Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Laporan Kasus

1.1 Identitias Pasien

Nama : By. SK
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 2 Agustus 2017
Usia : 1 Bulan 23 Hari
Alamat : Cimarga
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
No rekam medis : 03524**
Tanggal masuk RS : 20 September 2017
Tanggal keluar RS : 27 September 2017

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan orang tua pasien pada tanggal 20
September 2017 di Bangsal Manggis RSUD Adjidarmo.
• Keluhan utama
Sesak nafas yang memberat sejak 1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit oleh orang tua dengan keluhan tampak sesak sejak 1
hari yang lalu. Sebelumya pasien sudah ada batuk-batuk dan demam sejak 5 hari yang
lalu. Ibu pasien tidak mengukur suhu saat demam dan mengatakan batuk anaknya
cenderung kering. Namun terkadang pasien batuk sampai terangsang muntah dan
mengeluarkan lendir putih. Pasien jadi tampak lemah dan tidak mau menyusu. Tidak
terdengar mengi saat pasien sesak. Pasien telah dibawa berobat ke puskesmas dekat
rumah, mendapatkan obat penurun panas dan obat batuk.
Menurut ibu pasien tidak ada keluarga di rumah yang sedang menderita batuk
ataupun dalam pengobatan plek paru. Menurut orang tua, pasien tidak mengalami
kejang, gangguan buang air besar cair maupun saat buang air kecil.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya. Tidak memiliki riwayat sesak
sebelumnya. Riwayat alergi makanan, susu, ataupun obat-obatan disangkal oleh ibu
pasien.

Program  Dokter  Internship   1  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

• Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit asma ataupun alergi lainnya.

• Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu pasien rutin kontrol dengan bidan setiap bulan. Tidak terdapat
adanya keluhan apapun selama kehamilan. Ibu pasien rutin mengkonsumsi vitamin
dan obat penambah darah.
Kesan : Riwayat kehamilan baik dan tidak ada yang bermakna

• Riwayat Kelahiran dan Perinatal

Pasien lahir cukup bulan (38-39 minggu) melalu persalinan normal dengan bantuan
bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dan bergerak aktif. Berat badan lahir ±
3100 gram dan panjang badan ± 46 cm. Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Riwayat kuning, sianosis, dan perawatan di ruang intensif (NICU)
disangkal.
Kesan : Tidak ada masalah atau penyulit yang bermakna pada saat kelahiran dan
perinatal yang mempengaruhi keluhan pasien saat ini

• Riwayat Nutrisi
Pasien mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) ekslusif sejak lahir hingga saat ini, durasi
sekali minum 5-10 menit, ± 10 kali sehari. Selain ASI pasien belum mengonsumsi
makanan lainnya.
Kesan : Kuantitas cukup, kualitas baik

• Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan pasien baik, berat badan dan tinggi badan bertambah setiap bulan. Ibu
pasien mengatakan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusia pasien. Tanda
motorik kasar pasien telah bisa miring kanan dan kiri sendiri, motorik halus pasien
telah bisa menggenggam benda, berbahasa dan sosial pasien sudah bisa bergumam
dan tersenyum.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia

Program  Dokter  Internship   2  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

• Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar Ulangan
I II III I II III
BCG - - - - - -
DPT - - - - - -
Polio - - - - - -
Campak - - - - - -
Hepatitis B √ - - - - -
Hib - - - - - -
PCV - - - - - -
Rotavirus - - - - - -
MMR - - - - - -
Varisela - - - - - -
Hepatitis A - - - - - -
Tifoid - - - - - -
Influenza - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap.

• Riwayat Sosial-Ekonomi dan Lingkungan

v Riwayat sosial-ekonomi
Pasien di rawat dengan jaminan BPJS.
v Kondisi lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Pasien tinggal di rumah dengan
kebersihan dan sanitasi lingkungan yang cukup bersih, serta ventilasi yang baik
menurut orang tua pasien.
Menurut ibu pasien ayah pasien merokok di dalam rumah, jika ada tamu atau
saudara laki-laki datang juga merokok di dalam rumah.
Kesan : Status ekonomi menengah dan keadaan lingkungan baik

Program  Dokter  Internship   3  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 September 2017 di Bangsal Manggis RSUD
Adjidarmo.

Keadaan umum : Sakit Berat

Kesadaran : E4M6V5, kompos mentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : -
Laju nadi : 160 x/menit (reguler, kuat, isi cukup)
Laju pernapasan : 90 x/menit (reguler)
Suhu : 38,5 °C (axilla)
Saturasi O2 : 82-85% (dengan masker, O2 6 lpm)

Status Gizi dan Antopometri (Kurva CDC)

BB : 3,3 kg BB/U : 0>SD>-2
TB : 48 cm TB/U : 0>SD>-2
BB ideal : 4 kg
BB-TB ideal : 3 kg BB/TB : 1>SD>0
Kesan : Gizi baik, perawakan normal

Program  Dokter  Internship   4  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Status Generalis
Sistem Deskripsi

Kulit Warna kuning langsat

Tidak terdapat lesi
Tidak terdapat perdarahan
Tidak terdapat jaringan parut
Kepala
• Bentuk dan ukuran Normosefali
• Ubun-ubun besar Belum menutup, cekung (-), tegang/bonjol (-)
• Rambut Hitam

Wajah Normal simetris

Mata Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil isokor 3mm/3mm
Reflek cahaya langsung +/+
Gerak bola mata bebas ke segala arah
Cekung (-) air mata (+)
Hidung Sekret -/-, napas cuping hidung (+)
Telinga Sekret -/-
Mulut Mukosa bibir kering, sianosis (+)
Lidah bersih
Tidak tampak peradangan maupun bengkak pada
daerah gusi
Bau napas (-)
Tenggorokan Tonsil T1/T1, faring tenang
Leher Tidak teraba limfadenopati
Dada Bentuk normal simetris
Terdapat retraksi epigastrium, interkostal, dan
suprasternal
Precordial bulging (-)
Paru-paru Inspeksi : tidak tampak adanya gerakan napas yang
tertinggal, simetris pada saat statis maupun dinamis
Palpasi : ekspansi kedua paru simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-. Wheezing -/-
Jantung Iktus kordis tidak terlihat

Program  Dokter  Internship   5  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Bunyi jantung S1,S2 normal reguler

Murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus 5-16x/menit
Perkusi : timpani pada semua regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), organomegali
(-), turgor baik
Punggung Deformitas (-)
Ekstremitas Akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema
(-), inflamasi (-)
KGB Limfadenopati (-)
Genitalia Phimosis : Tidak tampak

Program  Dokter  Internship   6  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 September 2017 di Bangsal Manggis
RSUD Adjidarmo.

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Hemoglobin 9,90 g/dl 10,8 – 12,8
Hematokrit 27,5 % 35 – 43
6
Eritrosit (RBC) 3,86 10 /µl 3,6 – 5,2
Leukosit (WBC) 47.180 103/µl 5,5 – 15,5
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 1–3
Neutrofil batang 0 % 2–6
Neutrofil segmen 36 % 50 – 70
Limfosit 52 % 25 – 40
Monosit 12 % 1–6
3
Trombosit 769.000 10 /µl 217.000 – 497.000
MCV 79,9 fL 73,00 – 101,00
MCH 28,0 pg 23,00 – 31,00
MCHC 35,0 g/dl 26,00 – 34,00
Natrium 137 mEq/L 132 – 145
Kalium 5,4 mEq/L 3,1 – 5,1
Chlorida 103 mEq/L 96 - 111
Glukosa Darah Sewaktu 114 mg/dL 50-80
Ro Thorax direncanakan
Kesan : Leukositosis dengan monositosis, anemia ringan, thrombosis, dan hiperglikemia
reaktif.

1.5 Resume
By. SK, perempuan, usia 1 bulan 23 hari datang dengan keluhan tampak sesak sejak 1
hari yang lalu. Sebelumya pasien ada batuk-batuk dan demam sejak 5 hari yang lalu.
Batuk anaknya cenderung kering, terkadang pasien batuk sampai terangsang muntah
dan mengeluarkan lendir putih. Pasien jadi tampak lemah dan tidak mau menyusu.
Tidak terdengar mengi saat pasien sesak.

Program  Dokter  Internship   7  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien sadar, tampak sesak berat dengan laju pernafasan
90 x/menit dengan menggunakan masker O2 8 lpm. Ditemukan pasien demam dengan
suhu tubuh 38,5 °C dan hasil abnormal lain berupa nafas cuping hidung, sianosis
pada bibir, retraksi epigastrium, interkostal, dan suprasternal. Sementara dari
pemeriksaan darah rutin ditemukan nilai leukosit tinggi dan cenderung mengarah
kepada infeksi bakteri. Pemeriksaan rontgen thorax sedang direncanakan dan
menunggu hasil.

1.6 Diagnosis
Dyspneu ec. Pnemonia Berat
Diagnosa Banding :
Bronkiolitis, pertussis.

1.7 Tatalaksana
O2 NRM 8-10 lpm
IVFD D5¼NS 330 ml/24 jam
Inj. Ceftriaxone 1x300 mg
Inj. Gentamycin 1x18 mg
Inj. Dexamethasone 3x0,5 mg
Inhal. Ventolin + NaCl 0,9% 3cc/8jam, dengan tetap tersambung ke sumber O2
Paracetamol drip 3x100 mg
Puasa, anjuran pasang NGT bila RR <60x/menit

1.8 Saran
Pemeriksaan rontgen thorax
Pemeriksaan analisa gas darah
Pemeriksaan kultur darah dan uji resistensi
Pemberian antibiotik yang sesuai

1.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Program  Dokter  Internship   8  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Tinjauan Pustaka

PNEUMONIA

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial.
Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis serta perjalanan penyakitnya.
WHO mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada
pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.

Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, seperti virus, bakteri, dan jamur.
Bakteri tersering yang menyebabkan pneumonia pada semua umur ialah S. pneumoniae.
Sedangkan untuk virus biasanya Respiratory Syncytial Virus (RSV). Namun, tidak menutup
kemungkinan organism jenis lain juga dapat menyebabkan pneumonia. Beberapa faktor risiko
dapat meningkatkan angka kejadian pneumonia dan derajatnya, antara lain defek anatomi
bawaan, defisit imunologis, polusi udara, GERD, aspirasi, gizi buruk, berat badan lahir
rendah, imunisasi tidak lengkap, adanya saudara serumah yang menderita batuk.

Infeksi biasanya dimulai dari inhalasi mikroba dari udara (droplet), lalu menyebabkan
kerusakan epitel pada trakea dan bronkus, akhirnya menyebabkan fungsi mucociliary
clearance menurun. Mikroorganisme berkolonisasi di seluruh saluran pernapasan, dan reaksi
inflamasi pun terjadi. Penumpukan hasil reaksi inflamasi pada saluran pernapasan terutama
alveolar menyebabkan pertukaran oksigen berkurang, yang dapat menyebakan gagal napas
dan sepsis dan akhirnya menyebabkan kematian.

Untuk mendiagnosis pneumonia, dari anamnesis, dapat ditemukan: batuk yang awalnya
kering kemudian menjadi produktif bahkan berdarah, sesak napas, demam, kesulitan
makan/minum, tampak lemah, serangan tidak berulang. Dari pemeriksaan fisik, dapat
ditemukan: takikardia, takipnea, kesadaran dapat menurun, gejala distress respiratorik: selain
takipnea, batuk, retraksi subkostal, penurunan suara paru, demam, sianosis, hipoksia (saturan
oksigen menurun).

Untuk pemeriksaan penunjang, pemeriksaan foto polos dada direkomendasikan untuk

pneumonia yang dirawat inap, lalu boleh diulang apabila tidak ada perbaikan setelah terapi
dilakukan. Foto polos tidak dapat mengidentifikasi agen penyebab.

Program  Dokter  Internship   9  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Pemeriksaan leukosit dan hitung jenis, penting untuk menentukan perlunya diberikan
antibiotic atau tidak. Pemeriksaan kultur dan Gram sputum direkomendasikan bagi anak
dengan pneumonia berat, namun tidak direkomendasikan bagi rawat jalan. Pada anak <18
bulan, pemeriksaan untuk mendeteksi antigen virus dengan atau tanpa kultur virus jika
fasilitas tersedia. Pemeriksaan CRP, LED tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin.
Pertimbangkan uji tuberkulin apabila terdapat riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa.
Lakukan pungsi pleura apabila sudah terdapat komplikasi yakni efusi pleura.

Derajat keparahan dalam diagnosis pneumonia dalam buku ini dapat dibagi menjadi
pneumonia ringan yang bisa rawat jalan dan pneumonia berat yang harus di rawat inap.

1. Pneumonia ringan
a. Diagnosis
Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat atau takipneu
saja.
Takipneu :
• Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan: ≥ 50 kali/menit
• Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit

Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat

b. Tatalaksana
• Anak di rawat jalan
• Beri antibiotik: Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3
hari atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari.

c. Tindak Lanjut
• Anjurkan ibu untuk memberi makan anak.
• Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat
kalau keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau menyusu.
• Ketika anak kembali : Jika pernapasannya membaik (melambat), demam
berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3
hari.
• Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti
ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.

Program  Dokter  Internship   10  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

2. Pneumonia Berat
a. Diagnosis
Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:
• Kepala terangguk-angguk
• Pernapasan cuping hidung
• Tarikan/retraksi dinding dada bagian bawah ke dalam
• Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:

Ø Napas cepat:
§ Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit
§ Anak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menit
§ Anak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit
§ Anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit
Ø Suara merintih (grunting) pada bayi muda
Ø Pada auskultasi terdengar: Crackles (ronki) , suara pernapasan menurun,
suara pernapasan bronkial
Ø Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:
§ Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya
§ Kejang, letargis atau tidak sadar
§ Sianosis
§ Distres pernapasan berat.
§ Untuk keadaan di atas ini tatalaksana pengobatan dapat berbeda
(misalnya: pemberian oksigen, jenis antibiotik).
b. Tatalaksana
• Anak dirawat di rumah sakit
• Berikan antibiotik :
Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang
harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons
yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah
atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari)
untuk 5 hari berikutnya.
• Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat
(tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang,
letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan
kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).

Program  Dokter  Internship   11  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

• Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan
pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai
alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).
• Apabila diduga pneumonia stafilokokal ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5
mg/kgBB IM sekali sehari) dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam)
atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari –3 kali pemberian).
• Bila keadaan anak membaik, lanjutkan kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4
kali sehari sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara
oral selama 2 minggu.
• Terapi Oksigen :
Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat. Bila tersedia pulse
oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan
saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup).
• Bila anak disertai demam (> 390 C) yang tampaknya menyebabkan distres, beri
parasetamol.
• Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronkhodilator kerja cepat
• Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak,
hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan.
• Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuai umur anak
• Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral
• Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan rumatan
dalam jumlah sedikit tetapi sering.

Program  Dokter  Internship   12  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Follow-Up

Tanggal Followup

22 September S : Tampak sesak berat sampai kepala terangguk-angguk. Saat ini masih
2017 terdapat demam (+). Ada batuk terkadang, dahak seperti sulit untuk keluar.
09.00 O : SS/CM
TTV : nadi 150-160 x/menit, RR 80-90 x/menit, suhu 37,8 ºC,
Sat. O2 70-80%
Kepala : Ubun-ubun besar belum menutup, cekung (-), bonjol (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, cekung (-) air mata tampak
THT : nafas cuping hidung (+)
Leher : limfadenopati (-)
Thorax : cor : S1S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pul : suara nafas vesikuler +/+, rhonki +/+ wheezing -/-, retraksi +
Abdomen : BU(+), cembung, supel, turgor baik
Ekstrrimitas : akral hangat, edema (-), CRT <2S
A : Dyspneu ec. Bronkopneumoia
P : O2 NRM 8-10 lpm
IVFD D5¼NS 330 ml/24 jam
Inj. Meropenem 3x70 mg
Inj. Dexamethasone 3x0,5 mg
Inhal. Ventolin + NaCl 0,9% 3cc/8jam, dengan tetap tersambung ke
sumber O2
Paracetamol drip 3x100 mg
Puasa, anjuran pasang NGT bila RR <60x/menit
Obs. TTV dan Sat. O2/15 menit
Anjuran rujuk PICU oleh dokter spesialis anak
AGD :
pH : 7,39
pCO2 : 50,7 mmHg
Kelebihan BE : 6,1 mmol/L
Bikarbonat (HCO3) : 31,3 mmol/L
Total CO2 : 32,8 mmol/L
Saturasi O2 : 67,3%
pO2 : 34,6 mmHg
Kesan : Acidosis respiratorik terkompensasi

Program  Dokter  Internship   13  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

25 September S : Tampak sesak berat sampai kepala terangguk-angguk. Saat ini masih
2017 terdapat demam (+). Ada batuk terkadang, dahak seperti sulit untuk keluar.
08.30 O : SS/CM
TTV : nadi 150-160 x/menit, RR 80-90 x/menit, suhu 36,8 ºC,
Sat. O2 80-90%
Kepala : Ubun-ubun besar belum menutup, cekung (-), bonjol (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, cekung (-) air mata tampak
THT : nafas cuping hidung (+)
Leher : limfadenopati (-)
Thorax : cor : S1S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pul : suara nafas vesikuler +/+, rhonki +/+ wheezing -/-, retraksi +
Abdomen : BU(+), cembung, supel, turgor baik
Ekstrrimitas : akral hangat, edema (-), CRT <2S
A : Dyspneu ec. Bronkopneumoia + Sepsis
P : O2 NRM 8-10 lpm
IVFD D5¼NS 330 ml/24 jam
Inj. Meropenem 3x70 mg
Inj. Dexamethasone 3x0,5 mg
Inhal. Ventolin + NaCl 0,9% 3cc/8jam, dengan tetap tersambung ke
sumber O2
Paracetamol drip 3x100 mg
Puasa, anjuran pasang NGT bila RR <60x/menit
Obs. TTV dan Sat. O2/15 menit
Anjuran rujuk PICU oleh dokter spesialis anak, DR/ 3hari, MDT,
Ro. Thorax, GDS
Hemoglobin 9.70
Hematokrit 27.6
Eritrosit (RBC) 3.54
MCV 78.0
MCH 27.4
MCHC 35.1
Leukosit (WBC) 90,530
Trombosit 570,000
26 September S : Tampak sesak berat sampai kepala terangguk-angguk. Saat ini masih
2017 terdapat demam (+). Ada batuk terkadang, dahak seperti sulit untuk keluar.
09.00 O : SS/CM

Program  Dokter  Internship   14  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

TTV : nadi 150-160 x/menit, RR 60-70 x/menit, suhu 36,5 ºC,

Sat. O2 90-99%
Kepala : Ubun-ubun besar belum menutup, cekung (-), bonjol (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, cekung (-) air mata tampak
THT : nafas cuping hidung (+)
Leher : limfadenopati (-)
Thorax : cor : S1S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pul : suara nafas vesikuler +/+, rhonki +/+ wheezing -/-, retraksi +
Abdomen : BU(+), cembung, supel, turgor baik
Ekstrrimitas : akral hangat, edema (-), CRT <2S
A : Dyspneu ec. Bronkopneumoia
P : O2 NRM 8-10 lpm
IVFD D5¼NS 330 ml/24 jam
Inj. Meropenem 3x70 mg
Inj. Dexamethasone 3x0,5 mg
Inhal. Ventolin + NaCl 0,9% 3cc/8jam, dengan tetap tersambung ke
sumber O2
Paracetamol drip 3x100 mg
Puasa, anjuran pasang NGT bila RR <60x/menit
Obs. TTV dan Sat. O2/15 menit
Anjuran rujuk PICU oleh dokter spesialis anak, UL, Kultur darah dan uji
resistensi
Hemoglobin 9.20
Hematokrit 26.1
Eritrosit (RBC) 3.37
MCV 77.4
MCH 27.3
MCHC 35.2
Leukosit (WBC) 92,860
Trombosit 570,000
Hit. Jenis 0/0/16/53/13/4
GDS 71
MDT Anemia normo-normo ec. CD
Leukositosis, shift to the left, sepsis
Trombosis ec. infeksi

Program  Dokter  Internship   15  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Ro. Thorax (26 September 2017)

Kesan : Bronkopneumonia dd/ proses spesifik perlu dipertimbangkan?

Ajuran diet cair (ASI) via NGT : mulai 6x5cc, bertahap di naikkan sesuai
toleransi.

Program  Dokter  Internship   16  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung  
Lapororan  Kasus     Reiny  Mayawati  

Daftar Pustaka

1. Behrman, R. E., Kliegman, R., & Nelson, W. E., et al. Nelson Essentials of Pediatrics, 19 ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002.
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Pediatri Respirologi. Ed.2. Badan penerbit IDAI;
Jakarta: 2010
3. Batuk dan atau Kesulitan Bernapas. In: Tim Adaptasi Indonesia. Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO Indonesia; 2008. p. 86-93.

4. Gott K, Froh DK. Alterations of Pulmonary Function in Children. In: McCance, KL, Huether
SE, Brashers VL, Rote NS. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and
Children. 6th ed. Canada: Mosby Elsevier; 2010. p. 1327-9.

5. Pneumonia. In: Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastudi S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati
ED. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2009. p. 250-4

Program  Dokter  Internship   17  

RSUD  dr.  Adjidarmo  Rangkasbitung