I.

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. B
 Umur : 54 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Masuk : 10 Februari 2016
 Nomor Rekam Medis : 149532

II. ANAMNESIS
 Keluhan utama : Nyeri punggung bawah yang memberat
saat berjalan
 Anamnesis Terpimpin :Dialami sejak kurang lebih 1 tahun
yang lalu, semakin memberat 3 bulan terakhir sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri menjalar ke tungkai kiri sampai ibu jari kaki. Nyerinya
semakin memberat saat berjalan, berdiri dan duduk untuk beberapa
saat disertai rasa kebal dan kram. Sekarang pasien tidak dapat
berjalan karena nyeri.
 Riwayat menderita DM dan Hipertensi disangkal.
 Riwayat berobat di dokter ahli saraf
 Riwayat batuk lama di sangkal, riwayat batuk darah disangkal,
riwayat pengobatan TB disangkal, dan riwayat dalam keluarga tidak
ada yang sakit paru-paru.
 Tidak ada gangguan buang air besar, buang air kecil lancar.
 Riwayat trauma tidak ada.
III. PEMERIKSAAN FISIS
a) Status Generalis
KU : sakit sedang / Compos mentis/
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/ menit (Reguler, kuat angkat)
Pernapasan : 16x/menit(Thoracoabdominal)
Suhu : 36,70C(Axial)

b) Status Lokalis
 Kepala : anemia (-), ikterus (-), sianosis (-)
 Leher : Pembesaran thyroid (-), nodul (-), nyeri tekan-
 Thorax :
Inspeksi : Simetris hemithoraks kiri dan kanan, bentuk
normothoraks
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), tidak ada
pelebaran sela iga,
vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = sonor kanan
Auskultasi : Suara nafas : vesicular,
Suara tambahan : Rh: -/-, Wh: -/-
 Jantung : Bunyi jantung: S1-S2 murni, reguler, murmur
(-)
 Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal, tympani, Hepar
dan limpa tidak teraba
 Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum : Spinchter reflek (-), spinchter ani tidak
mencekik, bulbocavernosus refleks (-)
 Punggung
Inpeksi : Edema (-), deformitas (-), hematom (-),
gibbus(-), jejas (-), kifosis (-), lordosis (-),
scoliosis (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-) step off (-),
Perkusi : Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Rh -/-, Wh -/-

Foto klinis : Punggung

 Ekstremitas : Edema (-/-), atrofi (-/-),flat foot(+/+)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Pemeriksaan Motorik
 Pemeriksaan Sensoris

 Refleks Fisiologi

Kanan Kiri
Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

  Refleks Patologi

Kanan Kiri

Hoffman/Tromner - -

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Clonus - -

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
a. Pemeriksaan X-ray

Foto Thoraks

Kesan pemeriksaan :

-tidak tampak kelainan pada foto thorax ini

 Foto Lumbosacral AP & Lateral

Kesan pemeriksaan:
- Fraktur kompressi
disertai avulsi sisi
anterosuperior CV l4
- Spondylosis lumbalis

Foto MRI L- Spine Foto MRI L- Spine

 Foto MRI L- Spine Foto MRI L- Spine

Kesan pemeriksaan:
- Fraktur aspek anterosuperior CV L4
- Penebalan ligamrn flavum level CV T 11-12 yang mendesak canalis spinalis dan spinal
cord dari posterior disertai facet joint edema bilateral menyebabkan stenosis parsial
canalis spinalis pada level tersebut
- Bulging disc level CV L1-l2, dan L3-L4 yang mendesak thecal sac dan nerve root
bilateral
- Bulging disc level Cv L4-L5 yang mendesak thecal sac dan mengiritasi nerve root
bilateral disertai penebalan ligamentum flavum yang menyebabkan stenosis parsial
canalis spinalis pada level tersebut
- Protrusio disc level CV L5-S1 yang mendesak thecal sac dan mengiritasi nerve root
bilateral dan menyebabkan stenosis parsial canalis spinalis pada level tersebut
- Modic tipe III (sclerotic ) CV T12, L2, L3 dan L5
- Spondylosis Lumbalis
- Degenerative disc disease
 VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TEST RESULT REFERENCE

WBC 10,40 4,00-10,0

RBC 4,67 4,00-6,00

HGB 13,1 12,0-16,0

HCT 40,8 37,0-48,0

PLT 320 150-400

CT 8’00 4-10

BT 3’00 1-7

GDS 101 140

SGOT 31 <38

SGPT 36 <41

Ureum 19 10-50

Kreatinin 0,74 <1.3

HBsAg Non Reactive Non Reactive

RESUME

 Seorang perempuan 54 tahun datang ke poliklinik orthopedic dengan

keluhan nyeri punggung bawah yang dialami sejak 1 tahun yang lalu,
Awalnya hilang timbul, semakin lama semakin sering dan memberat 3
bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menjalar sampai ke
kaki kiri sampai ibu jari kaki disertai keram, lemah dan rasa tebal. Pasien
mengeluh nyeri semakin memberat saatberjalan, berdiri dan duduk untuk
beberapa saat.
 Dari pemeriksaan fisik punggung,tidak tampak deformitas, Pemeriksaan
neurologi, motorik ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal.
Pemeriksaan sensorik dalam batas normal. Refleks fisiologi patella dan
Achilles normal, dan tidak terdapat refleks patologi.
 Dari pemeriksaan penunjang X Ray didapatkan : Fraktur kompressi
disertai avulsi sisi anterosuperior CV L4 dan Spondylosis lumbalis

VII. DIAGNOSIS
Foraminal Stenosis L5-S1

VIII. PENATALAKSANAAN

Konservatif- IVFD RL& pemberian analgetik

Operatif- Foraminal block