Inkontinensia Urin tipe Campuran dan Osteoartritis pada Manusia

Usia Lanjut
Jesryn Dhillon
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510.Telephone : (021) 5694-2061, Fax : (021)
563-1731
jesryndhillon@yahoo.com

PENDAHULUAN
Penambahan usia pada seseorang akan menyebabkan menurunnya fungsi
fisiologis dari sel-sel tubuhnya. Salah satu yang kerap terjadi adalah dan inkontinensia
urin dan osteoartritis dalam hal ini pada sendi lutut. Inkontinensia merupakan kondisi
dimana seseorang tidak dapat menahun hasrat untuk berkemih sehingga menimbulkan
gangguan dari segi kesehatan maupun sosial. Sedangkan osteoarthritis merupakan
penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Dalam
makalah ini akan dibahas mengenai inkontinensia serta osteoarthritis hingga
penatalaksanaannya.1

PEMBAHASAN

SKENARIO

Seorang perempuan berusia 70 tahun dihantar oleh anaknya yang paling kecil
(anak ke-8) berobat ke Poli Geriatri dengnan keluhan tidak dapat menahan kencing
sehingga sering ngompol sebelum sampai ke WC, jalan tidak cepat, harus pelan-pelan
nyeri sendi lututnya untuk berjalan dan takut jatuh, karena pernah jatuh. Kadang saat
tertawa, batuk juga ngompol.Karena tidak dapat menahan kencing ibu merasa sangat
tidak nyaman, malu sehingga segan/tidak mau keluar rumah, padahal sebelumnya ibu
sangat aktif dalam pergaulan. Riwayat penyakit jantung, darah tingggi, kencing manis
tidak ada.

Anamnesis

Pada pasien dewasa, riwayat medis yang komprehensif meliputi Identifikasi

Data dan Sumber Riwayat Medis, Keluhan Utama (KU), Riwayat Penyakit Sekarang
(RPS), Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat Keluarga (RK), Riwayat Personal

1
dan Sosial (RP&S), dan Tinjauan Sistem Tubuh. Pada pasien usia lanjut perlu
dievaluasi juga status fungsionalnya, seperti ADL (activities of daily living), IADL
(instrumental activities of daily living).2,3

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin,
nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan,
pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan
pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas
juga perlu untuk data penelitian, asurasi, dan lain sebagainya.3

Keluhan Utama adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga membawa

pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.Dalam menuliskan keluhan utama,
harus disertai indicator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Hal yang
perlu diperhatikan lainnya adalah pasien seringkali mengeluhkan hal-hal yang
sebenarnya bukan masalah pokok atau keluhan utama pasien tersebut.3

Riwayat Perjalanan Penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan

jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum sakit sampai pasien datang
berobat.Keluhan utama ditelusuri untuk menentukan penyebab, Tanya jawab
diarahkan sesuai dengan hipotesis. Bila hipotesis akhir dapat dipastikan secepatnya
maka diagnosis banding dan diagnosis sementara akan terhindar. Obat-obatan harus
dicatat, meliputi nama obat, dosis, cara pemberian, dan frekuensi penggunaan. Catat
juga obat-obat yang dipakai di rumah, obat-obat tanpa resep dokter, vitamin, mineral
atau suplemen herbal, pil KB, dan obat-obat yang dipinjam dari anggota keluarga atau
teman. Reaksi alergi, yang meliputi reaksi spesifik terhadap setiap obat, seperti ruam
atau mual, harus dicatat, demikian pula reaksi alergi terhadap makanan, serangga,
atau faktor-faktor lingkungan.2

Riwayat Penyakit Dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan adanya

hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.perlu
untuk ditanya apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang
berat dan menjalani perawatan di rumah sakit, operasi tertentu, riwayat alergi obat dan
makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak. 3

2
 Riwayat Penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan
penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat
congenital, perlu juga ditanyakan riwayat kehamilan dan kelahiran.3

Riwayat Pribadi meliputi data-data social, ekonomi, pendidikan dan

kebiasaan.Pada anak-anak perlu juga dilakukan anamnesis gizi yang seksama,
meliputi jenis makanann, kuantitas dan kualitasnya.Kebiasaan pasien yang juga harus
ditanyakan adalah kebiasaan merokok, minum lakohol, termasuk penyalahgunaan
obat-obatan terlarang.Pasien yang sering melakukan perjalanan juga harus ditanyakan
tujuan perjalanan yang telah dilakukan untuk mencari tahu kemungkinan tertular
penyakit infeksi tertentu.Bila ada indikasi riwayar perkawinan dan kebiasaan
seksualnya juga harus ditanyakan.Yang tidak kalah penting adalah anamnesis
mengenai lingkungan tempat tinggal, termasuk keadaan rumah, sanitasi, sumber air
minum, ventilasi, tempat pembungan sampah dan sebagainya. Pada pasien dengan
kecenderungan ansietas dan depresi, harus dilakukan anamnesis psikologik secara
khusus.3

Anamnesis sistem organ bertujuan mengumpulkan data-data positif dan

negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan sistem
organ yang terkena. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien yang terlewat
pada waktu pasien menceritakan riwayat penyakit sekarang.3

1. Kepala: sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis

2. Mata: visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi
3. Telinga: pendengarann, tinnitus, secret, nyeri
4. Hidung: pilek, obstruksi, epistaksis, bersin
5. Mulut: gelig, stomatitis, salivasi
6. Tenggorok: nyeri menelan, susah menelan, tonsillitis, kelainan suara
7. Leher: pembesaran gondok, kelenjar getah bening
8. Jantung: sesak napas, ortopneu, palpitasi, hipertensi
9. Paru: batuk, dahah, hemoptisis, asma
10. Gastrointestinal: nafsu makan, defekasi, mual, muntah, diare, konstipasi,
hematemesis, melena,hematoskezia, hemoroid
11. Saluran kemih: nokturia, disuria, polakisuria, oligoria, poliuria, retensi urin,
anuria, hematuria

3
 12. Alat kelamin: fungsi seksual menstruasi, kelainan ginekologik, good morning
discharge
13. Payudara: perdarahan, discharge, benjolan
14. Neurologis: kesadaran, gangguan saraf otak, paralisis, kejang, anstesi,
parestesi, ataksia, gangguan fungsi luhur
15. Psikologis: perangai, orientasi, ansietas, depresi, psikosis
16. Kulit: gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit
17. Endokrin: struma, tremor, diabetes, akromegali, kelemahan umum
18. Musculoskeletal: nyeri sendi, bengkak sendim nyeri otot, kejang otot,
kelemahan otot, nyeri tulang, riwayat gout.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisikmempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat

temuan-temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan
secara visual atau pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan melalui perabaan
(palpasi), pemeriksaan dengan ketokan (perkusi), dan pemeriksaan secara auditorik
dengan menggunakan stetoskop (auskultasi). Sebelum melakukan pemeriksaan fisis,
dapat diperhatikan bagaimana keadaan umum melalui ekspresi wajahnya, gaya
berjalannya dan tanda-tanda spesifik lain yang segera tampak. Keadaan umum pasien
dapat dibagi menjadi tampak sakit ringan, sakit sedang, atau sakit berat.Keadaan
umum pasien seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam pasien dalam
keadaan darurat medis atau tidak.3

Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat reaksi pasien
yang wajar terhadap stimulus visual, auditorik maupun taktil. Tingkat kesadaran
adalah sebagai berikut: kompos mentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya
maupun terhadap lingkungan. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
baik; Apatis, yaitu keadaan di mana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya; Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan
siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi
dan meronta-ronta; Somnolen, yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat pulih
penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali;
Sopor, yaitu keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan
dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun

4
sempuna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik; Semi-koma, yaitu
penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap rangsang verbal dan
tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik.
Respons terhadap rangsang nyeri tidak adekuat; Koma, yaitu penurunan keasadaran
yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons terhadap
rangsang nyeri.3

Tanda-tanda Vital terdiri dari suhu, tekanan darah, nadi, dan frekuensi
pernapasan.Suhu tubuh yang normal adalah 36-37 derajat Celcius. Pada pagi hari
suhu mendekati 360C, sedangkan pada sore hari mendekati 370C. Pengukuran suhu di
rectum lebih tinggi 0,50-10C dibandingkan suhu mulut dan suhu mulut 0,50 C lebih
tinggi dibandingkan suhu aksila.Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 80 kali
permenit. Bila frekunesi nadi lebih dari 100 kali permenit, disebut takikardia;
sedangkan bila frekuensi nasi kurang dari 60 kali permenit disebut bradikardia. Dalam
keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali permenit.Bila kurang dari 16
kali permenit disebut bradipenue, sedangkan bila lebih dari 24 kali per menit disebut
takipneu.3

Pemeriksaan Fisik Inkontinensia

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan keluhan sulit
menahan kencing seperti pada kasus adalah cotton swab test, pad test, paper towel test
dan stress testing. Cotton Swab Test biasanya digunakan untuk menilai mobilitas
uretral pada wanita.Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukan cotton swab
lubrikasi steril kedalam uretra hingga masuk ke kandung kemih.Kemudian cotton
swab ditarik hingga sekitar leher kandung kemih. Wanita dengan keadaan lantai
pelvis normal akan menunjukkan cotton swab yang membentuk sudut nol derajat
dengan lantai rata. Kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya seperti
saat menahan pada saat ingin berkemih dan perubahan sudut yang diharapkan adalah
kurang dari 30 derajat. Apabila lebih dari 30 derajat maka pemeriksan ini
menunjukkan adanya hipermobilitas uretra yang merupakan salah satu penyebab
inkontinensia urin.3

Pad Test biasanya dilakukan sebagai tes objektif untuk melihat apakah cairan
yang keluar adalah benar urin biasanya menggunakan agen pewarna seperti phenyl
salicylate, benzoic acid, atropine sulfate, methylene blue dan agen lainnya dan

5
pasiennya menggunakan bantalan seperti pampers kemudian melakukan aktivitas
biasa dan kenaikan satu gram pada bantalan tersebut mengindikasikan adanya satu
mililiter urin. Test ini disebut negatif apabila perubahan beratnya kurang dari satu
gram. Pad Test tidak dilakukan pada wanita yang sedang dalam fase menstruasi.3

Paper Towel Test merupakan uji dengan hasil yang cepat dan sesuai dengan
berapa banyak stress yang didapat hingga adanya urin yang keluar mengindikasikan
inkontinensia urin. Pasien diminta untuk batuk beberapa kali dengan menadahkan
uretra ke arah tissue toilet dan terdapat tetesan pada tissue toilet tersebut. Luas
permukaan yang basah dapat dihitung dan dapat mengindikasikan volume urin yang
keluar akibat stress yang didapat.3

Stress Testing merupakan uji paling sensitif yang merupakan uji pelvis dengan
observasi langsung terhadap hilangnya urin dengan uji pemberian stress yakni batuk.
Uji ini dapat mengarah pada kesalahan apabila keadaan kandung kemih pasien sedang
dalam keadaan kosong. Prinsipnya, kandung kemih pasien dimasukkan air steril kira-
kira 250 hingga 500 mL dan setelah pasien diinstruksikan untuk batuk pada posisi
litotomi. Apabila adanya urin yang keluar berarti pasien tersebut terkena kondisi
inkontinensia urin. Apabila tidak maka dapat dilakukan pada posisi lain. Apabila hasil
uji negatif pada pemeriksaan penunjang cystometrogram maka pasien tersebut dapat
didiagnosa menderita inkontinensia urin.3

Pemeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan pada pasien inkontinensia:4

1. Mobilitas dan kelincahan fisik: status fungsional, gangguan cara berjalan (gait):
parkinsonisme.
2. Status mental: fungsi kognitif, motivasi dan mood
3. Status neurologi: tanda fokal (terutama pada ekstremitas bawah), tanda
parkinsonism, refleks sakral.
4. Abdomen: distensi kandung kemih, nyeri suprapubik, massa abdomen bawah
(Apakah kandung kemih membesar? Mungkinkah ini merupakan retensi dengan
‘aliran berlebihan’?)
5. Rectum: sensasi perianal, tonus sfingter, impaksi, massa, ukuran dan kontur
prostat.

6
6. Pelvis: kondisi kulit perineum, sensasi perineal, vaginitis atrofikan (inflamasi,
perdarahan), prolapse pelvis (cystocele, rectocele), massa pelvis, abnormalitas
anatomic pelvis, uretrokel.
7. Lain-lain: edema ekstremitas bawah atau gejala tanda gagal jantung.

Pemeriksaan Fisik Osteoartritis

1. Hambatan gerak
Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yng masih dini (secara
radiologis).Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai
sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat
konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan
saja).1
2. Krepitasi
Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Pada awalnya hanya
berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau
dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat
terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua
permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif di
manipulasi.1
3. Pembengkakan sendi yang seringkali asimetris
Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang
biasanya tak banyak (<100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang
dapat mengubah permukaan sendi. 1
4. Tanda-tanda peradangan
Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa
hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena
adanya sinovitis.Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan timbul belakangan,
seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan
kaki. 1
5. Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen
Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan
permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang
dan permukaan sendi. 1
6. Perubahan gaya berjalan

7
 Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan
berat badan.Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang
belakang dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan, bahu, siku,
dan pergelangan tangan, OA juga menimbulkan gangguan fungsi. 1

Pemeriksaan Penunjang Inkontinensia

1. Semua pasien
a. riwayat penyakit termasuk kartu catatan berkemih
b. urinalisis: untuk membuktikan adanya infeksi dan hematuria
c. pengukuran volume residu urin post-miksi
2. Pasien dengan kondisi tertentu
a. Laboratorium
 Kultur urin: untuk menyingkirkan infeksi.
 Sitologi urin
 Gula darah, kalsium darah
 Uji fungsi ginjal
 USG ginjal
b. Pemeriksaan ginekologik
c. Pemeriksaan urologic
d. Cystouretroskopi
e. Uji Urodinamik
 Simpel
 Observasi proses pengosongan kandung kemih
 Uji batuk
 Cystometri simple: menggambarkan kontaksi detrusor
 Kompleks
 Urine flowmetry: megukur kecepatan aliran
 Multichannel cystomegram
 Pressure-flow study
 Leak-point pressure
 Urethral pressure profilometry
 Sphincter electromyography

8
  Video urodynamics: menunjukan kebocoran urin saat
mengedan pada pasien dengan inkontinensia stress.1,5

Pemeriksaan Penunjang Osteoartritis

Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis.Pada

sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena osteoarthritis sudah cukup
membrrikan gambaran diagnostik yang lebih canggih. Gambaran radiografi sendi
yang menyokong diagnosis OA ialah penyempitan celah sendi yang seringkali
asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban), peningkatan densitas
(sclerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofit pada pinggir sendi, dan perubahan
struktur anatomi sendi.1

Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi tersebut, secara radiografi OA

dapat degradasi menjadi ringan sampai berat (kriteria Kellgren dan Lawrence).Harus
diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi seingkali masih normal.
Pemeriksaan radiografi sendi lain atau penginderaan magnetic mungkin diperlukan
pada beberapa keadaan tertentu. Bila osteoarthritis pada pasien dicurigai berkaitan
dengan penyakit metabolic atau genetic seperti alkaptonuria, oochronosis, dysplasia
epifisis, hiperparatiroidisme, penyakit Paget atau hemokromatosis (terutama
pemeriksaan radiografi pada tengkorak dan tulang belakang). Radiografi sendi lain
perlu dipertimbangkan jua pada pasien yang mempunyai keluhan banyak sendi
(osteoarthritis generalisata). 1

Pasien-pasien yang dicurigai mempunyai penyakit-penyakit yang meskipun

jarang tetapi berat (osteonecrosis, neuropati Charcot, pigmentes sinovitis) perlu
pemeriksaan yang lebih mendalam. Untuk diagnosis pasti penyakit-penyakit tersebut
seringkali diperlukan pemeriksaan lain yang lebih canggih seperti sidikan tulang,
atroskopi dan artrografi. Pemeriksaan lebih lanjut (khususnya MRI) dan mielografi
mungkin juga diperlukan pada pasien dengan OA tulang belakang untuk menetapkan
sebab-sebab gejala dan keluhan-keluhan kompresif radicular atau medulla spinalis. 1

Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak banyak berguna.Darah

tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA
generalisata yang harus dibedakan dengan atritis peradangan.Pemeriksaan imunologi
(ANA, faktor rheumatoid dan komplenen) juga normal.Pada OA yang disertai

9
peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai
sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein. 1

Diagnosis

Pada kasus terdapat wanita berusia 70 tahun yang memiliki keluhan tidak bisa
menahan kencing sehingga sering mengompol.Ibu ini juga memiliki masalah pada
sendi lututnya sehingga sulit baginya untuk mencapai kamar mandi dalam waktu yang
cepat.Dari anamnesis pasien yang sedemikian rupa dan tidak didapati tanda-tanda
adanya infeksi atau lainnya, maka dapat dibuatkan working diagnosis bahwa pasien
mengidap Inkontinensia tipe Campuran dan Osteoartritis.

Diagnosis Banding

I. Inkontinensia stress
Kebocoran urin terjadi ketika tekanan infraabdomen melebihi tekanan
uretra (misalnya batuk, mengedan, atau mengankat beban), biasanya
pada gejala inkompetensi uretra.5
II. Inkontinensia urgensi
Ketidakmampuan menahan keluarnya urin dengan gambaran seringnya
terburu-buru untuk berkemih.5
III. Inkontinensia overflow
Kerusakan pada serat eferen dari refleks sakralis menyebabkan atonia
kandung kemih. Kandung kemih terisi oleh urin dan menjadi sangat
membesar dengan menetesnya urin yang konstan, misalnya distensi
kandung kemih kronis akibat obstruksi.5
IV. Inkontinensia fungsional
Terjadi karena imobilitas, defisit kognitif, paraplegia, atau daya
kembang kandung kemih yang buruk.5

EpidemiologiInkontinensia

Inkontinensia urin biasanya tidak sempat didiagnosis dan juga tidak

dilaporkan.Perkiraannya adalah 50-70% wanita dengan inkontinensia urin gagal untuk
mencari pertolongan medis akibat stigma sosial. Sekitar 10-13 juta orang diperkirakan
mengalami inkontinensia urin di USA dan sekitar 200 juta di dunia dengan perawatan
inkontinensia urin di USA memakan biaya 16.3 miliar dollar.1,6

10
 Inkontinensia urin lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria
dengan perbandingan dua banding satu. 7% pada anak diatas 5 tahun, 10-35% pada
orang dewasa dan 50-84% pada pasien geriatri. Survei inkontinensia urin yang
dilakukan oleh Divisi Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo pada 208 orang usia lanjut di lungkungan Pusat Santunan Keluarga
di Jakarta pada tahun 2002 mendapatkan angka kejadian inkontinensia urin tipe stress
sebesar 32,2%. Sedangkan pada tahun 2003 di tempat yang sama pada 179 pasien
geriatri didapatkan angka kejadian inkontinensia urin sebesai 20,5% pada laki-laki
dan 32.5% pada perempuan. Sedangkan penelitian lain yang melakukan penelitian
pada 1150 orang yang diambil secara random dan diatas 60 tahun, 434 orang
diantaranya mengalami inkontinensia urin. Dari mereka yang mengalami
inkontinensia urin 55,5% merupakan inkontinensia urin tipe campuran, 26,7% dengan
inkontinensia urin tipe stress saja, 9% dengan inkontinensia urin tipe urgensi dan
8,8% dengan diagnosis lain.1,6
Dibandingkan dengan ras dan suku, wanita kulit putih memiliki prevalensi
terkena inkontinensia urin yang lebih besar dibadingkan dengan wanita kulit hitam.
Sekitar 46% wanita kulit putih menderita inkontinensia urin sedangkan hanya 30%
wanita kulit hitam yang menderita inkontinensia urin.1

Epidemiologi Osteoartritis

Vertebrata, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA.
Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pada
pria dan 12,7% pada wanita. OA adalah bentuk penyakit sendi tersering di
dunia.Mengenai sekitar 7% populasi di Amerika Serikat, 60-70% diantaranya adalah
orang berusia lebih dari 65 tahun. Terdapat peningkatan risiko seiring dengan
pertambahan usia, dan prevalensi meningkat dengan cepat pada populasi lansia.
Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada
pembebanan pada sendi yang terkena.Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat
dirasakan terus-menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien.Karena
prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik-progresif, OA mempunyai
dampak sosio-ekonomik yang besar, baik di negara maju maupun di negara
berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita
cacat karena OA. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak OA akan lebih
besar karena semakin banyaknya populasi yang berumur tua.1

11
Etiologi Inkontinensia

Penyebab inkontinensia bisa karena disfungsi dari relaksasi dasar panggul,

infeksi, atrofi otot, obat-obatan, pengeluaran urine yang berlebihan, imobilitas, dan
disfungsi usus.6

Penyebab dari Inkontinensia Urin seperti pada kasus dapat terjadi akibat
beberapa hal.Pada wanita, penyebab umum terjadinya Inkontinensia urin adalah
lemahnya sokongan dari pelvis. Wanita dapat kehilangan support dari pelvis setelah
melahirkan, operasi, ataupun penyakit yang dapat melemahkan kekuatan jaringan atau
juga setelah kehilangan esterogen postmenopausal. Atau sebab yang kurang ditemui
seperti defisiensi kekuatan sphincter intrinsic utethra yang dapat terjadi karena proses
penuaan, trauma pelvis, atau operasi seperti histerektomi, urethropexy atau
pubovaginal sling.6
Penuaan dapat menyebabkan inkontinensia akibat adanya pelemahan kekuatan
jaringan ikat, hipoesterogisme, peningkatan gangguan medis, peningkatan diuresis
malam hari. Obesitas, melahirkan, COPD dan merokok dapat menyebabkan
inkontinensia, bersama dengan aktivitas musculus detrusor yang berlebihan yang
masih belum diketahui sebabnya.6

Etiologi Osteoartritis

Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses penuaan
yang tidak dapat dihindari. Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang
berpendapat bahwa OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari
metabolism kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang
penyebabnya belum jelas diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada synovia sendi
yang terjadi multifaktorial anatara lain katrena faktor umur, stress mekanis atau
penggunaan sendi yang berlebihan, defek anatomik, obesitas, genetik, humoral dan
faktor kebudayaan. Jejas mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor penting
yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago di
dalam cairan synovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan
kondrosit dan nyeri.OA ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan
dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit
sebagai kompensasi perbaikan (repair). OA terjadi sebagai hasil kombinasi antara
degradasi rawan sendi, remodeling tulang dan inflamasi cairan sendi.1

12
Patofisiologi Inkontinensia

Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang memerlukan

rangkaian koordinasi proses fisiologik yakni fase penyimpanan dan fase pengosongan.
Ketika pengisian kandung kemih terjadi, otot dalam kandung kemih yang dinamakan
muskulus detrusor berelaksasi, sebaliknya saat pengosongan.Kontraksi kandung
kemih disebabkan karena aktivitas parasimpatis yang dipicu oleh asetilkolin pada
reseptor muskarinik. Sphincter uretra internal akan tertutup karena akvitas saraf
simpatis yang dipicu oleh nor-adrenalin.1
Invervasi sphincter uretra interna dan eksterna terjadi oleh persarafan nervus
pudendal somatik setinggi sakral 4.Pada inkontinensia urin, inervasi tidak terjadi
dengan baik menyebabkan uretra tidak dapat menutup dengan baik sehingga urin
dapat keluar, yang dapat menyebkan inkontinensia urin tipe urgensi akibat tidak dapat
menahan keinginan berkemih dan dengan melemasnya sphincter uretra eksterna
(dipersarafi oleh saraf motorik).Sebaliknya, dengan pemberian adrenergik-alfa dapat
menyebabkan sfingter uretra berkontraksi. Atau apabila adanya tekanan intra
abdomen dan kandung kemih yang penuh serta dengan otot serat dasar pelvis yang
tidak suportif lagi menyebabkan urin dapat keluar menyebabkan inkontinensia stress
(akibat adanya tekanan intra abdominal yang naik).1

Patofisiologi Osteoartritis

Komponen kartilago mengalami disorganisasi dan degradasi pada OA.Faktor

mekanis yang menyebabkan pelepasan enzim (kolagenase dan stromelysin)
menyebabkan pemecahan proteoglikan dan gangguan kolagen tipe II.Terdapat
kehilangan matriks kartilago, terutama pada permukaan medial kartilago.Sitokin
inflamasi (interleukin-1 [IL-1], prostaglandin [PGE 2], faktor nekrosis tumor α [TNF
α], interleukin-6 [IL-6], oksida nitrat) meningkatkan inflamasi sendi dan degradasi
kartilago.Kondrosit menjadi tidak responsive terhadap faktor pertumbuhan, seperti
transforming growth faktor-β dan insulin-like growth factor, dan tidak mampu
sepenuhnya mengompensasi kehilangan matriks.Ketidakseimbangan antara sintesis
dan degradasi kartilago terjadi dengan abrasi, cekungan dan fisura pada permukaan
articular.Kartilago articular menjadi overdehidrasi dan membengkak.Degradasi
matriks dan overdehidrasi mengakibatkan kehilangan kekakuan dan elastisitas
kompresif pada transmisi yang memberikan tekanan mekanis besar ke tulang

13
subkondral.Tulang trabecular subkondral rusak dan kehilangan ‘peredam benturan’
hidraulitik normalnya; kista tulang dapat terbentuk akibat tekanan tulang subkondral
yang berlebihan ini. Mekanisme perbaikan pada tepi permukaan articular (interfase
tulang kartilago) mengakibatkan peningkatan sintesis kartilago dan pembentukkan
tulang berlebihan yang dinamakan osteofit.7
Beberapa pasien ditemukan memiliki berbagai kristal kalsium yang
terkonsentrasi dalam kartilago articular yang rusak. Pathogenesis deposisi kristal
belum jelas, tetapi berhubungan dengan lebih cepatnya progesi penyakit pada pasien
tersebut. Kartilago articular memerlukan beban berat fisiologis dan gerakan untuk
memungkinkan penetrasi nutrient yang memadai dari cairan synovial ke dalam
kartilago; beban non fisiologis (baik berlebihan maupun kurang) mengakibatkan
buruknya nutrisi kartilago. Sendi manusia memerlukan mobilitas maksimal saar
menghindari cedera jaringan articular. Terdapat hipotesis bahwa terdpat ‘reflex
muscular protektif’ yang mencegah sendi mendapatkan beban yang lebih besar dari
kisaran eksrusi normalnya.Dipostulasikan bahwa gangguan aktivitas muscular
mungkin berperan dalam pathogenesis OA.Instabilitas sendi berhubungan dengan
risiko tinggi OA.Meningkatkan kekuatan otot ‘yang menjembatani’ melintas sebuah
sendi dapat memperbaiki stabilitas sendi, mengurangi beban sendi, dan mengurangi
tekanan mekanis.Jadi, olahraga dapat mengurangi gejala dan memperbaiki fungsi
sendi, meskipun hanya terjadi sedikit perbaikan dari pemeriksaan radiologis. Nyeri
OA dipercaya diakibatkan oleh tiga penyebab mayor, yaitu nyeri akibat gerakan dari
faktor mekanis, nyeri saat istirahat akibat inflamasi synovial, dan nyeri malam hari
akibat hipertensi intraoseus.7

Gejala Klinis

A. Inkontinensia urgensi: kontraksi otot detrusor yang tidak terkontrol

menyebabkan kebocoran urine, kandung kemih yang hiperaktif, atau
ketidakstabilam detrusor. Ditandai dengan ketidakmampuan menahan
keluarnya urin dengan gambaran seringnya terburu-buru untuk berkemih
a. Disfungsi neurologis
b. Sistitis
c. Obstruksi pintu keluar kandung kemih
B. Inkontinensia stress: urine keluar tanpa kontraksi detrusor. Keluarnya urin
selama batuk, mengedan, dan sebagainya.

14
 a. Tonus otot panggul yang buruk
b. Defisiensi sfingter uretra, congenital atau didapat
c. Kelebihan berat badan
C. Inkontinensia kombinasi: kombinasi gejala poin A dan B di atas
D. Inkontinensia overflow: urine menetes saat kandung kemih penuh karena
kerusakan pada serat eferen dari refleks sakralis menyebabkan atonia kandung
kemih. Kandung kemih terisi oleh urin dan menjadi sangat membesar dengan
menetesnya urin yang konstan.
a. Disfungsi neurologis
b. Penyakit endokrin
c. Penurunan kelenturan dinding kandung kemih
d. Obstruksi pintu keluar kandung kemih5,8

Komplikasi

Komplikasi yang dapat menyertai Inkontinensia Urin adalah infeksi saluran

kemih, kelainan kulit, gangguan tidur, depresi, mudah marah dan rasa terisolasi dan
juga dehidrasi akibat kurang asupan air dan ulcus decubitus.1

Penatalaksanaan

A. Terapi non-farmakologis
Untuk inkontinensia urin terapi ini meliputi terapi suportif non spesifik (
edukasi, manipulasi lingkungan, pakaian dan pads tertentu); dan intervensi
tingkah laku (latihan otot dasar panggul, latihan kandung kemih, penjadwalan
berkemih, latihan kebiasaan).1

Intervensi perilaku yang merupakan tatalaksana non farmakologis yang

mempunyai resiko rendah dengan sedikit efek samping, namun memerlukan
motivasi dan kerjasama yang baik dari pasien. Strategi ini meliputi edukasi
pada pasien atau pengasuh. Intervensi perilaku meliputi bladder training, habit
training, prompted voiding, dan latihan otot dasar panggul. Teknik canggih
yang dapat melengkapi teknik ini antara lain stimulasi elektrik, biofeedback,
dan neuromodulasi.1

B. Terapi medika mentosa

15
 Terapi ini telah dibuktikan mempunyai efek yang baik terhadap inkontinensia
tipe urge dan stress. Obat yang dipergunakan dapat digolongkan menjadi:
antikolinergik-antispasmodik, agonis adrenergik a, estrogen topical, dan
antagonis adrenergic a. efek samping yang perlu diperhatikan seperti mulut
kering, mata kabur, peningkatan tekanan bola mata, konstipasi, dan delirium. 1

Pada inkontinensia tipe urgensi obat yang sering digunakan adalah sebagai
berikut: Hyoscamin dengan dosis 3 x 0,125 mg untuk tipe urgensi dan
campuran dengan efek samping mulut kering, mata kabur, glaukoma,
delirium, dan konstipasi; atau Tolterodin dengan dosis 2 x 4 mg dengan efek
samping mulut kering dan konstipasi; atau Topikal estrogen untuk
inkontinensia tipe urgensi dan stress dengan efek samping iritasi
lokal.Estrogen baik dosis oral, 0,3-1,25 mg, diminum tiap hari maupun krim
vagina memperbaiki keadaan estrogen pada uretra yang maksimal. Obat ini
ampuh untuk mengatasi inkontinensia urgensi.1

Antikoligernik dapat digunakan untuk tata laksana inkontinensia tipe

urgensi.Oksibutinin memiliki efek antikolinergik dan merelaksasikan otot
halus.Tolterodin merupakan kompetitif bloker reseptor M3.Tolterodin dan
oksibutinin menyebabkan penurunan frekuensi inkontinensia urin tipe urgensi
disbanding plasebo.Dosis cukup sekali sehari mengingat efek sampingnya
yaitu mulut kering.Impramin merupakan golongan tetrasiklin sehingga
penggunaan nya dibatasi pada pasien geriatri.Teknik pembedahan untuk
inkontinensia tipe urgensi adalah augmentation cystoplasty dan stimulasi
elektrik.1

Penatalaksanaan Osteoartritis

1. Terapi non-farmakologis
 Penerangan
Maksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui sedikit seluk-beluk
tentang penyakitnya, bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak
bertambah parah serta persendiannya tetap dapat dipakai.

 Terapi fisik dan rehabilitasi

16
 Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan
melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.
 Penurunan berat badan
Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan
memperberat penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga
agar tidak berlebihan. Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan
penurunan berat badan, bila mungkin mendekati berat badan ideal.1
2. Terapi farmakologis
 Analgesik oral non opiat
Pada umumnya pasien telah mencoba untuk mengobati sendiri penyakitnya,
terutama dalam hal mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.Banyak sekali
obat-obatan yang dijual bebas yang mampu mengurangi rasa sakit.
 Analgesik topikal
Analgesik topikal dengan mudah didapatkan di pasaran dan banyak sekali
yang dijual bebas.Pada umumnya pasien telah mencoba terapi dengan cara ini,
sebelum memakai obat-obatan peroral lainnya.
 Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
Apabila dengan cara-cara tersebut di atas tidak berhasil, pada umumnya pasien
mulai datang ke dokter. Dalam hal seperti ini diberika OAINS, oleh karen obat
golongan ini disamping mempunyai efek analgetik juga mempunyai efek anti
inflamasi. Oleh karena pasien OA kebanyakan usia lanjut, maka pemberian
obat-obatan jenis ini harus sangat berhati-hati.
 Chondroprotective agent
Yang dimaksud dengfan chondroprotective agent adalah obat-obatan
yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi
pada pasien OA.Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan tersebut dalam
Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau Disease Modifiying
Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs).Sampai saat ini yang termasuk dalam
kelompok obat ini adalah tetrasiklin, asam hialuronat, vitamin C, superoxide
dismutase dan sebagainya.
a. Tetrasiklin dan derivatnya mempunyai kemampuan untuk menghambatr
kerja enzim MMP dengan cara menghambatnya. Salah satu contoh adalah

17
 doxycycline, sayangnya obat ini baru dipakai pada hewan dan belum
dipakai pada manusia.
b. Asam hialuronat disebut juga sebagai viscosupplement oleh karena salah
satu manfaat obat ini adalah dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial,
obat ini diberikan secara intra-artikular. Asam hialuronat ternyata
memegang peranan penting dalam pembentukkan matriks tulang rawan
melalui agregasi dengan proteoglikan. Di samping itu pada binatang
percobaan, asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi pada sinovium,
menghambat angiogenesis dan kemotaksis sel-sel inflamasi.
c. Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan
dalam proses degradasi tulang rawan, antara lain hialuronidase, protease,
elastase dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang sintesis
proteoglikan dan asam hialuronat pada Kultur tulang rawan sendi manusia.
Dari penelitian tahun 1987, pemakaian glikosaminoglikan selama 5 tahun
dapat memberikan perbaikan dalam rasa sakit pada lutut dan naik tangga
juga dilaporkan pada pemeriksaan radiologis menunjukkan progresivitas
kerusakan tulang rawan yang menurun dibandingkan dengan kontrol.
d. Kondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada jaringan kelompok
bertebrata, terutama terdapat pada matriks ekstraseluler sekeliling sel.
Salah satu jaringan yang mengandung kondroitin sulfat adalah tulang
rawan sendi dan zat ini merupakan bagian dari proteoglikan. Tulang rawan
sendi terdiri dari 2% sel dan 98% matriks ekstraseluler yang terdiri dari
kolagen dan proteoglikan. Matriks ini membentuk satu struktur yang utuh
sehingga mampu menerima beban tubuh. Pada penyakit sendi degenerative
seperti OA terjadi kerusakan tulang rawan sendi dan salah satu
penyebabnya adalah hilangnya atau berkurangnya proteoglikan pada
tulang rawan tersebut. Menurut penelitian, pemberian kondroitin sulfat
pada kasus OA mempunyai efek protektif terhadap terjadinya kerusakan
tulang rawan sendi. Efektivitas kondroitin sulfat pada pasien OA mungkin
melalui 3 mekanisme utama yaitu anti inflamasi, efek metabolic terhadap
sintesis hialuronat dan proteoglikan serta anti-degeneratif melalui
hambatan enzim proteolitik dan menghambat efek oksigen reaktif.

18
 e. Vitamin C, dalam penelitian ternyata dapat menghambat aktivitas enzim
lisozim. Pada pengamatan ternayata vitamin C mempunyai manfaat dalam
terapi OA.
f. Superoxide dismutase, dapat dijumpai pada setiap sel mamalia dan
mempunyai kemampuan untuk menghilangkan superoxide dan hydroxyl
radicals. Secara in vitro radikal superoxide mampu merusak asam
hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedangkan hydrogen peroxide dapat
merusak kondrosit secara langsung. Dalam percobaan klinis dilaporkan
bahwa pemberian superoxide dismutase ini dapat mengurangi keluhan-
keluhan pada pasien OA.
g. Steroid inta-artikular, pada penyakit artritis rheumatoid menunjukkan hasil
yang baik. Kejadian inflamasi Kadang-kadang dijumpai pada pasien OA,
oleh karena itu kortikosteroid intra articular telah dipakai dan mampu
mengurangi rasa sakit, walaupun hanya dalam waktu yang singkat.
Penelitian selanjutnya tidak menunjukkan keuntungan yang nyata pada
pasien OA, sehingga pemakaiannya dalam hal ini masih kontroversi.1
3. Terapi bedah
Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi
rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang
mengganggu aktivitas sehari-hari.1

Prognosis

Pada Inkontinensi tipe urgensi, keadaan dapat membaik sekitar 75% dengan
pelatihan kandung kemih dan 44% dengan obat golongan antikolinergik. Tindakan
pembedahan memiliki angka morbiditas yang tinggi pada Inkontinensia tipe
Urgensi.1,6

Pencegahan Inkontinensia

 Perhatikan jumlah air yang diminum, dehidrasi dapat menyebabkan konsumsi air
yang berlebih, maka minumlah air secara teratur untuk menghindarinya. Selain
itu, hindari minum alkohol dan kafein, selain bersifat diuretik, dapat melemahkan
otot pengatur miksi.1
 Latihan otot dasar panggul, seperti pada penatalaksanaan, latihan ini dapat
digunakan untuk pencegahan bila telah ada tanda-tanda inkontinensia.1

19
 Operasi prostat pada laki-laki untuk mencegah inkontinensia urin overflow.1
 Jaga Kesehatan. Merokok dapat meningkatkan risiko inkontinensia urin.
Konsumsi cukup serat, karena konstipasi dapat memperburuk inkontinensia urin.
Kurangi berat badan jika terjadi obesitas, penurunan berat badan dapat
mengurangi tekanan pada otot detrusor kandung kemih.9

PENUTUP
Hipotesis diterima. Wanita berusia 70 tahun pada scenario menderita
inkontinensia tipe campuran. Hal ini disebabkan karena wanita ini sukar menahan air
seni nya dikarenakan waktu yang lama untuknya mencapai kamar mandi (ia
mengalami masalah pada sendi lututnya atau kita kenal dengan istilah osteoarthritis),
ditambah pula pasien memiliki banyak anak sebelumnya sehingga dimungkinkan otot
panggulnya sudah melemah. Hal ini juga menimbulkan komplikasi dari inkontinensia

20
urin yakni depresi.Ia menjadi malu untuk keluar dari rumah.Namun dengan
pengobatan yang menyeluruh masalah pasien dapat teratasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiati S, Pramantara DP. Inkontinensia urin dan kandung kemih hiperaktif.
Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiadi S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi ke-6. Jakarta: Interna Publishing;
2009.h.3771-80.
2. Bickley LS. Bates buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Jakarta:
EGC;2012.h.2-8.
3. Supartondo, Setiyohadi B. Anamnesis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simandibrata M, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
I. Edisi ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.125-8.
4. Gleadle J. Gejala saluran kemih. Dalam: At a glance anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. h. 47, 151.
5. Grace AP, Borley NR. At a glance ilmu bedah ed. 3. Jakarta: Erlangga ;
2007.h.181.
6. Vasavada SP, Kim ED [editor]. Urinary Incontinence. Diunduh dari Medscape
for iPad. 15 Desember 2013.
7. Kee JL. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostic. Ed ke-6. Jakarta:
EGC. h. 101,57, 452, 670.
8. Geri M, Hamilton C. Obstetri dan ginekologi : panduan praktik. Jakarta: EGC;
2009.h.295
9. Pranarka K. Inkontinensia. Dalam: Martono H, Pranarka K. Geriatri (ilmu
kesehatan usia lanjut). Jakarta: FK UI; 2009. h. 226-40

21