PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Tanggul Rt /Rw 004/001 Jepara

Masuk RS : 26 Desember 2008

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Autoanamnesis dengan penderita di bangsal Anggrek pada tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

– 1 minggu sebelum masuk RSUD Kartini penderita batuk (+), dahak warna putih, panas (-).

– 3 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas
(-). Penderita merasa tubuh lemas.

– 1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu
aktivitas. Dahak semakin banyak, kental, warna kuning. Panas (+).

Keringat malam hari (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
– ± 8 jam sebelum masuk RSUD Kartini, penderita mengeluh sesak nafas, dirasakan makin
bertambah dan mengganggu aktivitas. Sesak makin berat dengan aktivitas.

– Riwayat kaki bengkak (-), terbangun di malam hari karena sesak (-).

– Riwayat kontak dengan penderita dengan batuk lama (+), yaitu adik penderita.

– Riwayat merokok (+) 1 pak/hari, berhenti 6 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat di RS (+) tahun 2007 karena sesak. Penderita dirawat kurang lebih 1 minggu,
pulang dengan keadaan membaik.
Riwayat Hipertensi (+), tidak kontrol teratur
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat pengobatan TB sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik penderita yang tinggal 1 rumah, menderita batuk > 3 minggu.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tidak bekerja. Memiliki 4 orang anak yang sudah mandiri. Penderita tinggal 1 rumah dengan
adiknya. Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi : kurang.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.15 WIB.

KU : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian
bawah.

Tanda Vital : N : 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

T : 170/100 mmHg
RR : 24x / menit, reguler

t : 38,2°C

Status Internus

BB = 46kg PB = 162 cm BMI= 17,6 (Underweight)

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.

Kulit : sianosis (-), ikterik (-).

Mata : cekung (-), conjungtiva palpebra anemis (–/–), sklera ikterik (-/-)

Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)

Telinga : discharge (–), nyeri tragus (-)

Mulut : bibir kering (-), selaput lendir kering (-), sianosis (–)

Tenggorok : T1-1, vaskuler injeksi (-),faring hiperemis (-),

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-), kaku kuduk (-/-)

Dada : Inspeksi : venektasi (-), barrel chest (+), sela iga melebar (+)

Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)

Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : hipersonor seluruh lapangan paru

Auskultasi :
Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh
lapangan paru atas, tengah, bawah.

Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh
lapangan paru atas, tengah, bawah.

Ronki kasar +/+Wheezing +/+

Eksperium memanjang

Ronki kasar +/+Wheezing +/+

Eksperium memanjang

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial Linea midclavicularis sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar

Perkusi : batas jantung kanan di linea parasternalis dx

batas jantung kiri di linea medio axillaris sinistra

Kesan konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-)

Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)

Genital : dalam batas normal

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis –/– –/–

Akral dingin –/– –/–

Anemis –/– –/–

Capillary refill <2” < 2”

Pemeriksaan Penunjang

Lab. Darah (26 Desember 2008)

Hb : 11,4 g/dl Leuko : 16.100 /mmk

Ht : 31,7% GDS : 156

Trombosit : 406.000/mmk

Kesan : Leukositosis

III. RESUME

Seorang laki-laki, usia 70 tahun dirawat di RSUD Kartini dengan keluhan utama sesak napas. 3 hari
sebelum masuk RS penderita batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-). 1 hari sebelum
masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Karena sesak
makin bertambah kemudian penderita berobat ke RSUD.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

KU : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian
bawah.

Tanda Vital : N : 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

T : 170/100 mmHg

RR : 24x / menit, reguler

t : 38,2°C

Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)

Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : hipersonor seluruh lapangan paru

Auskultasi :

Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.

Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.

Jantung : tak ada kelainan

Abdomen : tak ada kelainan

Ekstremitas : tak ada kelainan

Pemeriksaaan Penunjang

Hb : 11,4 g/dl Leuko : 16.100 /mmk

Ht : 31,7% GDS : 156

Trombosit : 406.000/mmk
Kesan : Leukositosis

IV. PROBLEM

PPOK eksaserbasi akut

Hipertensi stage 2

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. PPOK eksaserbasi akut

Assesment : Mengetahui adanya infeksi sekunder

IP Dx S :–

O : LED, diff count, sputum BTA 3x, X foto thoraks AP lateral

IP Tx : O2 3 L/m kanul

Infus asering 16 tpm + Aminofilin 1 amp/500 cc Asering

Injeksi Cefotaksim 2 x 1 gram iv

Injeksi Ranitidin 3 x 1 ampul

PO:

Salbutamol 3 x 2 mg

Ambroxol 3 x 1 tab

IP Mx : keadaan umum, tanda vital, keluhan sesak

IP Ex :
– Menjelaskan pada penderita dan keluarga bahwa penderita memiliki PPOK yang sedang
mengalami kekambuhan.

– Menjelaskan pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan di RS.

– Menjelaskan pada penderita untuk menjaga kesehatan, makan makanan dengan gizi seimbang,
menghindari polusi udara dan asap rokok.

2. Hipertensi stage 2

Assesment : Etiologi, komplikasi

IP Dx S :–

O : TG, Kolesterol, HDL, LDL, asam urat, GDS.

IP Tx : Captopril 3 x 12,5 mg

IP Mx : Keadaan umum, tekanan darah

IP Ex :

Menjelaskan bahwa penderita perlu mengkonsumsi diet kaya sayuran, buah, rendah lemak dan
rendah garam.
Menjelaskan bahwa penderita perlu melakukan aktivitas fisik misalnya berjalan kaki setidaknya 30
menit/hari, 3x seminggu.
Menjelaskan bahwa penderita perlu kontrol teratur.

PEMBAHASAN

Pada kasus ini telah dilaporkan pria 63 tahun dengan PPOK eksaserbasi akut dan hipertensi stage II.
Dasar diagnosis pada pasien ini adalah:

Anamnesis:

– Sesak napas
– Batuk berdahak yang makin berat 3 hari terakhir

– Malaise

Pemeriksaan fisik

– Kesadaran compos mentis, tampak sesak

– Tanda vital RR = 24x/menit (takipnea)

– Dada emfisematous

– Suara napas vesikuler melemah

– Ekspirasi memanjang

– Ronki kasar dan wheezing

Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan
menyebabkan atau memperberat eksaserbasi akut dari PPOK.

Diagnosis hipertensi stage 2 didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah yaitu 170/100 mmHg.

PENGELOLAAN

Di UGD pasien mendapat:

– O2 3L/menit kanul

– Nebulizer yang terdiri dari Bisolvon, Berotec, Atrovent

– Infus Asering 16 tpm + Aminofilin 1 ampul

– Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram iv

– Injeksi Ranitidin 3 x I ampul

– Salbutamol 3 x 1 tablet

– Ambroksol 3 x 1 tablet

Nebulizer sebagaimana dijelaskan dalam GOLD bermanfaat jika terjadi eksaserbasi yang diperkirakan
dapat mengurangi efektivitas inhaler. Pasien diberikan nebulizer dengan kombinasi Bisolvon, Berotec,
Atrovent.

Aminofilin diberikan sesuai anjuran GOLD sebagai bronkodilator pada eksaserbasi akut yang berat.
Sementara itu β-agonis tetap diberikan sebagai preparat oral.

Pemakaian Ambroksol sebagai mukolitik selama pasien mengalami eksaserbasi akut masih
dipertanyakan, namun kegunaannya terbukti efektif untuk mengurangi eksaserbasi, meredakan gejala
penderita bronkitis kronik. Efek ini kemungkinan disebabkan karena mukolitik dapat mengurangi
hipersekresi, dan kemungkinan, jumlah bakteri di jalan napas. Namun peneliti masih mengingatkan
bahwa mukolitik bisa jadi tidak cost-effective untuk semua pasien PPOK dan bisa jadi hanya
menguntungkan pada pasien dengan penyakit berat atau eksaserbasi yang sering.

Pemberian antibiotik pada pasien ini sesuai indikasi berdasarkan algoritme pemberian antibiotik pada
pasien PPOK. Gejala yang timbul menunjukkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi sedang, tanpa
komplikasi sehingga dapat diberikan preparat golongan Cefalosporin berupa Cefotaxim.

Aspek dietetik dan edukasi

Diet yang diberikan pada penderita ini adalah 3 kali nasi. Edukasi yang diberikan mengenai PPOK
adalah:

– Anjuran untuk kontrol teratur

– Anjuran agar pasien patuh dengan jadwal minum obat/menggunakan inhaler

– Anjuran agar pasien menghindari faktor risiko seperti asap pembakaran, asap rumah tangga dari
kompor, merokok maupun asap rokok dari perokok di sekitarnya.

Edukasi yang diberikan berhubungan dengan hipertensi adalah mempertahankan berat badan dalam
rentang ideal, melakukan aktivitas fisik aerobik setidaknya 30 menit per hari, mengkonsumsi buah-
buahan dan sayuran dan makanan rendah lemak, serta mengurangi asupan garam dalam makanan
sehari-hari.

PROGNOSIS

Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah ad bonam, karena tidak adanya kegawatan selama
pasien berada di rumah sakit. Prognosis terhadap kesembuhan (quo ad sanam) dan fungsi (quo ad
fungsionam) adalah ad bonam, dengan penanganan yang berkelanjutan untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien.