Hari/Tanggal :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Anamnesis :
1. Status Dermatologis
Effloresensi : Papul ( ) Makula ( ) Nodul ( ) Patch ( )
Hipopigmentasi ( ) Hiperpigmentasi ( ) Eritematous ( )
Sensibilitas : Hypoesthesia ( ) Anesthesia ( )
Regio :
3. Pemeriksaan BTA :