JOURNAL READING

INDUCTION OF LABOR WITH TITRATED ORAL MISOPROSTOL

SOLUTION VERSUS OXYTOCIN IN TERM PREGNANCY:
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Pembimbing :
dr. Ardian Suryo Anggoro, SpOG

Disusun oleh :
Bening Irhamna 1102013057

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO
PERIODE 16 OKTOBER – 24 DESEMBER 2017
0
 Induction of Labor with Titrated Oral Misoprostol Solution Versus
Oxytocin in Term Pregnancy: Randomized Controlled Trial

Abstrak

- Tujuan: untuk mengevaluasi keefektifan dan keamanan misoprostol yang diberikan

secara oral dibandingkan oksitosin yang diinfuskan intravena untuk induksi persalinan
pada terminasi wanita hamil.
- Metode: Diantara tahun 2008-2010, total 285 wanita hamil yang menjadi kandidat
persalinan pervaginam dinilai layak untuk masuk studi. Dua puluh lima pasien
dikecualikan karena alasan berbeda. 260 wanita yang diikutsertakan secara acak
dimasukkan ke salah satu dari 2 kelompok metode pengobatan, yakni misoprostol atau
oksitosin. Kelompok misoprostol mendapat 25 μg setiap 2 jam selama 24 jam induksi,
sedangkan kelompok oksitosin mendapatkan infus 10 IU yang ditingkatkan bertahap.
Lamanya proses induksi hingga persalinan dan waktu induksi hingga awal fase aktif
dan berhasilnya induksi dicatat dalam 12, 18 dan 24 jam.
- Hasil: Kegagalan induksi yang mengarahkan pada operasi caesar sebanyak 38,3% pada
grup oksitosin dan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan grup misoprostol yang
hanya sebanyak 20,3% (p<0,001). Meskipun prevalensi kegagalan pada kelompok
oksitosin lebih banyak, tetapi interval waktu rata-rata dari awal induksi menuju fase
aktif pada kelompok oksitosin secara signifikan lebih rendah daripada grup misoprostol
(10.1±6.1 dan 13.2±7.7 berbanding 12.9±5.4 dan 15.6±5.1 jam) dengan kedua p-values
<0.05. Komplikasi ibu dan janin sebanding antara kedua kelompok, kecuali gejala
saluran cerna yang sering ditemui pada misoprostol (10,9 banding 3,9%, p=0,03).
- Kesimpulan: Misoprostol adalah obat yang aman dan efektif dengan komplikasi rendah
untuk induksi persalinan. Kegagalan lebih rendah dan operasi caesar lebih jarang pada
kelompok misoprostrol dibandingkan kelompok oksitosin.

1
 PENDAHULUAN

Induksi persalinan adalah salah satu prosedur yang paling umum dilakukan di seluruh
dunia untuk melahirkan. Tujuan induksi persalinan adalah untuk merangsang kontraksi rahim
sebelum onset persalinan spontan, yang mengakibatkan persalinan pervaginam. Kontraksi
uterus dan pematangan serviks adalah dua faktor penting dalam persalinan yang berkontribusi
terhadap hasil kehamilan yang baik. Manfaat induksi persalinan harus lebih besar dibandingkan
risiko ibu dan janin pada prosedur ini. Bila manfaat induksi persalinan lebih besar
dibandingkan risiko melanjutkan kehamilan, maka induksi persalinan dapat dibenarkan
sebagai intervensi terapeutik. Oksitosin dan prostaglandin seperti misoprostrol digunakan
untuk induksi persalinan. Peningkatan penggunaan prosedur ini diseluruh dunia selama
beberapa tahun terakhir memerlukan tinjauan indikasi yang seksama, risiko yang dihasilkan
dan juga manfaatnya terutama dua metode utama yakni oksitosin dan misoprostol
(prostaglandin sintesis E1).
Metode yang biasa dilakukan untuk menginduksi persalinan di negara kita adalah
oksitosin (Syntocinon) karena masalah sosial-etika tentang potensi risiko penyalahgunaan
misoprostol sebagai obat aborsi. Sejumlah percobaan telah menunjukan bahwa misoprostol
lebih efektif daripada oksitosin untuk induksi persalinan dalam hal mengurangi pendarahan
pasca persalinan dan saat induksi. Namun, dosis misoprostol, interval administrasi, rute
administrasi berbeda pada seri yang diterbitkan. Menurut beberapa rekomendasi klinis,
berdasarkan bukti terbatas atau tidak konsisten (tingkat B), misoprostol dengan dosis 50 μg
setiap 6 jam, mungkin sesuai untuk menginduksi persalinan. Dosis yang lebih tinggi dikaitkan
dengan risiko yang lebih besar untuk takisistol uterus dengan deselerasi denyut jantung dan
komplikasi lainnya. Meskipun banyak laporan mengenai masalah ini, pertanyaannya tetap pada
khasiat dan keamanan oksitosin dan misoprostol pada ibu dan bayi. Oleh karena itu, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keefektifan dan keamanan pemberian misoprostol
oral sebanyak 25 μg setiap 2 jam dibandingkan dengan 10 unit oksitosin intravena yang
diinfuskan untuk induksi persalinan pada wanita hamil.

2
 METODE
Studi Populasi
Antara tahun 2008 dan 2010, total 285 wanita hamil yang menjadi kandidat persalinan
per vaginam dinilai layak masuk ke studi ini. Semua pasien diberikan informed consent,
penelitian ini disetujui oleh komite etis dari Shahid Beheshti University of Medical Sciences.
Wanita diyakinkan bahwa mereka memiliki hak untuk menolak berpartisipasi dan atau
menarik diri dari penelitian kapan pun tanpa ditolak mendapatkan perawatan klinis standar.
Dua puluh lima pasien dikeluarkan karena alasan yang berbeda. 260 pasien disertakan dalam
penelitian ini. Kriteria inklusi adalah wanita berusia 18 tahun atau lebih dengan usia gestasi 38
sampai 42 minggu dan kehamilan tunggal yang meminta penghentian kehamilan sebelum 42
minggu kehamilan atau memiliki indikasi medis untuk induksi persalinan (hipertensi dan
diabetes). Kriteria tambahan adalah berat lahir maksimal 4.000 gram, denyut jantung normal
janin, presentasi cephalic, kurangnya kontraktur rahim, dan skor Bishop 6 atau kurang. Kriteria
eksklusi kurang memuaskan untuk dimasukkan dalam penelitian ini seperti riwayat operasi
rahim yang positif termasuk operasi caesar, retardasi pertumbuhan intrauterine (IUGR),
oligohidramnion, plasenta previa, prolaps tali pusat, infeksi herpes aktif, gejala
korioamnionitis, penyakit hati atau ginjal, kontraindikasi non-reaktif untuk penggunaan
prostaglandin, kontraindikasi untuk induksi persalinan, dan perdarahan vagina idiopatik.
Begitu pasien yang dipresentasikan ke bangsal persalinan, data demografi dan obstetrik
dasar termasuk usia, paritas, indeks massa tubuh (IMT), dan kejadian medis terdahulu dicatat
dan selanjutnya semua pasien dievaluasi untuk skor Bishop oleh dokter senior resident.

Desain Studi
Ini adalah sebuah penelitian paralel kelompok acak tunggal yang dilakukan di
Departemen Ginekologi Rumah Sakit Tajrish di Teheran, Iran. Pasien secara acak dibagi ke
salah satu dari dua kelompok sesuai dengan metode pengobatan: oksitosin atau misoprostol.
Pengacakan dilakukan dengan menggunakan tabel acak sederhana yang dihasilkan komputer
dengan rasio 1: 1. Tidak mungkin membutakan peserta studi dan personil dari pengetahuan
tentang intervensi yang diterima peserta karena kedua metode tersebut berbeda secara jelas.
Ukuran sampel ditentukan setelah mempertimbangkan kesalahan statistik tipe1 <5%; dan
kesalahan statistik tipe2 <20%.

3
Inisiasi Resep Obat
Inisiasi induksi persalinan adalah waktu di mana dosis misoprostol pertama diberikan
atau infus oksitosin dimulai. Pada kelompok oksitosin, tingkat infus 2 mIU / menit diresepkan
untuk induksi dan secara bertahap meningkat sebesar 2 mIU / menit setiap 15 menit sampai
dosis maksimum 36 mIU / menit sampai kontraksi uterus yang adekuat tercapai.
Pada kelompok misoprostol, tablet 200 μg dilarutkan dalam 200 cc air dan 25 cc
diberikan setiap 2 jam sampai kontraksi uterus yang adekuat tercapai. Jika kontraksi tidak
terjadi setelah 24 jam (dua belas dosis), tidak ada misoprostol lagi yang diberikan. Dosis
maksimum adalah 300 μg. Jika pola aktivitas uterine ideal (minimal 3 kontraksi per 10 menit)
tercapai lebih dari 1 jam, misoprostol tidak lagi diberikan.
Strategi praktis yang umum dilakukan untuk pemberian larutan oksitosin intravena atau
oral misoprostol adalah sebagai berikut: pemantauan aktivitas inisial FHR dan intrapartum
dilakukan terus menerus; Dengan adanya takisistol atau hipertonus, atau perubahan FHR yang
terkait dengan takisistol atau hipertonus, laju infus menurun atau berhenti; magnesium sulfat
intravena (4 g lebih dari 30 menit) dapat diberikan berdasarkan kebijaksanaan dokter jika
terjadi hiperstimulasi uterus.
Fase aktif didefinisikan sebagai pencapaian kontraksi uterus yang cukup dengan
dilatasi serviks lebih besar dari 3 cm. Kontraksi dengan interval teratur yang mengakibatkan
dilatasi serviks progresif, pengurangan dianggap efektif dalam induksi persalinan. Kegagalan
dalam kemajuan didefinisikan sebagai pelebaran serviks atau penurunan janin tanpa kemajuan
selama 3 jam setelah memasuki fase persalinan aktif yang diperkuat oleh agen.
Dengan tidak adanya pola aktivitas uterine ideal setelah 24 jam pemberian obat
pertama, induksi dianggap gagal. Operasi caesar dilakukan jika sindrom hiperstimulasi atau
hipoksia janin (mekonium tebal dan / atau perubahan pemantauan janin) hadir dan jika induksi
gagal.
Kontraksi uterus yang cukup didefinisikan minimal 3 kontraksi per 10 menit dan
berlangsung 60 - 90 detik. Takisistol didefinisikan sebagai kehadiran setidaknya lima kontraksi
dalam interval 10 menit. Hiperstimulasi didefinisikan sebagai takisisol atau hipertonus dengan
perubahan FHR yang tidak meyakinkan. Perubahan FHR yang dianggap tidak meyakinkan
adalah deselerasi lambat, deselerasi variabel yang parah, perlambatan yang berkepanjangan,
takikardia, atau penurunan variabilitas FHR yang memerlukan intervensi dengan tokolitik atau
delivery.
Semua wanita diberi perawatan postpartum standar dan dipulangkan setelah 48 jam.

4
Hasil Penilaian
Hasil dalam hal jenis persalinan, waktu dari induksi sampai persalinan dan induksi ke
awal fase aktif, dan induksi yang berhasil dalam waktu 12, 18, dan 24 jam semuanya dicatat
sebagai parameter utama yang digunakan untuk mengevaluasi keefektifan. Parameter utama
yang digunakan untuk mengevaluasi kejadian buruk adalah tingkat seksio sesarea dan indikasi
dan komplikasi maternal yang serius seperti hiperstimulasi uterus, ruptur uterus, dan abrupsio
plasenta.
Parameter sekunder yang digunakan untuk mengevaluasi efikasi atau kejadian buruk
termasuk perdarahan pascapersalinan, perubahan abnormal pada tanda vital ibu, dan gejala
gastrointestinal (seperti mual, muntah dan diare), mengenai status janin dan neonatal dan
morbiditas Nilai apgar, gawat janin atau kematian janin dan masuk ke unit perawatan intensif
neonatal (NICU) dianalisis.

Analisis Statistik
Hasil diberikan sebagai mean plus atau minus SD. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan paket perangkat lunak statistik SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Selang
waktu dianalisis dengan uji Mann-Whitney U dan data lainnya dianalisis dengan χ 2 untuk uji
kualitatif dan t Student untuk variabel kuantitatif. Nilai p-0,05 dianggap signifikan.

5
 HASIL
Karakteristik Dasar
Dua ratus enam puluh pasien yang menyetujui kriteria pemasukan dimasukkan dalam
penelitian ini. Dua ratus lima puluh enam pasien mampu menyelesaikan penelitian dan datanya
disertakan dalam analisis akhir. Karakteristik demografi dan klinis pasien ditunjukkan pada
Tabel 1 . Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok mengenai parameter
termasuk usia, nulid, usia kehamilan, BMI, skor Bishop, ketuban pecah dini, dan indikasi
induksi persalinan.

Hasil Induksi
Rata-rata dosis misoprostol yang ditentukan adalah 7,6 ± 3. Kedua nilai mean time dari
induksi ke fase aktif dan induksi sampai persalinan secara signifikan lebih pendek pada
kelompok oksitosin dibandingkan kelompok misoprostol (10,1 ± 6,1 dan 13,2 ± 7,7 versus 12,9
± 5,4 dan 15,6 ± 5,1 jam masing-masing, kedua nilai p <0,05 ). Tingkat persalinan per vaginam
dalam 12 jam pertama sebanding antara kedua kelompok. Namun, jika dibandingkan dengan
kelompok oksitosin, pasien pada kelompok misoprostol memiliki tingkat kelahiran vaginal
yang jauh lebih tinggi pada interval waktu 18 dan 24 jam selama periode penelitian (67,1,
79,7% berbanding 53,1, 61,7% masing-masing; semua nilai p <0,05.

6
Komplikasi Ibu
Kecuali gejala gastrointestinal, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kelompok pasien oksitosin dan kelompok misoprostol dalam hal komplikasi ibu lainnya
(Tabel 3). Faktanya, gejala gastrointestinal lebih sering terjadi pada kelompok misoprostol
daripada kelompok oksitosin (10,9 banding 3,9%, p = 0,03); semuanya diobati secara
konservatif.

7
Hasil Neonatal
Seperti ditunjukkan pada Tabel 4 , skor Apgar 1 dan 5 Menit dan berat lahir sama di
antara kedua kelompok (p = 0,05). Empat belas pasien (10,9%) pada kelompok misoprostol
dan 16 subjek (12,5%) pada kelompok oksitosin memiliki takikardia janin (p = 0,07).
Penerimaan di unit perawatan intensif neonatal terlihat lebih sering terjadi pada kelompok
oksitosin (3,9%) dibandingkan kelompok misoprostol (0,7%); Namun, perbedaan ini tidak
signifikan secara statistik (p = 0,02). Hanya satu pasien (0,7%) pada kelompok oksitosin dan
tidak ada subjek dalam kelompok misoprostol yang memiliki mekonium dalam cairan amnion
(p = 1,0). Tidak ada kematian maternal dan neonatal yang terjadi pada kedua kelompok.

8
 DISKUSI
Oksitosin dan misoprostol adalah obat yang paling umum digunakan untuk induksi
persalinan. Banyak penelitian telah menyatakan keamanan dan kelayakan, efikasi, stabilitas,
dan biaya misoprostol yang rendah untuk induksi persalinan sesuai dengan serviks yang tidak
diinginkan. Namun, efek samping yang dilaporkan dari obat ini dibandingkan dengan oksitosin
(seperti mual, gejala gastrointestinal, kelainan kontraksi uterus, pelacakan denyut jantung
abnormal, dan ruptur uterus) dapat mempengaruhi penggunaannya dalam praktek ginekologi.
Pemberian misoprostol optimal yang akan mencapai induksi efektif tanpa efek samping yang
disebutkan di atas telah difokuskan oleh banyak penelitian. Misalnya, Hofmeyr et al.
menyarankan dosis efektif 25 μg misoprostol setiap 4 sampai 6 jam untuk mengurangi tingkat
komplikasi. Dalam penelitian kami, dosis 25 μg yang diulang setiap 2 jam sampai 24 jam,
diberikan secara oral. Ini bisa menjadi salah satu keterbatasan uji coba ini bahwa interval dosis
dan administrasi bersifat empiris. Hiperstimulasi / takisistol, takikardia janin dan gejala
gastrointestinal dilaporkan masing-masing 18, 11 dan 11% pada kelompok misoprostol.
Persentase hiperstimulasi / takisistol di Saeed et al. , Fonseca dkk. 13 , de Aquino dkk dan
Sanchez-Ramos dkk. Masing masing 15, 15, 30 dan 35 persen. Namun, peneliti lain memantau
tekanan intrauterine pada kelompok misoprostol versus oksitosin dan menemukan bahwa
intensitas rata-rata kontraksi dan tonus uterus tidak berbeda antara keduanya. Tonus uterus
yang tidak terpengaruh menyebabkan teori bahwa terjadi takisistol dengan penggunaan
misoprostol tidak melibatkan perubahan vitalitas janin.
Tujuan induksi persalinan adalah untuk merangsang kontraksi uterus yang
mengakibatkan persalinan per vaginam. Hasil kami menunjukkan tingkat kelahiran vagina
yang lebih tinggi pada wanita yang menjalani induksi persalinan dengan misoprostol
dibandingkan dengan oksitosin (79,7 melawan 61,7%). Hal ini terlihat bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam persentase persalinan per vaginam
dalam 12 jam pertama. Satu kelompok penulis dalam penelitian acak di antara 210 wanita
hamil membandingkan keefektifan pemberian misoprostol oral sebanyak 25 μg setiap 4 jam
dan 10 unit oksitosin secara intravena. Angka sesarea, periode laten dan periode dari induksi
ke persalinan per vaginam secara signifikan lebih rendah untuk kelompok misoprostol. Dalam
penelitian lain, 120 pasien didaftarkan pada kelompok misoprostol (57 kasus) dan oksitosin

9
(63 kasus). Pengiriman per vaginam terjadi pada 78,9 dan 58,7% kelompok misoprostol dan
oxytocin masing-masing (p <0,05) 17 . Fonseca dkk. dengan melakukan uji coba secara acak
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok misoprostol
dan oksitosin dalam hal persalinan per vaginam (87 banding 81%). Juga, persentase total
persalinan sesar tidak berbeda secara signifikan antara metode ini dalam penelitian Kramer.
Selang waktu rata-rata pemberian obat untuk persalinan per vaginam berhubungan
dengan interval dosis, rute dan administrasi misoprostol atau oksitosin dalam persetujuan
dengan serviks yang menguntungkan untuk induksi atau pemberian dinoprostone sebelumnya
pada wanita hamil. Sebagian besar penelitian ini tidak menunjukkan perbedaan dalam interval
dari pengobatan sampai persalinan antara kelompok misoprostol dan oksitosin. Namun,
penyelidikan lain mendukung satu metode induksi. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini di
antara 240 wanita hamil, terungkap bahwa rata-rata waktu induksi ke persalinan pervaginam
dengan misoprostol lebih pendek daripada kateter Foley dan oksitosin (17,3 banding 20,2 jam).
Temuan ini juga ditemukan dalam dua penelitian terpisah lainnya. Di sisi lain, hasil Fonseca's
et al. penelitian mendukung temuan bahwa interval induksi ke persalinan dengan oksitosin
lebih pendek dibandingkan dengan misoprostol (13,1 banding 16,3 jam). Interval yang lebih
singkat untuk oksitosin dibandingkan dengan misoprostol juga dilaporkan pada penelitian lain
(8,4 ± 4,1 jam versus 11,3 ± 6,9 jam, p <0,05). Dalam percobaan kami, waktu rata-rata dari
induksi ke fase aktif dan induksi sampai persalinan secara signifikan lebih pendek pada
kelompok oksitosin daripada kelompok misoprostol.
Ketidakmampuan merancang uji coba klinis ganda karena kegagalan pemberian obat
yang berbeda merupakan keterbatasan utama penelitian kami. Menurut hasil yang diperoleh
dalam percobaan klinis ini, misoprostol oral dapat disebutkan sama aman dan efektif dengan
infus intravena untuk induksi persalinan pada wanita hamil. Persalinan vagina lebih sering
terlihat dengan misoprostol daripada oksitosin. Namun, penelitian lebih lanjut harus dilakukan
untuk mendapatkan hasil yang lebih pasti terutama dengan masa tindak lanjut yang lebih lama.

10