FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS PRA ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: ....................
SMF ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT: Mardi Waluyo, Kota Metro, Bandar Lampung

Nama Mahasiswa :............................... Tanda Tangan:

NIM :...............................

Dokter Penguji/Pembimbing :............................... ..............................

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal masuk RS :

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit penyerta :
Habit :
Riwayat operasi sebelumnya :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
 Kesadaran :

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi nafas :
Suhu :

Kepala :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Lab, EKG, Rontgen)

V. STATUS FISIK (ASA)

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI