DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya Tegar Beriman Pakansari-Cibinong Kabupaten Bogor-16914 e-mail : ppnikab.bogor11@yahoo.co.id

FORMULIR PENDATAAN
BRIGADE PERAWAT SIAGA BENCANA DPD PPNI KABUPATEN BOGOR

IDENTITAS DIRI
1. Nama :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. No KTP/SIM :
7. Alamat Rumah :

8. No Telphone :
9. Email :

ORGANISASI RELAWAN

Nama Organisasi : Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Bogor

Nama Ketua Organisasi : SUTOPO, SKM,.M.Si

Alamat : Jl. Raya Tegar Beriman Pakansari-Cibinong Kabupaten Bogor

Email : ppnikab.bogor11@yahoo.co.id

PELATIHAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DI IKUTI

NO JENIS PELATIHAN TEMPAT PENYELENGARA TAHUN

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya Tegar Beriman Pakansari-Cibinong Kabupaten Bogor-16914 e-mail : ppnikab.bogor11@yahoo.co.id

PENGALAMAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DILAKUKAN

NO JENIS BENCANA LOKASI TAHUN

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI BRIGADE PERAWAT SIAGA BENCANA

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Brigade Perawat Siaga Bencana DPD
PPNI Kabupaten Bogor yang siap untuk ditugaskan ke lokasi kejadian Bencana. Selama
menjalankan tugas sebagai Perawat Siaga Bencana akan mentaati ketentuan yang ditetapkan
oleh Organisasi PPNI Kabupaten Bogor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Ketua DPD PPNI
Hormat saya, Kabupaten Bogor

.............................. SUTOPO,SKM,.M.Si
NIRA : NIRA : 32010019676