LAMPIRAN

1. Daftar pelayanan sedasi dan anastesi Rumah Sakit Medika BSD

Jenis
No Jenis Tindakan Ruangan
Pembiusan
1. Sedasi ringan Pasien dengan kasus kejang Ruang
perawatan,
UGD
2. Sedasi Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast Kamar
Sedang dan Operasi
Dalam Repair tendon sederhana (1 Tendon) Kamar
Operasi
Curretage Di kamar
operasi
Pasien dengan Gagal Nafas yang memerlukan total ICU
Blackout
Pasien Cedera Otak Berat ICU
3. Anestesi Ruptur gaster gastrojejunustomy + Di kamar
jejunustomy feeding Operasi
Total Hip Arthtoplasty
Total Shoulder Arthtoplasty
Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated
Internal bleeding 1arcino ginjal/hepar/lien/sebab
Lain
Internal fiksasi ( pasang shapp plate )Fraktur
Costae multiple
Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated
Internal fiksasi fraktur 1arcin femur complicated
Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS
Complicated
Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP
Complicated
Internal fiksasi fraktur pelvis complicated
Internal fiksasi fraktur scapula complicated
Invaginasi
Mastectomy subcutaneous unilateral
Mastectomy extended simple Unilateral
Mastectomy Simple Unilateral
Mastectomy Sub total
Mastectomy Unilateral
MRM ( Modified radical mastectomy )
Open and other resection colon transfersum
Open Prostatectomy
Open reduction cervical
Other gastroenterostomy
Other reconstructive procedure of the shoulder
Parotidectomy Total
Rekonstruksi CTEV (posteromedial release atau
prosedur sejenis)
Repair recto vaginal fistula
Ruptur gaster jahit primer omental patch
Thorakotomy pada emphiema
Thorakotomy pada hematothorax

1
Thorakotomy pada tumor pleura
Thyroidectomy total
Amputasi forequarter
Amputasi hindquarter
Anastomose vascular end to end
Anastomosis Other small-to-large intestinal
Anastomosis Small-to-small intestinal
Appendiktomi dan drainage appendikceal abses
Bone graft iliac/fibular/autograft lainnya
Cholesistectomy
Colostomy Atresia ani letak tinggi
Cystektomi/Ovarektomi Bilateral
Elevation of skull fracture fragments
Fraktur Costae dg internal fiksasi ( pasang shapp
plate ) multiple
Fraktur mandibula complicated ( internal fiksasi )
Fraktur mandibula Simple ( internal fiksasi+
pasang arch bar)
Fraktur maxilla lefolt II ( internal fiksasi )
Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar)
Hernia femoralis bilateral dengan atau tanpa
graft
Herniotomi hernioraphi anostomosis
HIL bilateral ( Other and open bilateral repair of
direct inguinal hernia ) dengan atau tanpa graft
HIM bilateral ( Other and open bilateral repair of
Indirect inguinal hernia ) dengan atau tanpa graft
Illeustomi pada anak
Illeustomi/ Exteriorization of small intestine
Internal fiksasi fraktur acetabulum
Internal fiksasi fraktur 2arcin femur
Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP
Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire
Complicated
Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &
screw complicated
Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS
Internal fiksasi fraktur humerus complicated
Internal fiksasi fraktur pelvis
Internal fiksasi fraktur radius complicated
Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated
internal fiksasi fraktur scapula
Internal fiksasi fraktur symphisis pubis/
symphisiolisis complicated
Internal fiksasi fraktur tibia complicated
Laparatomi pada anak
Laparotomy eksplorasi dengan stoma
Miomektomi
Other and open bilateral repair of inguinal hernia,
one direct and one indirect
Rekonstruksi Sindaktili
Rekontruksi digiti
Repair Sub total perianal rupture

2
Repair Total perianal rupture
Repair Vascular
Repeated Sectio Caesaria
Salphingo Oophorectomy Bilateral
Salphingo Oophorectomy Unilateral
Sectio Caesaria
Sectio Caesaria + Cystektomy/Ovarektomy
Bilateral
Sectio Caesaria + Cystektomy/Ovarektomy
Unilateral
Sectio Caesaria + Hysterectomy
Sectio Caesaria + Miomektomy
Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy
Bilateral
Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy
Unilateral
Sectio Caesaria + Tubektomy Pomeroy
Sectio Caesaria Gemelly
Soft tissue tumor
Thyroidectomy subtotal
Uretero litotomi batu ureter 1/3 distal tanpa neo
Implantasi ureter
Uretroplasty pada hypospadias
Vaginal Histerectomy
Vaginal Reconstruction
Repair trauma buli
Sistectomy parsial
Appendiktomi pada apendicities akut/kronis
Basalioma ( Excision or destruction of lesion or
tissue of skin and subcutaneous tissue ) dengan
graft
Eksisi fibro sarcomamae mama
Eksisi ginecomasti / subcutoneus mastectomy
Hernia femoralis unilateral dg atau tanpa graft
(Unilateral repair of femoral hernia with graft or
prosthesis)
Herniotomi hernioraphi selain HIM atau HIL
dengan graft
Herniotomi pada anak
Hernitomy hernioraphi HIL unilateral dg atau
tanpa graft ( Other
and open repair of direct inguinal hernia with
graft or prosthesis)
Hernitomy hernioraphi HIM unilateral dg atau
tanpa graft ( Other and open repair of indirect
inguinal hernia with graft or prosthesis )
Hidrocele komunikan
Hidrocele punikuli
Hidrocele testis ( Hidrocele / Excision of
hydrocele (of tunica vaginalis)
Internal fiksasi fraktur carpalia
internal fiksasi fraktur clavikula complicated
Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire
Internal fiksasi fraktur femur dengan nail

3
Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &
Screw
Internal fiksasi fraktur fibula complicated
Internal fiksasi fraktur radius
Internal fiksasi fraktur radius ulna
Internal fiksasi fraktur tibia fibula
Internal fiksasi fraktur ulna complicated
Kista radicular ( eksisi )
Penutupan stoma pada colostomy ( Closure of
stoma of large intestine )
Repair Ruptur Cornea sclera dengan GA
Repair Ruptur palpebra transkanal dengan GA
Repair Ruptur Moderate
Soft tissue tumor ( muscle reseksi )
Uretero litotomi batu ureter 1/3 progsimal
Uretero litotomi batu ureter 1/3 tengah
Drainage periureteral, abdominal abses
Eksisi hemangioma
Eksisi kelenjar inguinal
Eksisi limfangioma
Eksisi mamae aberan
Eksternal fiksasi pelvis
Eksternal fiksasi wrist
Ekstirpasi tumor + Rekonstruksi (di luar 4
arcinoma4)
Epidermoid carcinoma ( Excision or destruction
of lesion ortissue of skin and subcutaneous
tissue ) dengan graft
Excisi bone tumor
Excision of varicocele and hydrocele of spermatic
Cord
Exici polip recti dengan GA
Exteriorization of large intestine
Fraktur Costae dg internal fiksasi ( pasang shapp
plate ) 4 arcin
Free skin graft not otherwise specified
FTSG ( Full-thickness skin graft to other sites )
Gastrostomy
Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids
Hirschprung`s / colostomy pada hirsprung`s
internal fiksasi fraktur clavikula
Internal fiksasi fraktur fibula
Internal fiksasi fraktur humerus
Internal fiksasi fraktur olecranon complicated
Internal fiksasi fraktur Patella complicated
Internal fiksasi fraktur tibia
Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated
Internal fiksasi fraktur ulna
Liposarcoma ( eksisi )
Osteotomy sederhana
Pengambilan implant ABP
Pengambilan implant DHS

4
Pengambilan implant pelvis
Pengambilan nail/plate termasuk implant symphis
is pubis complicated
Relese kontraktur sederhana
Repair anus
Repair of testis
Repair Old Perineal Ruphture
Repair tendon achiles complicated
Repair tendon patella complicated
Skin graff flap sederhana
Soft tissue tumor ( eksisi )
Amputasi below knee
Amputasi above elbow
Amputasi above knee
Amputasi below elbow
Debridement Arhtritis TB ankle
Debridement coxitis TB
Debridement Excisional of wound
Debridement drainage septic arthritis
Debridement Infection or burn
Debridement open fracture
Disartikulasi ankle
Eksisi fibro adenoma ( fam ) dengan GA
Ekstirpasi Korpal dengan penyulit (GA)
Ganglion carpi / tarsal
Ganglion poplitea
Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated
Internal fiksasi fraktur olecranon
Internal fiksasi fraktur Patella
Internal fiksasi fraktur Phalang complicated
Internal fiksasi manus multiple
Lipoma nochae ( ekstirpasi )
Open Cistostomi dg GA
Repair tendon achiles
Repair tendon ekstensor pedis
Repair tendon fleksor pedis
Repair tendon patella
Sialo lithiasis ( ekstraksi batu dan marsupialisasi )
Tonsilektomi
Amputasi metacarpal
Amputasi metatarsal
Amputasi phalang manus dengan GA(General Anaesthesia)
Amputasi phalang pedis dengan GA(General
Anaesthesia)
Ateroma ekstirpasi dengan GA
Couterisasi clavus/veruca dengan GA
Curettage abortus Incipien (Inkomplit)
Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia)
Eksisi tumor dengan GA
Excision of the bone
Exstraksi polip nasi

5
Finger tip injury ( repair v-y flap ) dg GA
In growing nail ( ekstraksi kuku ) dg GA
Incisi Hymen imperforate
Internal fiksasi fraktur Metacarpal
Internal fiksasi fraktur Phalang
Internal fiksasi fraktur tibia plateau
Kista dermoid eksisi dengan GA
Lipoma ( ekstirpasi ) dengan GA
Neurofibroma ( eksisi ) dengan GA
Nevus pigmentosus ( eksisi ) dengan GA
Pengambilan K Wire Dengan GA
Percutaneous cystostomy(Closed Cystotomy)
Re hechting dengan GA
Repair Perineum/Vagina (Perineoraphy)
Repair tendon fleksor / ekstensor pedis
Repair tendon fleksor / ekstensor manus
(1tendon)
Repair Vagina/Cerviks/Portio
Seconderi repair ephisiotomi
Tofus ( eksisi ) dengan GA