HUBUNGAN ATRIAL FIBRILASI DAN HEMATOKRIT YANG TINGGI

TERHADAP ANGKA KEMATIAN PADA STROKE AKUT

Ringkasan
Kelainan klinis dan laboratorium saat masuk dengan adanya atrial fibrillation
berhubungan dengan angka mortalitas di rumah sakit pada penelitian retrospektif terhadap 320
pasien stroke akut yang dirawat di unit medik dalam periode 5 tahun. Dari faktor klinis, hanya
bertambahnya usia dan adanya koma yang dikaitkan dengan kematian. Fibrilasi atrium ada
pada 25% pasien, dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien berusia 60-79 tahun
(67% vs 44%, p <0.01). Pada pasien berusia di bawah 75 tahun, mortalitas yang terkait dengan
peningkatan hematokrit (0,50 atau lebih) pada 11% dari semua pasien, dua kali lebih tinggi
dari pada hematokrit rendah (71% vs 31%, p <0,005). Variabel laboratorium lain yang terkait
dengan tingginya angka kematian adalah peningkatan kadar volume sel darah merah, jumlah
sel darah putih, tingkat sedimentasi eritrosit, globulin, dan urea darah serta kreatinin; dan
penurunan kadar albumin. Prevalensi yang tinggi dan peningkatan mortalitas terkait dengan
atrial fibrillation dan peningkatan hematokrit pada pasien stroke menunjukkan perlunya
penelitian lebih lanjut mengenai pencegahan dan pengobatan stroke pada pasien ini.

Pendahuluan
Hubungan risiko untuk stroke dalam penelitian prospektif meliputi atrium fibrilasi (AF)
dan kadar hemoglobin atau hematokrit yang tinggi. Namun, sedikit informasi yang ada
mengenai prevalensi kelainan pada pasien stroke atau hubungannya dengan kematian. Salah
satu dari kita (G. D.O. L.) memiliki kesan klinis bahwa AF dan hematokrit yang tinggi tidak
hanya biasa pada pasien stroke, namun juga terkait dengan peningkatan mortalitas. Untuk
menguji hipotesis ini, kami melakukan penelitian retrospektif terhadap pasien yang dirawat di
unit kami dengan stroke dalam periode 5 tahun.

Metode
Kami memeriksa catatan kasus pasien dengan stroke yang dirawat di unit pengobatan
akut pada 50 tempat tidur antara 1 Januari 1977 sampai 31 Desember 1981. Bagian ini
menerima pasien untuk pengobatan akut setiap hari keempat dari distrik Timur Glasgow dan
bagian dari Lanark yang berdekatan. Penelitian sebelumnya terhadap pasien stroke yang
dirawat di rumah sakit dilakukan pada tahun 1960 dan 1969. Stroke didefinisikan sebagai
monoparesis, hemiparesis, atau quadriparesis onset akut dan diduga karena penyebab vaskular,
tanpa bukti diagnosis alternatif klinis atau nekropsi, yang berlangsung setidaknya 24 jam dan
dapat berakibat fatal. Temuan klinis berikut dicatat: usia, jenis kelamin, koma atau disfasia,
kelemahan sisi, tekanan darah, murmur jantung, dan riwayat stroke, angina, infark miokard,
penyakit arteri perifer, hipertensi, penyakit katup, atau diabetes. Elektrokardiogram (EKG)
rutin yang diperoleh saat masuk diperiksa untuk AF, dan hasilnya dicatat pada jumlah sel darah
merah rutin pertama (Coulter S), tingkat sedimentasi eritrosit (ESR, Westergren), dan kadar
serum globulin, albumin, urea , dan kreatinin (Technicon'Autoanalyzer '), yang dilakukan pada
hari masuk atau keesokan harinya. Pasien yang meninggal di rumah sakit dibandingkan dengan
yang dipulangkan atau perawatan geriatri. Analisis statistik dilakukan dengan analisis varians
dan uji X2 dengan koreksi Yates.

Hasil
Catatan kasus pasien yang diperiksa sebanyak 320 yang diobati dengan stroke selama
periode 5 tahun. 166 pasien (52%) meninggal di rumah sakit.
Temuan Klinis (Tabel 1)
Satu-satunya temuan klinis terkait kematian adalah usia dan koma. Sebanyak 57 pasien
yang koma saat masuk meninggal. Mortalitas meningkat dengan usia dibawah 60 tahun (36%),
41% pada 60-69, 58% pada 70-79, dan 66% pada pasien berusia yang berusia 80 tahun atau
lebih (gambar 1.; X2 16,1, p <00005 ).
Tabel 1. Temuan klinis yang berhubungan dengan mortalitas
Meninggal PBJ
(n=166) (n=154)
Laki-laki 59 72
Respon
Koma 57 0
Disfasia 57 69
Lainnya 52 85
Kelemahan
Bilateral 18 0
Kanan 68 87
Kiri 80 67
Stroke sebelumnya 52 48
Angina 9 18
Infark Miokard 25 26
PAD 8 11
Tekanan darah tinggi 46 58
Penyakit katup jantung 5 9
Diabetes 16 8
Murmur 34 33
Tekanan darah (mmHg)
Sistolik 157,0±2,6 (SEM) 157,2±2,4
Diastolik 93,2±1,7 94,0±1,4
Atrial Fibrilasi (Gambar 1)
Sebelum EKG diperoleh ada 4 pasien yang meninggal. AF ada pada 78/316 pasien
lainnya (25%). Prevalensi AF meningkat dengan usia: 14% pada pasien di bawah 60 tahun,
15% berusia 60-69, 30% berusia 70-79, dan 37% berusia 80 atau lebih (gambar 1; X 9 - 2, p
<0 05). Dari 78 pasien dengan AF, 49 (63%) meninggal, dibandingkan dengan 113 (48%) dari
238 pasien tanpa AF (X2 4 - 9, p <0 - 05). Gambar I menunjukkan bahwa peningkatan
mortalitas yang terkait dengan AF terbatas pada pasien berusia 60-69 tahun. Pasien yang
berusia 60-79 tahun, 67% pasien dengan AF meninggal (31/46), dibandingkan dengan 44%
pasien tanpa AF (69/156). Pasien berusia di atas 80 tahun memiliki angka kematian tinggi,
dengan atau tanpa AF. Gambar 1 juga menunjukkan bahwa pada pasien dengan mortalitas AF
yang tidak terkait secara signifikan dengan usia, sedangkan pada pasien tanpa AF tidak terkait
dengan koma, namun dikaitkan dengan adanya murmur jantung (40% vs 15%, & X2; 219,9, p
<0,0005) dan riwayat penyakit katup jantung (17% vs 0.4%, & X2 32.9 , p <0,0005).

Gambar 1. Angka Kematian (%) pada pasien dengan

AF dan pada pasien tanpa AF, dengan usia.
Hematokrit (Gambar 2)
Pada 270 pasien hematokrit telah diketahui. Kematian meningkat pada pasien dengan
hematokrit tinggi (0,50 atau lebih) dan hematokrit rendah (<0,40), namun angka kematian
tinggi pada hematokrit rendah dikaitkan dengan tingginya persentase pasien lanjut usia pada
kelompok ini (gambar 2). Analisis yang berhubungan dengan usia menunjukkan di antara
pasien berusia >75 tahun, angka kematian tidak signifikan terkait dengan hematokrit, walaupun
kecenderungan angka kematian terendah pada kelompok dengan hematokrit 0,40-0,44 diamati.
Namun, pada pasien berusia di bawah 75 tahun, angka kematian lebih dari dua kali lipat pada
mereka dengan hematokrit 0,50 atau di atas (71% vs 31%, X2 8,9, p <0,005; gambar 2).
Hematokrit tidak terkait dengan koma atau dengan kadar urea darah atau kreatinin.

Gambar 2. Mortalitas (%) pada pasien berusia <75 tahun dan 75 tahun keatas, terkait
dengan hematokrit.
Variabel Lab. Lainnya (Tabel 2)
Kematian dikaitkan dengan peningkatan kadar darah merah rata-rata, jumlah sel darah
putih, ESR, globulin, urea, dan kreatinin; dan dengan penurunan kadar albumin. Jumlah
trombosit tidak secara signifikan terkait dengan mortalitas.
Tabel 2. Temuan laboratorium yang berhubungan dengan mortalitas
Meninggal PBJ
p
(n=166) (n=154)
Volume sel darah merah rata-rata (fl) 92,5±0,7 (SEM) 90,2±0,5 P<0,2
Hitung Platelet (x109/l) 214±14 261±10 NS
Hitung leukosit (x109/l) P<0,005
<10,0 51 93
≥10,0 69 57
ESR (mm/jam) 0<0,005
<40 57 98
≥40 30 18
Globulin (g/l) 30,8±0,6 29,2±0,5 <0,05
Albumin (g/l) 39,3±0,6 40,7±0,4 <0,05
Ureum (mmol/l) P<0,001
<7,0 40 79
≥70 93 69
Kreatinin (µmol/l) P<0,001
<130 85 122
≥130 48 24
Pembahasan
Kematian pasien di rumah sakit dalam penelitian ini serupa dengan yang ditemukan
pada penelitian sebelumnya. Dari temuan klinis saat masuk, hanya koma dan bertambahnya
usia terkait dengan kematian, sesuai dengan temuan sebelumnya. Tekanan darah pada saat
masuk tidak terkait dengan angka kematian di rumah sakit. Namun, mortalitas jangka panjang
telah dikaitkan dengan hipertensi pada penelitian lain. Prevalensi kematian pada pasien stroke
meningkat dengan bertambahnya usia, seperti juga prevalensi AF dalam populasi penelitian;
prevalensi AF pasien stroke adalah 25% pada mereka yang berusia 65-74, dan 32% pada yang
berusia 75 atau lebih, dan pada populasi umum, di Lanarkshire misalnya, 2% pada subyek
berusia 65- 74 dan 5% pada subyek berusia 75 atau lebih. Peningkatan risiko stroke pada
subyek dengan AF telah dikonfirmasi dalam penelitian prospektif, namun kami tidak
mengetahui laporan kematian pasien stroke yang mengalami AF sebelumnya. Sebuah temuan
baru dalam penelitian ini adalah tingginya angka kematian pada pasien stroke dengan AF di
semua kelompok usia >60 tahun. Dua pertiga pasien meninggal, sedangkan pada pasien tanpa
AF tingkat kematian ini hanya terlihat pada pasien berusia >80 tahun.
Kemungkinan alasan untuk prognosis yang lebih buruk pada pasien den an AF adalah
bahwa penyakit kardiovaskular biasanya ada pada pasien dengan AF dan stroke yang dikaitkan
dengan emboli memiliki prognosis yang lebih tidak baik daripada stroke yang disebabkan oleh
trombosis. Kami juga menemukan bahwa hematokrit yang meningkat (0,50 atau lebih) tidak
hanya biasa terjadi pada stroke (11%), namun juga terkait dengan peningkatan mortalitas dua
kali lipat pada pasien berusia <75 tahun.
 Temuan ini sangat mirip dengan peningkatan mortalitas pada model stroke gerbil (arteri
karotid yang terpotong) ketika hematokrit meningkat dengan transfusi darah merah.
Peningkatan hematokrit juga terkait dengan ukuran area otak non-perfusi di gerbil, dan dengan
ukuran infark serebral yang diukur dengan CT Scan aksial pada pasien stroke. Oleh karena itu
mungkin terjadi peningkatan hematokrit yang menyebabkan meningkatnya ukuran infark dan
karenanya menimbulkan angka kematian. Mekanisme dimana hematokrit tinggi dapat
meningkatkan ukuran infark termasuk mendorong pembentukan trombus, perlambatan aliran
darah serebral dengan meningkatkan viskositas darah, dan menyebabkan "tidak ada fenomena
reflow" karena pengaruhnya terhadap stres. "Jika hematokrit yang meningkat benar-benar
meningkatkan angka kematian, maka pengurangan hemodilusi pada pasien dengan stroke akut
dan hematokrit tinggi akan menjadi pengobatan yang dianjurkan. Namun, hubungan antara
hematokrit dan mortalitas juga dapat dijelaskan oleh hubungan tingginya hematokrit dengan
oklusi arterial. Hubungan hematokrit dan mortalitas tidak dapat dijelaskan oleh dehidrasi pada
pasien yang sakit, karena kadar urea dan kreatinin tidak secara signifikan lebih tinggi pada
pasien dengan hematokrit tinggi.
Kelainan lain pada variabel laboratorium yang terkait dengan mortalitas (tabel II)
mungkin merupakan konsekuensi dari penyakit yang muncul secara bersamaan (misalnya,
infeksi, gagal ginjal) dan bukan signifikansi penyakitnya secara langsung pada lesi
serebrovaskular.
Namun, peningkatan globulin dan penurunan albumin yang dicatat pada pasien yang
meninggal akan menghasilkan peningkatan viskositas plasma dan agregasi sel merah
(tercermin pada peningkatan ESR), dan perubahan rheologi ini dapat memperburuk
peningkatan viskositas darah dan tegangan yang dihasilkan dengan peningkatan hematokrit.
Mengingat frekuensi AF dan peningkatan hematokrit pada pasien stroke, dan hubungannya
dengan peningkatan mortalitas pada pasien yang lebih muda, kami menyarankan agar
penelitian mengenai pencegahan dan pengobatan stroke ditunjukkan pada pasien dengan
kelainan ini. Penelitian terapi antitrombotik yang dikontrol dengan benar pada pasien dengan
AF kurang, seperti penelitian terkontrol pengurangan hematokrit dalam pencegahan dan
pengobatan stroke.