. Pada pemeriksaan
fitik dapat ditemukan tanda-tanda obstruksi berupa jaundice pada
tumor kaput pankreas dan pembesaran vesika felea (tanda Courvosier)
pada 20% kasus.31
Baku emas diagnosis kanker pankreas adalah didapatkannya
konfirmasi histopatologis dari jaringan tumor hasil biopsi.
Pemeriksaan laboratorium juga dapat dilakukan dan mungkin
ditemukan hiperglikemia, hyperbilirubinemia, hiperamilasemia,
hiperlipasemia, hipoalbuminemia, PT yang memanjang, dan anemia
normositik normokrom.31
Pemeriksaan pencitraan dapat dilakukan secara non invasif
atau secara invasif. Secara non invasif dapat dilakukan USG, ST scan
abdomen, MRI, dan PET (Positron Emission Tomograpy). Secara
invasif dapat dilakukan EUS (Endoluminar Ultrasonography),
FNAB, ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),
PTHC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography), dan USG
laparoskopik.31
 26

Sistem yang digunakan untuk pentahapan pasien dengan

kanker pankreas adalah dengan sistem TNM menurut AJCC yang
dapat dilihat pada tabel 2.14.31
Tabel 2.14. Pentahapan Kanker Pankreas Sistem TNM
Tumor Primer (T)
Tx Tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Terbatas pada pankreas, ukuran ≤ 2 cm
T2 Terbatas pada pankreas, ukuran > 2 cm
T3 Invasi ke duodenum, duktus biliaris, atau peripankreatik
T4 Invasi keg aster, lien, kolon, atau pembuluh darah celiac
Nodus Limfatik Regional (N)
Nx Tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfatik regional
N1a Terdapat metastasis ke 1 nodus limfatik regional
N1b Terdapat metastasis ke beberapa nodus limfatik regional
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Pengelompokan Stadium
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
II T3 N0 M0
III T1-3 N1 M0
IVA T4 Nberapapun M0
IVB Tberapapun Nberapapun M1

II.7.f. Penatalaksanaan
Terapi terhadap kanker pankreas bergantung pada invasi
jaringan tumor, yang dibagi menjadi lokal (terbatas hanya pada
pankreas dan resektabel), lokal tingkat lanjut (menginvasi pembuluh
darah sekitar, tidak resektabel), dan metastasis (terdapat metastasis
jauh ke organ lainnya, hanya dapat dilakukan dilakukan kemoterapi
dan terapi paliatif). Adapun algoritma tatalaksana untuk kanker
pankreas dapat dilihat pada gambar 2.6. Ada juga jenis terapi yang
masih dikembangkan hingga kini, yakni terapi gen dan imunoterapi
yang disebut sebagai terapi kanker masa depan.31
 27

Gambar 2.6
Algoritma Tatalaksana Kanker Pankreas31

II.7.g. Prognosis
Pada kanker pankreas tipe eksokrin (adenokarsinoma),
kesintasan lima tahun untuk stadium IA adalah 14% dan untuk
stadium IB adalah 12%. Pada stadium II dan III kesintasan lima
tahun adalah 5-7% dan 3% secara berurutan. Pada stadium IV,
kesintasan lima tahun hanya mencapai 1%.33
Pada kanker pankreas tipe endokrin (tumor neuroendokrin)
kesintasan lima tahun pada stadium I adalah 61%. Pada stadium II dan
III kesintasan lima tahun adalah 52% dan 41% secara berurutan. Pada
stadium IV, angka kesintasan lima tahun adalah 16%. Secara umum
pada pasien yang tidak menjalani pengangkatan tumor dengan
pembedahan, angka kesintasan lima tahun adalah 16%.33
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker pada saluran cerna hingga kini masih merupakan masalah kesehatan
dan menjadi beban dunia, termasuk di Indonesia. Lima kanker pada saluran cerna
yang penting untuk diketahui adalah kanker kolorektal, kanker gaster, kanker hepar,
kanker esofagus, dan kanker pankreas karena tingginya angka kejadian dan
mortalitasnya. Gejala yang timbul pada masing-masing kanker ini sangat bervariasi
dari asimptomatik hingga sangat jelas, sehingga menjadi suatu tantangan bagi
praktisi medis untuk dapat mengenali dan mendiagnosisnya. Seperti seluruh kanker
secara umum, diagnosis dan terapi yang dini dan tepat akan memberikan prognosis
yang lebih baik. Oleh karena itu, sangatlah penting bagi para praktisi medis untuk
dapat mengenali kanker-kanker ini dan melakukan tatalaksana yang sesuai.
 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. What is cancer. National Cancer Institute. February 9th 2015.

Downloaded from https://www.cancer.gov/about-cancer/understanding/what-
is-cancer, November 29th 2018.
2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global
cancer statistics 2018. GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries. Ca Cancer J Clin. 2018: 68: 394-
424.
3. Herszenyi L, Tulassay Z. Epidemiology of gastrointestinal and liver tumors.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2010: 14: 249-
58.
4. Anonymous. GI cancer explained. GI Cancer. 2017. Downloaded from
https://gicancer.org.au/gi-cancer-explained, November 29th 2018.
5. Anonymous. Cancer survival rate statistics by type of cancer. Disabled World.
June 9th 2015. Downloaded from https://www.disabled-world.com/health/
cancer/cancer-survival-rate.php, November 29th 2018.
6. Machsoos BD, Hermanto DH, Wardhani SO. Pendekatan diagnostik tumor
padat. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B,
Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6. Jakarta: Interna
Publishing; 2014: h. 1631-8.
7. Anonymous. What is colorectal cancer. American Cancer Society. February
21st 2018. Downloaded from https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-
cancer/about/what-is-colorectal-cancer.html, December 1st 2018.
8. Marley AR, Nan H. Epidemiology of colorectal cancer. Int J Mol Epidemiol
Genet. 2018: 7(3): 105-14.
9. Abdullah M. Tumor kolorektal. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014: h. 3023-31.
10. Grady WM, Markowitz SD. The molecular pathogenesis of colorectal cancer
and its potential application to colorectal cancer screening. Dig Dis Sci. 2015:
60(3): 762-72.
11. Vega P, Valentin F, Cubiella J. Colorectal cancer diagnosis. Pitfalls and
opportunities. World J Gastrointest Oncol. 2015: 7(12): 422-33.
12. Hartung MP, Gaillard F. Colorectal carcinoma. Radiopaedia. 2018.
Downloaded from https://radiopaedia.org/articles/colorectal-carcinoma,
nd
December 2 2018.
13. Anonymous. AJCC cancer staging form supplement. Chicago: American Joint
Committee on Cancer; 2018: p. 123-5
 30

14. Kitagawa Y, Dempsey DT. Stomach. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar
TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et.al. Schwartz’s principles of surgery.
10th edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015: p. 1074-86.
15. Julius. Tumor gaster. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M,
Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6. Jakarta:
Interna Publishing; 2014: h. 3020-4.
16. Figueiredo C, Garcia-Gonzalez MA, Machado JC. Molecular pathogenesis of
gastric cancer. Helicobacter. 2013: 18(1): 28-33.
17. Bickle I, Muzio BD. Gastric adenocarcinoma. Radiopaedia. 2018. Downloaded
from https://radiopaedia.org/articles/gastric-adenocarcinoma, December 2nd
2018.
18. Budihusodo U. Karsinoma hati. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014: h. 3040-6.
19. Cicalese L, Talavera F, Gelbel J, Cagir B, Axelrod DA, Leeuwen DJ.
Hepatocellular carcinoma. Medscape. August 17th 2018. Downloaded from
https://emedicine.medscape.com/article/197319-overview, November 22nd
2018.
20. Dhanasekaran R, Bandoh S, Roberts LR. Molecular pathogenesis of
hepatocellular carcinoma and impact of therapeutic advances. F1000Research.
2016: (5): 879.
21. Ho DWH, Lo RCL, Chan LK, Ng IOL. Molecular pathogenesis of
hepatocellular carcinoma. Liver Cancer. 2016: (5): 290-302.
22. Galle PR, Forner A, Llovet JM, Mazzaferro V, Piscaglia F, Raoul JL, et.al.
EASL clinical practice guidelines. Management of hepatocellular carcinoma. J
Hepatol. 2018: 69: 182-236.
23. Gonzalez RS, Zynger D. TNM staging of hepatocellular carcinomas (AJCC 8th
edition). July 16th 2018. Downloaded from http://www.pathologyoutlines.
com/topic/livertumorstaging.html, November 24th 2018.
24. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata
M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6. Jakarta:
Interna Publishing; 2014: h. 1978-83.
25. West H, Jin JO. Performance status in patients with cancer. JAMA Oncology.
2015: 1(7): 998.
26. Jack Z, Sari RM. Karsinoma esofagus. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014: h. 3014-8.
27. Jain S, Dhingra S. Pathology of esophageal cancer and Barrett’s esophagus.
Ann Cardiothorac Surg. 2017: 6(2): 99-109.
28. Patel AD, Bhattacharya P, Oliver T, Katz J, Windle ML, Braden CD, et.al.
Esophageal cancer staging. Medscape. April 2nd 2018. Downloaded from
https://emedicine.medscape.com/article/2003224, December 3rd 2018.
 31

29. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et.al.
Toxicity and response criteria of the eastern cooperative oncology group. Am J
Clin Oncol. 1982: 5: 649-55.
30. Anonymous. Survival rates for esophageal cancer for stage. American Cancer
Society. June 14th 2017. Downloaded from https://www.cancer.org/cancer/
esophagus-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html, December
3rd 2018.
31. Andayani YD. Kanker pankreas. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014: h. 3032-9.
32. Grant TJ, Hua K, Singh A. Molecular pathogenesis of pancreatic cancer. Prog
Mol Biol Transl Sci. 2016: 144: 241-75.
33. Anonymous. Pancreatic cancer survival rates, by stage. American Cancer
Society. March 14th 2016. Downloaded from https://www.cancer.org/cancer/
pancreatic-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html, December
3rd 2018.