PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR
Jl. Raya Karangkobar Telp (0286) 5988189, Karangkobar Banjarnegara 53453

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. / / /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Suci Nur Hidayati
NIP :198102262009042005
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat 1 / III D
Jabatan : Dokter pada UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar
Memberikan tugas pendelegasian wewenang kepada :

No. NAMA NIP JABATAN

1 Geta Arahma Phuri 198210292010012021 Dokter
2 Agus Riyanto 198311152011011007 Dokter

1. Untuk menjalankan tugas tindakan kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
atau wilayah kerja UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan sesuai dengan SOP pelayanan
klinis/tindakan medis dasar yang telah ditentukan/pedoman pelayanan klinis dan pengobatan
di UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.
3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.

Karangkobar, Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar Yang Memberikan Pendelegasian

dr. Suci Nur Hidayati dr. Suci Nur Hidayati

NIP. 198102262009042005 NIP. 198102262009042005

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
2. IDI Kabupaten Banjarnegara
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR
Jl. Raya Karangkobar Telp (0286) 5988189, Karangkobar Banjarnegara 53453

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. / / /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Geta Arahma Phuri
NIP : 198210292010012021
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter pada UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar
Memberikan tugas pendelegasian wewenang kepada :

No. NAMA NIP JABATAN

1 Suci Nur Hidayati 198102262009042005 Dokter
2 Agus Riyanto 198311152011011007 Dokter

1. Untuk menjalankan tugas tindakan kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
atau wilayah kerja UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan sesuai dengan SOP pelayanan
klinis/tindakan medis dasar yang telah ditentukan/pedoman pelayanan klinis dan pengobatan
di UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.
3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.

Karangkobar, Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar Yang Memberikan Pendelegasian

dr. Suci Nur Hidayati dr. Geta Arahma Phuri

NIP. 198102262009042005 NIP. 198210292010012021

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
2. IDI Kabupaten Banjarnegara
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR
Jl. Raya Karangkobar Telp (0286) 5988189, Karangkobar Banjarnegara 53453

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. / / /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Agus Riyanto
NIP :198311152011011007
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter pada UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar
Memberikan tugas pendelegasian wewenang kepada :

No. NAMA NIP JABATAN

1 Suci Nur Hidayati 198102262009042005 Dokter
2 Geta Arahma Phuri 198210292010012021 Dokter

1. Untuk menjalankan tugas tindakan kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
atau wilayah kerja UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan sesuai dengan SOP pelayanan
klinis/tindakan medis dasar yang telah ditentukan/pedoman pelayanan klinis dan pengobatan
di UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.
3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar.

Karangkobar, Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar Yang Memberikan Pendelegasian

dr. Suci Nur Hidayati dr. Agus Riyanto

NIP. 198102262009042005 NIP. 198311152011011007

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
2. IDI Kabupaten Banjarnegara
3. Yang bersangkutan
4. Arsip