BAB 3

STATUS PASIEN

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Umur : 8 tahun
Suku : Batak
Agama : Kristen
Pekarjaan : Pelajar
Alamat : Marom Uluan Toba Samosir
Tanggal masuk (IGD) : 30 Desember 2017
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 121 cm

3.2. Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan atas
Telaah : Hal ini dialami os ± 2 minggu sebelum masuk RSUP Haji
Adam Malik, dirasakan pada perut kanan atas. Nyeri dirasakan terus menerus. Tidak ada
penurunan nyeri dengan perubahan posisi. Riwayat kusuk (+), demam (-), mual (-),
muntah (-), riwayat badan kuning (-). Riwayat trauma (+) tahun 2015. Sebelumnya os
pernah berobat ke Penang dengan hasil CT scan large right hepatic cyst from
hemidiaphragm until tip of right lope liver.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak jelas
 3.3 Tatalaksana IGD
 IVFD Asering 20gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 500mg/ 12jam
 Inj. Ranitidine 25mg/ 12jam

3.4. Pemeriksaan Penunjang

3.4.1. Laboratorium
IGD (30 Desember 2017)
JENIS
HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 11.4g/dL 10.8–15.6 g/dL
Eritrosit 4.36 jt/ µL 4,50-6,50 jt/ µL
Leukosit (WBC) 9,670 /µL 4,500-13,500/µL
Hematokrit 36% 33–45%
Trombosit (PLT) 782,000/µL 181–521 x 103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 136 mEq/L 135–155 mEq/L
Kalium (K) 4,8 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 102 mEq/L 96–106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah (Sewaktu) 71 mg/dl <200mg/dl
GINJAL
 BUN 6 mg/dL 7–19mg/dL
 Ureum 13 mg/ dL 15–40 mg/dL
 Kreatinin 0.41 mg/dL 0,6–1,1mg/dL
Foto Klinis Pasien (2 Januari 2018)
Foto Pemeriksaan Penunjang pada Pasien (29 Desember 2017)
Interpretasi : Efusi Pleura kanan
Interpretasi : Normal

Foto Durante Operasi (3 Januari 2018)

3.5. Diagnosis
 Liver Cyst
Follow Up

30 Desember 2017
S Nyeri perut
O  Keadaan Umum : Lemas
 Sensorium : Compos Mentis, pupil isokor 3mm/3mm
 TD: 100/70mmHg, HR: 80x/ reguler, t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT <
2”, temp. 36,5oC
 RR: 20 x/i, VAS 4
 Nyeri perut (+), lv/ke (+), Anemis (-), demam (-)
A Kista liver
P  IVFD Asering 20gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 500mg/ 12jam
 Inj. Ranitidine 25mg/ 12jam
 Inj. Ketarolac 15mg/ 8jam

R/Foto Rontgen Abdomen 3 posisi

Hasil Lab Ruangan (30/12/2017)

Hb/Ht/Plt/Leu = 11.3/36/825,000/11,200
KGDs = 72 mg/dL
Na/K/Cl = 135/4.3/101 mEq/L
BUN/Ur/Cr = 6/13/0.44
PT/aPTT/Trom/INR = 19.8/30.7/21.0/1.40
pH/pCO2/pO2/HCO3/TCO2/BE/SpO2 = 7.390/30.0/98.0/18.2/19.1/-5.7/98

31 Desember 2017
S Nyeri perut (-)
O  Keadaan Umum : Stabil
 Sensorium : Compos Mentis, pupil isokor 3mm/3mm
  Nyeri perut (-), lv/ke (+), Anemis (-), demam (-)
 RR: 18 x/i
 TD: 100/70mmHg, HR: 82x/ reguler, t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT <
2”, temp. 37,8oC
A Kista Liver
P  IVFD Asering 20gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 500mg/ 12jam
 Inj. Ranitidine 25mg/ 12jam
 Inj. Paracetamol 300mg/ 8jam

1 Januari 2018
S Nyeri perut (-)
O  Sensorium : Compos Mentis
 Nyeri perut (+), lv/ke (+), Anemis (-), demam (-)
 RR: 18 x/i
 TD: 100/70mmHg, HR: 82x/ reguler, t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT <
2”, temp. 36,5oC
A Liver Cyst
P  IVFD Asering 20gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 500mg/ 12jam
 Inj. Ranitidine 25mg/ 12jam
 Inj. Paracetamol 300mg/ 8jam

2 Januari 2018
S -
O  Keadaan Umum : Stabil
 Sensorium : Compos Mentis, pupil isokor 3mm/3mm
 Nyeri perut (-), lv/ke (+), Anemis (-), demam (-)
  RR: 18 x/i
 TD: 100/70mmHg, HR: 82x/ reguler, t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT <
2”, temp. 36,5oC
A Liver Cyst
P  Diet M II
 IVFD Asering 20gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 500mg/ 12jam
 Inj. Ranitidine 25mg/ 12jam
 Inj. Paracetamol 300mg/ 8jam
 Cek lab LFT, Bilirubin total/ Direct
R/ Operasi

Hasil Lab Ruangan (30/12/2017)

Hb/Ht/Plt/Leu = 10.7/33/446,000/9,420
Na/K/Cl = 134/4.8/100 mEq/L

3 Januari 2018 (OS OPERASI)

S Nyeri luka operasi
O  Keadaan Umum : Stabil
 Sensorium : Compos Mentis, pupil isokor 3mm/3mm
 Nyeri perut (-), lv/ke (+), Anemis (-), demam (-)
 RR: 20 x/i
TD: 100/70mmHg, HR: 88x/ reguler, t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT <
2”, temp. 36,7oC
 Abdomen slight distensi
 Drain 25cc darah
A Post Laparatomi + Drainase Liver Cyst
P  IVFD RL 20gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 700mg/ 12jam
 Inj. Metronidazol 300mg/ 8jam
  Inj. Paracetamol 300mg/ 8jam

R/ Kultur hasil operasi

Hasil Lab Post Op (3/1/2018)

Hb/Ht/Plt/Leu = 10.8/34/528,000/18,920
KGDs = 80 mg/dL
Albumin = 2.3 g/dL
Na/K/Cl = 133/5.0/100 mEq/L

4 Januari 2018
S Nyeri luka operasi
O  Keadaan Umum : Stabil
 Sensorium : Compos Mentis, pupil isokor 3mm/3mm
 Nyeri perut (-), lv/ke (+), Anemis (-), demam (-)
 RR: 20 x/i
TD: 100/70mmHg, HR: 80x/ reguler, t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT <
2”, temp. 36,7oC
A Post Laparatomi + Drainase Liver Cyst
P  IVFD Rl 20gtt/i
 Inj.Ceftriaxone 700mg/ 12jam
 Inj. Paracetamol 300mg/ 8jam
 Inj Metronidazol 300mg/ 8jam

Laporan Operasi (3 Januari 2018)

Pasien posisi : supine

Dalam : GA ETT

Insisi : Insisi sukkosta, kutis, subkutis, peritonium dibuka. Keluar cairan berwarna
kekuningan 700cc, diambil sampel untuk pemeriksaan sitologi dan kultur.
Identifikasi kista. Dasar permukaan hepar tertutup fibrin. Kesan pseudocyst.
Dilakukan pencucian dengan NaCL hangat. Sisa pus dan fibrin dibersihkan.
Kontrol perdarahan ditinggalkan 1 buah drain NGT diatas hepar lokasi pseudocyst
secara vakum luka op ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai.