1. Latar Belakang
Kesehatan ibu dan anak amat menentukan untuk tercapainya kualitas hidup yang baik pada
keluarga dan masyarakat. Kesehatan ibu hamil adalah salah satu aspek yang penting untuk
diperhatikan dalam siklus kehidupan seorang perempuan, karena sepanjang masa
kehamilannya dapat terjadi komplikasi yang tidak diharapkan (Salmah, 2006).Mortalitas dan
morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di negara berkembang. Di
negara miskin, sekitar 25-50% kematian wanita usia subur disebabkan oleh hal yang
berkaitan dengan kehamilan. kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama
mortalitas wanita muda pada masa puncak produktifitasnya (Saifuddin, 2002).
Di antara target Indonesia 2010 adalah Angka Kematian Ibu (AKI) 125/100.000 kelahiran
hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) 15/1.000 kelahiran hidup Menurut Survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2002-2003 AKI di Indonesia 307/100.000 kelahiran
hidup, sedangkan AKB 45/1.000 kelahiran hidup . Di Sumatera Barat, menurut Survei
Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2005 AKI berkisar 240/100.000
kelahiran hidup dan AKB 38/1.000 kelahiran hidup (Dinkes Sumbar, 2006). Di Padang pada
tahun 2006 didapat 42 kasus kematian perinatal dari 15.586 kelahiran hidup (3/1.000
kelahiran hidup). Untuk kematian maternal ada 7 kasus kematian ibu dari 15.586 kelahiran
hidup (45/100.000 kelahiran hidup). Penyebab kematian perinatal terbanyak yaitu: BBLR
(33%), asfiksia (24%) dan kematian ibu karena eklampsia (17%) (DKK Padang, 2007).
Untuk mencapai target tersebut bidan sebagai petugas kesehatan profesional harus berperan
aktif dalam mendukung upaya penurunan angka kematian ibu dan angka kematian perinatal
dengan meningkatkan upaya pelayanan kesehatan reproduksi, khususnya pelayanan
kesehatan ibu /maternal sejak masa kehamilan (antenatal), masa persalinan (intranatal), masa
nifas (postnatal) dan pelayanan bayi baru lahir. Selain itu, kemampuan bidan dalam
menerapkan manajemen asuhan kebidanan sejak antenatal sampai akhir masa nifas, serta
pada bayi baru lahir secara komprehensif dan menyeluruh menggambarkan mutu pelayanan
bidan yang profesional (Prawirohardjo, 2002).
2. Batasan Asuhan
Dalam penyusunan laporan ini penulis membatasi masalah pada pelaksanaan praktek klinik
dan penerapan manajemen asuhan kebidanan serta mendokumentasikannya dengan
pencatatan SOAP pada Ny.“N” dengan riwayat preeklamsi ringan
3. Tujuan Asuhan
1. Tujuan umum
Menambah pengetahuan dan wawasan bagi penulis dalam menerapkan manajemen asuhan
kebidanan pada ibu dengan riwayat preeklamsi ringan serta mendokumentasikannya dengan
pencatatan SOAP.
2. Tujuan khusus
Mampu menerapkan manajemen asuhan kebidanan ibu bersalin dengan riwayat preeklamsi
ringan pada Ny.”N” dan mendokumentasikannya dengan pencatatan SOAP
4. Manfaat Asuhan
1 Manfaat bagi penulis
1. Penulis dapat menerapkan secara langsung ilmu yang didapat dari perkuliahan, khususnya
dalam menerapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan riwayat preeklamsi ringan
2. Menjadi panduan bagi penulis dalam melaksakan tugas sebagai pendidik/CI nantinya.
5 Metode Asuhan
Dalam pembinaan kasus ini, penulis menggunakan metode studi kasus yang dilaksanakan
terhadap ibu bersalin dengan riwayat preeklamsi
1 Teknik Pengumpulan Data
1. Wawancara langsung dengan klien dengan menggunakan format pengkajian.
2. Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan langsung pada klien yang meliputi inspeksi,
palpasi, auskultasi, perkusi,. Alat yang digunakan adalah, sentimeter, termometer, tensi
meter, stetoskop.
2 Jenis data
1. Data subjektif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang disampaikan ibu.
2. Data objektif, yaitu data yang diperoleh dari hasil observasi, pengamatan, hasil
pemeriksaan, dan hasil pengukuran.
3 Penyajian data
Data yang telah terkumpul disajikan dalam bentuk format dan matrik.
4 Dokumentasi
Semua data dicatat dan di dokumentasi dengan metoda SOAP
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1 Persalinan
1. Defenisi
Persalinan dan kelahiran normal adalah suatu proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan, dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam waktu 18 jam tanpa komplikasi pada ibu maupun janin.
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke
dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.Persalinan adalah proses
pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar
kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan.
6. Tahap-tahap persalinan
1. Kala I (pembukaan), dimulai dari adanya pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap
(10 cm)
1) Tahapan kala I
(1) Fase laten
Pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3cm, berlangsung dalam 7-
8 jam.
(2) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam, dibagi atas 3 subfase:
1. Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam dengan pembukaan serviks 4 cm
2. Periode dilatasi maksimum (steady) : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm
3. Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu pembukaan menjadi
10 cm atau lengkap
Pada primigravida, fase di atas dilalui dengan serviks yang mendatar (effacement) terlebih
dahulu, baru dilatasi. Ini berlangsung 13-14 jam. Sedangkan pada multigravida, serviks bisa
mendatar dan membuka pada waktu yang bersamaan. Ini berlangsung 6-7 jam.
2) Perubahan kala I
(1) Perubahan fisiologis:
1. Pembentukan segmen atas rahim (SAR) dengan segmen bawah rahim (SBR)
2. Pembentukan lingkaran retraksi atau batas pinggir antara segmen atas rahim
(SAR) dengan segmen bawah rahim (SBR)
3. Pendataran dan pembukaan serviks
(2) Perubahan psikologis
1. Ibu merasa gelisah dan cemas
2. Dalam waktu antara kontraksi ibu seolah-olah hilang ingatan
3. Merasa mual dan muntah.
3.Kala III (kala uri), dimulai setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
1) Tanda pelepasan plasenta :
(1) Fundus teraba keras dan globular
(2) Tali pusat memanjang
(3) Semburan darah tiba-tiba
2) Manajemen aktif kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih
efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan
darah.
Manajemen aktif kala III meliputi:
(1) Pemberian suntikan oksitosin
(2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali
(3) Pemijatan fundus uteri ( masase )
4. Kala IV ( Pengawasan ), dimulai setelah plasenta lahir sampai 2 jam post partum.
1) Lakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi
2) Evaluasi tinggi uterus
3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan, salah satu caranya adalah memperkirakan
berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi darah tersebut
4) Periksa apakah ada laserasi jalan lahir dan episiotomi
5) Evaluasi keadaan ibu secara umum
6) Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan pada halaman belakang partograf.
8. Partograf
1. Defenisi
Partograf adalah suatu garfik untuk memantau kemajuan persalinan yang dimulai dari
pembukaan serviks 4 cm sampai bayi lahir beserta grafik keadaan ibu dan anak.
2. Tujuan partograf
1) Mendeteksi persalinan, apakah berlangsung dengan normal atau mungkin berakhir dengan
patologik.
2) Dapat memberikan keputusan atau tindakan yang tepat sesuai dengan kondisi ibu, seperti
rujukan.
3) Meningkatkan mutu pelayanan kebidanan
3. Komponen pokok yang harus tercantum dalam setiap partograf WHO 3 :
1) Kemajuan persalinan (pembukaan serviks, penurunan kepala janin, kontraksi uterus).
2) Keadaan janin ( DJJ, warna dan jumlah air ketuban, molase tulang kepala janin).
3) Keadaan ibu (nadi, tekanan darah, suhu, volume urine, obat-obatan dan cairan IV).
4. Pemantauan
Tabel 4
Frekuensi Minimal Penilaian dan Interventasi dalam Persalinan Normal
Parameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada fase aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit
Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Pembukaan serviks Setiap 4 jam * Setiap 4 jam *
Penurunan Setiap 4 jam * Setiap 4 jam *
*Dinilai pada setiap pemeriksaan dalam
3) Kemajuan persalinan
(1) Pembukaan serviks
Beri tanda untuk temuan–temuan dari pemeriksaan dalam yang dilakukan pertama kali
selama fase aktif persalinan di garis waspada. Hubungkan tanda “ X “ dari setiap hasil
pemeriksaan dengan garis utuh.
(2) Penurunan bagian terbawah
Pada persalinan normal, setiap kemajuan persalinan diikuti dengan penurunan bagian
terbawah janin. Tapi ada kalanya, turunnya bagian terbawah janin baru terjadi setelah
pembukaan serviks sebesar 7 cm.
(3) Garis waspada dan garis bertindak
Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk
menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus berada di tempat rujukan sebelum
garis bertindak terlampaui.
(4) Jam dan waktu
(a) Waktu mulainya fase aktif persalinan
(b) Waktu aktual saat melakukan pemeriksaan atau penilaian.
(5) Kontraksi uterus
Nyatakan lamanya kontraksi dengan :
Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang
dari 20 detik
Dalam waktu 30 menit pertama :
(1) Dua kontraksi dalam 10 menit
(2) Lamanya kurang dari 20 menit
Dalam waktu 30 menit yang kelima :
(1) Tiga kontraksi dalam waktu 10 menit
(2) Lamanya 20 – 40 menit
Dalam waktu 30 menit ketujuh :
(1) Lima kontraksi dalam 10 menit
(2) Lamanya lebih dari 40 detik
7) Kondisi ibu
(1) Nadi, tekanan darah, temperatur tubuh
(2) Volume urine, protein, atau aseton
8) Asuhan pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia
disisi partograf)
(1) Jumlah cairan peroral yang diberikan
(2) Keluhan sakit kepala atau penglihatan kabur
(3) Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya
(4) Persiapan sebelum melakukan rujukan
(5) Upaya rujukan
9. Robekan perineum
1. Derajat pertama, kerusakan terhadap fourchette dan otot dibawahnya terbuka.
2. Derajat kedua, dinding vagina posterior dan otot- otot perineum robek, tetapi sfingter ani
tidak.
3. Derajat ketiga, sfingter ani robek, mukosa rektum tidak.
4. Derajat keempat, kanalis ani terbuka dan robekan meluas ke rektum
Robekan derajat pertama mudah diperbaiki, hanya diperlukan satu atau dua jahitan saja.
Robekan derajat kedua atau ketiga memerlukan lebih banyak perawatan. Perbaikan derajat
keempat memerlukan keterampilan yang tinggi, dan bagian apeks dari robekan sangat penting
diamankan karena dapat menimbulkan fistula rektovagina. Sfingter ani mengalami retraksi
kalau putus, karena itu perlu dicari ujung-ujungnya untuk disatukan kembali dengan jahitan.
PENJELASAN
DATA SUBJEKTIF
1)Biodata Orang tua
a) Nama ibu
b) Umur
Umur ibu untuk menentukan apakah ia hamil terlalu tua atau terlalu muda. Menurut
wiknjosastro (1997), umur ibu kurang dari 20 tahun lebih dari 35 tahun merupakan
factor predisposisi kelahiran premature. Selain itu mongolisme lebih sering ditemukan
pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendekati masa menopause. Sedangkan
menurut manuaba (2001), semakin tua menjadi hamil, semakin besar pula kemungkinan
menderita kelainan congenital, diantaranya sindrom down.
c) Agama
Ditanyakan untuk menyesuaikan pada pertolongan persalinan nanti,misalnya ibu yan
beragama islam dibimbing untuk mengucapkan zhikir dan juga jika ada
larangan/pantangan tertantu menurut agama
d) Suku/ Bangsa
Pertumbuhan somatic juga dipengaruhi oleh rasa atau suku bangsa. Bangsa kulit putih
atau ras Eropa mempunyai pertumbuhan somatic yang lebih tinggi dibandingkan bangsa
Asia.
e) Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat pengetahuan orang tua. Tingkat pengetahuan
tersebut mempengaruhi sikap atau perilaku kesehatan seseorang.Menurut wiknjosastro
(1997), tingkat pengetahuan ibu yang rendah memperbesar kematian perinatal.
f) Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan orang tua terhadap
permasalahan kesehatan yang mungkin terjadi pada bayi.
g) Alamat
Ditanyakan dengan maksud untuk mempermudah hubungan bila diperlukan dalam
keadaan mendesak. Dengan diketahui alamat tersebut, maka bidan mampu mengetahui
tempat tinggal orang tua bayi dan lingkungannya.
2)Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui keadaan ibu yang sekarang sedang dirasakannya,misalnya
Pada anemia ringan keluhan yang dirasakan adalah mengeluh lemah, pucat, mudah pingsan
sementara tensi masih dalam batas normal
3).Riwayat Pernikahan
Ditanyakan untuk mengetahui Bayi lahir dalam status perkawinan ( sah/ tidak sah). Orang tua
menikah ( berapa kali), lama perkawinan, usia ibu saat menikah , usia ayah saat
menikah.Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh status perkawinan terhadap
masalah kesehatan bayi . Apakah bayi dilahirkan dalam status perkawinan yang sah ataukah
bayi yang tidak diharapkan karena lahir di luar nikah.
4)Riwayat Menstruasi
Anamnesa haid memberikan kesan pada kita tentang faal alat kandungan, haid terakhir,
teratur dan tidaknya haid serta sikusnya dipergumakan untuk memperhitungkan taksiran
tanggalan persalinan.
5)Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Ditanyakan kepada klien tentang :
Th
Kehamilan
Persalinan
Nifas
H/M,Sehat / sakit, umur, meneteki, lamanya
ANC
Masalah
UK
Jenis persalinan
Penolong
L/P+ BB
Penyulit
6)Riwayat KB
Digunakan untuk mengetahui riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan oleh pasien.
7)Riwayat kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu menyatakan belum pernah /tidak sedang menderita kronis, infeksi dan penyakit
menular, tidak ada riwayat keturunan kembar.
Riwayat kesehatan dan kebiasaan ibu, ditanyakan langsung kepada klien dan
keluarganya, antara lain:
Kardiovaskular:jantung,hipertensi,stroke
Darah:anemia,gangguan pembekuan darah
Sistem pernafasan:asma,TBC
Sistem endokrin:DM, pemyakit tiroid/kelenjar gondok
Sistem urogenital:ISK,infeksi ginjal,PMS
Hepar: hepatitis B
Sistem saraf:Epilepsi,kejang non epilepsi
Sistem imun:alergi obat/makanan
Infeksi lain:malaria
Sistem Reproduksi:tumor,kanker organ reproduksi
Penyakit jiwa:Depresi kecemasan berat
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak istri/ suami tidak ada yang menderita penyakit kronis, infeksi dan penyakit
menular, tidak ada riwayat keturunan kembar.
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga
terhadap gangguan kesehatan bayi. Misalnya, dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menular ada yang menderita TBC atau adanya riwayat penyakit keturunan
seperti asma yang dapat mengganggu kesehatan bayi.
b.Berat badan : Kenaikan rata-rata pada ibu hamil yaitu 12,5 kg, tidak boleh lebih dari 0,5
kg/minggu.
c.Tinggi badan
Tinggi badan ibu tidak boleh kurang dari 145 karena resiko gangguan pada persalinan besar
d.LILA
Untuk mengatahui status gizi ibu
e.Tanda-tanda vital.
1.Suhu : Normalnya 36,5˚C - 37,5˚C
2.Tekanan Darah : Normalnya 120/80 mmHg
3.Denyut nadi : Normalnya 84 – 88 x/menit
4 Pernafasan : Normalnya 16 - 24 x/menit
f. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Untuk mengetahui rambutnya rontok atau tidak, kulit kepalanya bersih atau tidak.
2. Muka
Untuk mengetahui adanya oedema atau tidak dan untuk mengetahui adanya chloasma
gravidarum atau tidak.
3. Mata
Untuk mengetahui apakah konjungtiva berwarna merah atau merah muda (pucat). Pada
ibu hamil yang menderita anemia ringan, konjungtiva berwarna merah muda (pucat).
Serta untuk mengetahui sklera iktrik atau anikterik.
4. Mulut dan gigi
Untuk mengetahui adanya perdarahan di gusi atau tidak. Untuk mengetahui apakah ada
stomatitis atau tidak serta untuk mengetahui adanya caries gigi atau tidak.
5. Dada
Jantung : Untuk mengetahui bunyi jantung reguler atau ireguler.
Paru-paru : Untuk mengetahui adanya bunyi ronchi atau tidak, normalnya : tidak ada.
Jika ada, maka bronkitis. Untuk menetahui adanya bunyi wheezing atau tidak,
normalnya : tidak ada, jika ada maka asma.
Payudara : Dilihat apakah bentuknya simestris atau tidak, normalnya simetris.
6. Punggung
Untuk mengetahui posisi punggung lordosis atau kifosis atau skeleosis.
7. Pinggang
Untuk mengetahui adanya rasa nyeriatau tidak.
8. Extermitas
Untuk mengetahui keadaan extermitas atas maupun bawah postif atau negatif.
9. Abdomen
Untuk mengetahui adanya bekas luka operasi atau tidak, pembesaran perut sesuai
dengan usia kehamilan atau tidak , apakah ada striae livida, triae albican atau tidak,
apakah ada linea nigra, linea alba atau tidak.
10. Pemeriksaan kehamilan (Palpasi)
Leopold І : Untuk menentukan TFU dan bagian yang ada di fundus.
Leopold ІІ : Untuk menentukan bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil.
Leopold ІІІ : Untuk menentukan apakah bagian terendah janin sudah masuk atau belum
serta menentukan bagian yang ada pada perut bagian bawah.
Leopold ІV : Menentukan seberapa jauh bagian terendah tersebut masuk PAP.
11. Genetalia
Untuk mengetahui apakah ada kelainan di genetalia eksterna dan interna.
12. Pemeriksaan Laboratorium
Pada anemia ringan dilakukan pemeriksaan Hb.
ASSASMENT
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan
kebutuhan klien berdasarkan interpretasi dengan benar atas data-data yang telah
dikumpulkan.
Diagnosa : G..... P.... A.... umur kehamilan..... minggu janin tunggal hidup, letak janin......,
dengan presentasi....... dengan keadaan janin baik dan ibu dengan anemia ringan.
PLANNING
Rencana (planning) yang akan dilakukan sesuai dengan situasi klien.
Pada langkah ini direncanakan asuhan secara komprehensif yang ditentukan oleh langkah-
langkah sebelumnya dengan penjelasan rasional. Langkah ini merupakan kelanjutan
manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasikan atau diantisipasi.
Rencana tindakan asuhan pada BBL fisiologis adalah sebgai berikut :
CONTOH ASKEB
B. DATA OBJEKTIF
Pasien datang tanggal : 2 Juni 2009
Pukul : 02. 00 WIB
1. Alasan utama masuk kamar bersalin :
Ibu hamil sembilan bulan dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke ari-ari disertai
pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 18.00 WIB
1. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :
Ibu merasa sedikit cemas menghadapi persalinannya
1. Tanda-tanda bersalin :
His : Ada sejak tanggal 1 Juni 2009 pukul 18.00 WIB
Frekuensi : Sulit ditentukan
Lamanya : Sulit ditentukan
Kekuatan : Makin lama makin kuat
Lokasi ketidak nyamanan : Pinggang dan ari-ari
1. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : Ada
Air ketuban : Tidak ada
Darah : Tidak ada
1. Masalah-masalah khusus : Tidak ada
2. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 6-9-2008
Siklus : 30 hari
ANC : 9 × selama kehamilan (ke Bidan)
Keluhan : Tidak ada
1. Pola imunisasi
TT : lengkap
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Ini
No Tahun lahir Usia
Keha-
milan Tempat Persa-
linan Jenis
Persa-
linan Peno
long Komplikasi Bayi Nifas
♀/♂ BB/
PB Keada-
an Laktasi Lo-
chea
Ibu Bayi
1. 1997 Aterm BPS Spon-
tan Bidan AdaPER Tdk ada ♀ 3300
gr
50 cm Baik ASI diberi-
kan selama ±2 tahun Nor-
mal
2. 2003 Aterm BPS Spon-
tan Bidan Ada
PER Tdk ada ♂ 3300
gr
50 cm Baik ASI diberi-
kan selama ±2 tahun Nor-
mal
3. 2006 2 bulan Abortus Spon-
tan Bidan ada Tdk ada - - - - -
4. Ini
1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada dan sering, > 20 x
Mulai gerakan janin pertama kali : ± 4 bulan yang lalu
1 Makan dan minum terakhir : Pukul 22.00 WIB
Jenis makanan/minuman : 1 piring nasi + 1 potong ikan sebesar kotak korek api + 2 gelas air
putih
1. Buang air kecil terakhir : Pukul 01.30 WIB
2. Buang air besar terakhir : Pukul 07.00 WIB
1. Tidur : Ibu sulit tidur karena sering kencing dan sakit pinggang
2. Psikologis : Cemas menghadapi persalinan
3. Keluhan lain : Tidak ada
C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
1. Keadaan umum : Ibu tampak meringis kesakitan
2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/i
Pernapasan : 24 x/i
Suhu : 37 0C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
BB sebelum hamil : 48 kg
Muka
- Kelopak mata : Tidak oedema
- Konjungtiva : Merah muda
- Sklera : Tidak ikterik
Mulut
- Lidah dan mulut : Tidak pucat, stomatitis tidak ada
- Gigi dan geraham : Ada caries
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
Pembuluh limfe : Tidak ada pembekakan
Dada
Payudara
- Bentuk : Simetris kiri-kanan
- Puting susu : Menonjol (kiri dan kanan)
- Benjolan : Tidak ada
- Pengeluaran : Colostrum (+)
- Rasa nyeri : Tidak ada
Abdomen
- Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
- Benjolan : Tidak ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada
- Konsistensi : Tegang saat his
- Kandung kemih : Tidak penuh
Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi uterus :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus. Pada fundus teraba massa bundar,
lembek, tidak melenting, kemungkinan bokong janin.
Leopold II : Pada perut ibu sebelah kanan teraba massa panjang, keras, memapan,
kemungkinan punggung janin. Pada perut ibu sebelah kiri teraba tonjolan-tonjolan kecil,
kemungkinan ekstremitas janin.
Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba massa bulat, keras, tidak dapat digoyang,
kemungkinan kepala janin telah masuk PAP
Leopold IV : Posisi tangan sejajar
Mc. Donald : 35 cm
TBJ : 3465 gram
His : 3 x dalam10 menit selama 40 detik
Fetus
- Letak : Memanjang
- Posisi : Punggung kanan
- Pergerakan : Ada
- Presentasi : Kepala
- Penurunan : 3/5
Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 140 x/menit
Irama : Teratur
Intensitas : Kuat
Punctum maksimum : Kuadran kanan bawah perut ibu
Ano – genital (inspeksi)
Perineum
Luka parut : Tidak ada
Vulva vagina
- Warna : Kemerahan
- Luka : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
- Pengeluaran pervagiam : Lendir bercampur darah
- Warna : Kemerahan
- Anus : Tidak ada haemorhoid
Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : Inpartu, pukul
C. ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan : G4P2A1H2, hamil 39 minggu, inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal
hidup intra uterin
Masalah : Cemas
Kebutuhan : - Dukungan psikologis
- Menghadirkan pendamping persalinan
- Observasi kemajuaan persalinan
D. PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera melahirkan, tinggal menunggu
waktu hingga pembukaan lengkap. “Ibu mengetahui dan sedikit tenang setelah mendengar
penjelasan yang sidampaikan”
2. Mengobservasi keadaan ibu dan memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Tanda vital
TD : 120/80 Mmhg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 24x/menit
Palpasi : Presentasi kepala, pu-ka, dan bagian terbawah janin sudah masuk PAP
His : 3 kali dalam 10 menit, durasi 10 detik.
“Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan”
3 Menghadirkan suami / orang tua untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu seperti :
mengusap keringat, memijat daerah punggung untuk mengurangi rasa nyeri.
“ Suami bersedia mendampingi ibu”
4 Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi, sesuai keinginan ibu seperti berbaring miring,
berjongkok dan lain-lain
“ Ibu bersedia berbaring miring”
5 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk menambah tenaga
‘ Ibu bersedia minum secangkir teh hangat’
6 Memberitahukan ibu untuk mengosongkan kandung kencing sesering mungkin dan tetap
menjaga kebersihan daerah vulva.
“ Kandung kencing ibu telah dikosongkan’
7 Membimbing ibu dengan tehnik relaksasi, dengan menarik nafas panjang saat ada retraksi,
dan kemudian hembuskan udara secara perlahan-lahan.
‘ Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi dengan benar’
8 Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
“Observasi sudah dilakukan setiap 30 menit”
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal
Jam
SUBJECTIF
Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan perasaan ingin BAB/mengedan
OBECTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda vital : TD 110/80 Mmhg, Nadi 86x/menit, Suhu 36,2 C, Respirasi 24x/menit
2. Inspeksi
Muka : Tidak terlihat pucat dan tidak oedem
Genetalia : Tampak tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka,
tampak lendir darah dan tampak pengeluaran cairan ketuban dengan warna keruh bercampur
mekonium (ketuban pecah sempurna)
3. Palpasi
His 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
4. Auskultasi
DJJ (+) terdengar jelas dan teratur, frekuensi 140x/menit
5. Periksa Dalam
Pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan sebelum periksa dalam, kepala di hodge
III dan porsio tipis.
ASSESMENT
Kala II (Pengeluaran janin)
PLANNING
1. Menyiapkan pertolongan persalinan atau alat
- Memastikan pembukaan lengkap, bahan dan alat obat-obatan esensial telah siap
- Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit
- Menyiapkan heating set
2. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses persalinan/ pimpinan meneran
- Memberitahu bahwa pembukaan lengkap
- Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
- Melaksanakan bimbingan meneran saat itu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
- Membimbing ibu agar meneran secara benar dan efektif yaitu dengan cara menarika nafas
dan dikeluarkan dengan tekanan pada anus (seperti BAB)
- Mendukung dan memberi semangat pada saat meneran dan memperbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya, kecuali posisi berbaring
telentang dalam waktu yang lama.
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
- Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat untuk ibu
- Memberikan cukup asuhan cairan peroral (minum)
- Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
3. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi
Jika kepala byi terlalu membuka vulva dengan diameter 5-6 cm meletakkan handuk bersih
diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
- Meletakkan alas kain dibawah bokong ibu
- Membuka partus set dan memakai handcon
4. Menolong kelahiran bayi
- Setelah nampak kepala bayi dengan diameter 5-6cm lindungi perineum tangan yang lain
menahan kepala bayi agar tidak depleksi kuat, cek lilitan tali pusat lalu tunggu putaran paksi
luar
5. Penanganan segera bayi baru lahir
- Setelah bayi lahir klem tali pusat 3cm pijit kearah ibu dan letakkan klem yang kedua 2cm.
potong atau ikat tali pusat
- Melakukan penilaian segera setelah bayi lahir
- Mengeringkan tubuh bayi, membungkus kepala dan badan bayi
- Memberikan bayi ke ibu
SUBJECTIFE :
Ibu mengeluh perutnya terasa sangat mules dan keluar darah dari kemaluannya
OBJECTIFE :
1.Keadaan umum : baik
2.Kesadaran : Compos mentis
3.Tanda vital : TD 110/80 Mmhg, Nadi 87x/menit, Suhu 36,2 C, Respirasi 20x/menit
4.Kontraksi uterus : Baik
5.Inspeksi genetalia : Tali pusat memanjang dan perdarahan secara tiba-tiba
ASSESMENT :
Kala III (pengeluaran plasenta)
PLANNING :
1.Melakukan manajement aktif kala III
Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan
- Memberikan oksitosin
- Melakukan PTT
SUBJECTIFE :
Ibu mengatakan merasa keluar darah dari kemaluaan
OBJECTIFE :
1.Keadaan umum : Baik
2.Tanda vital : TD 110/80 Mmhg, Nadi 82x/ menit, Suhu 36,2 C, Respirasi 20x/ menit
3.TFU : 2 jari dibawah pusat
4.Kontraksi uterus : Baik
ASSESMENT :
Kala IV (observasi)
PLANNING :
1.Melakukan menejement aktif kala IV dan melakukan pemantauaan setiap 15menit
2.Observasi keadaan umum,tanda vital,dan memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
3.Menganjurkan ibu dan keluarga cara memeriksa dan merangsang kontraksiuterus
4.Mengevaluasi perdarahan
5.Mengajurkan ibu untuk makan dan minum
6.Membersihkan ibu dan tempat tidur,serta memakaikan pembalut dan pakaiaan bersih pada
ibu
7.Melakukan pencegahan infeksi
8.Melepaskan hanscoon dalam larutan clorin dan mencuci tangan
DAFTAR PUSTAKA
JNPK-KR. 2008. Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta :
JHPIEGO. (Hal 125-137)
Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC. (Hal:157-159)
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC. (Hal:91-101)
Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta :YBP-SP .(Hal : N6-N21 dan M38-M41)
Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta :YBP-SP. (Hal :100-121 dan 206-213)
Sastrawinata, sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Elemen : Bandung (Hal: 221-300)
Wiknjosastro, hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP. (Hal : 180-201 dan 281-301)
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta :Salemba Medica