1|Pa ge

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S R

Umur : 57

Agama : Islam

Alamat : Betoyo Kauman Gresik

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

Tgl MRS : 14 November 2017

Tgl KRS : 17 november 2017

II. ANAMNESA

Keluhan utama : Pusing Berputar

Keluhan Tambahan : Mual, badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Fatma Medika dengan keluhan pusing

berputar sejak ±7 jam sebelum MRS, keluhan pusing dirasakan berlangsung sekitar 15

menit, dan bertambah berat jika kepala di gerakkan, Kemudian pasien beristirahat dan

tiduran keluhan pusing dirasakan sedikit berkurang.Pusing dirasakan tidak di pengaruhi

oleh perubahan posisi ataupun pada suasana keramaian. Pasien tidak merasa badannya

melayang ataupun sempoyongan

± 2 jam SMRS pasien merasakan kembali pusing berputar, Pasien sudah

beristirahat namun pusing tidak bekurang. Pasien juga mengeluhkan mual disertai
2|Pa ge

muntah. Badan terasa lemas, pasien sampai tidak berani membuka mata karena terasa

semakin pusing,

Pasien tidak mengeluh adanya nyeri kepala hebat, telinga berdenging , telinga

terasa nyeri atau grebek – grebek, , ataupun keluhan kelemahan pada kedua tungkai nya,

pasien juga tidak mengeluhkan badannya sempoyongan.pasien tidak mengeluhkan

adanya pandangan ganda. Pasien juga sedang tidak mabuk perjalanan ataupun konsumsi

obat-obatan dan alkohol. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Dulu pasien mengalami keluhan yang serupa, sudah di obati dan sudah sembuh.
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Trauma kepala : disangkal

Riwayat Keluarga :

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan atau sakit yang serupa
 Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
 Riwayat keluarga dengan DM disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

3|Pa ge

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : GCS: E4M6V5= 15

Vital Sign

TD :180/100mmhg

Nadi :98x/menit

RR :20x/menit

T :37,30C

Status Internus

 Kepala

Konjungtiva anemis (-)

Sklera ikterus (-)

Bibir sianosis (-)

Dyspnea (-)

 Leher

Kaku kuduk (-); pembesaran KGB servikal dan supraklavikula (-);

pembesaran tiroid (-); deviasi trakea (-)

 Thorax

Normochest; retraksi intercosta (-)

Pulmo

I = Gerak nafas simetris, bentuk dada simetris

P = Gerak nafas simetris dan tidak ada yang tertinggal

P = Sonor pada seluruh lapang paru

A = Vesikuler pada seluruh lapang paru; Rhonki (-); Wheezing (-)

Cor
4|Pa ge

I = Iktus kordis tidak tampak

P = Iktus kordis teraba di ICS 5 Anterior Axillary Line sinistra, kuat angkat

P = Batas kanan jantung : ICS 4 Parasternal Line dextra

Batas kiri jantung : ICS 5 Anterior Axillary Line sinistra

A = S1 dan S2 tunggal; Gallop (-); Murmur (-)

 Abdomen

I = Datar simetris

P = Supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien / ginjal tidak teraba

P = Timpani, ascites (-)

A= Bising usus (+) dalam batas normal

 Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema (-/-); akral hangat (+/+)

Ekstremitas Bawah

Edema (-/-); akral hangat (+/+)

Status Neurologik

Status Neurologis

Rangsangan Selaput Otak (Meningeal Sign)

Kaku kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Brudzinski III : (-)

5|Pa ge

Brudzinski IV : (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis (kanan / kiri)

N.I Pembauan : tde / tde

N. II Visus : dbn / dbn

N. III, IV, VI

Kedudukan bola mata : tengah / tengah

Pergerakan bola mata ke superior : dbn / dbn

Pergerakan bola mata ke inferior : dbn / dbn

Pergerakan bola mata ke lateral : dbn / dbn

Pergerakan bola mata ke medial : dbn / dbn

Ptosis :-/-

Exophtalmus :-/-

Diplopia :-

Nistagmus : -/-

Pupil : bentuk = bulat / bulat

tepi = rata/ rata

diameter = 3 mm / 3 mm

RC =+/+

N. V

Sensoris : V1, V2, V3 = dbn / dbn

Motorik : M. Temporalis = dbn / dbn

M. Masseter = dbn / dbn

M. Pterygoideus = dbn / dbn

 N. VII
6|Pa ge

Waktu diam : Tinggi alis simetris

Sudut mata simetris

Sudut mulut simetris

Waktu gerak : Mengangkat alis simetris

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata rapat simetris

Gerakan tersenyum simetris

Meringis simetreis

 N. VIII : tde

 N. IX, X

Inspeksi orofaring dalam keadaan istirahat

Kedudukan uvula : ditengah

Inspeksi orofaring saat berfonasi

Kedudukan uvula dan arkus faring : simetris

Refleks muntah/batuk : (+)

Menelan : dbn

 N. XI :

 N. XII

Kedudukan lidah saat diam : ditengah

Kedudukan lidah saat dijulurkan : ditengah

7|Pa ge

Motorik Sensorik

5 5 N N

5 5 N N

Rekleks-refleks

Refleks fisiologis (kanan / kiri) :

 BPR : +2 / +2

 TPR : +2 / +2

 KPR : +2 / +2

 APR : +2 / +2

Refles patologis (kanan / kiri) :

 Babinski :-/-

 Chaddock :-/-

 Hoffman :-/-

 Tromner :-/-

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

- Tes Romberg : (+)

- Tes tandem gait : (+)
- Tes disdiadokhokinesis : (+)
- Pas Pointing test : (+)
- Tes knee to heels : (+)
- Finger to finger test : tidak akurat/tidak akurat
- Finger to nose : tidak akurat/tidak akurat

Tes tambahan (provokasi) : Tes manuver Hallpix : (-)

FUNGSI VEGETATIF
8|Pa ge

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah Lengkap

Tanggal 14 november 2017

 HB : 12,7 g/dl
 Leukosit : 6,2 x 109 /L
 Trombosit : 253 x 109/L
 Hematokrit : 38,2%
 Eritrosit : 34,37 x 1012/L
 Eosinofil :0
 Basofil : 0
 Stab :0
 Segmen : 74
 Limfosit : 22
 Monosit :4
GDA : 124
Faal hati

SGOT : 35

SGPT : 28

Faal Ginjal

Ureum :20,3

Creatinin : 0,98

IV. DIAGNOSA KERJA:

Vertigo Vestibuler Perifer + HT Urgency

9|Pa ge

V. DIAGNOSA BANDING : Vertigo central

VI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

- Infus PZ 20 tpm
- Inj. Diphenhidramin 3 x 1 amp I.V
- Inj. Ondancetron 3 x 8mg kp
- Inj.Ranitidin 2x1 amp IV
- Inj.Mecobalamin 3 x 1
- Po amlodipin 10mg-0-0
- Po betahistin 3x6 mg
- Flunarizin tab 2x5 mg
- Captopril tab 2x25 mg

Non medikamentosa : -

Edukasi

- Mengedukasi pasien untuk minum obat teratur dan istiahat cukup.

VII. FOLLOW UP
Tanggal 15 November 2017

S : Pasien mengeluh pusing berputar belum membaik sejak kemarin, mual + muntah -,
pasien mengeluh nyeri kepala dan leher seperti diikat, belum bisa berdiri karena pusing.

O : A. PEMERIKSAAN UMUM :

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
3. Vital Sign :
Nadi : 96 X/ menit, Reguler
RR : 20X/ menit
Suhu : 36,2° C, Axiller
10 | P a g e

Tensi : 150/90 mmHg

B. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Kepala
a. Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
b. Mata : Mata cowong : (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-), conjungtivitis (-)
Pupil: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Sklera: icterus (-)
c. Hidung : Sekret (-), deviasi septum nasi (-)
d. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), faring
hiperemi (-), bercak koplik (-)
2.Leher

Deviasi trakea (-),pembesaran KGB (-),pembesaran thyroid (-),massa (-)

3.Thorax

Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS 4
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS 5
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

4.Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar simetris

11 | P a g e

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel
Pembesaran Hepar, Lien, Renal (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi : Thympani

Ekstremitas

Akral Hangat : + +

+ +

Oedema : - -
- -

Status Neurologis

Pemeriksaan Nervus Kranialis (kanan / kiri)

N.I Pembauan : tde / tde

N. II Visus : dbn / dbn

N. III, IV, VI : dbn

Diplopia :-

Nistagmus : -/-

N. V : dbn

N. VII :dbn

N. VIII : tde

N. IX, X :dbn

N. XI, XII : dbn

Motorik Sensorik

5 5 N N
12 | P a g e

5 5 N N

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

- Tes Romberg : (+)

- Tes tandem gait : (+)
- Tes disdiadokhokinesis : (+)
- Pas Pointing test : (+)
- Tes knee to heels : (+)
- Finger to finger test : tidak akurat/tidak akurat
- Finger to nose : tidak akurat/tidak akurat

A : vertigo vestibularis + HT urgency + TTH

P : Infus PZ 14 tpm
- Inj. Diphenhidramin 3 x 1 amp I.V
- Inj. Ondancetron 3 x 8mg kp
- Inj.Ranitidin 2x1 amp IV
- Inj.Mecobalamin 3x1
- Po amlodipin 10mg-0-0
- Po betahistin naik 3x12 mg
- Flunarizin tab 2x5 mg
- Captopril tab 2x25 mg
Puyer 3x1 : Paracetamol 400mg
Ketoprofen 50mg
Diazepam 1mg
Alprazolam 0,25mg

Tanggal 16 November 2017

S : Pasien mengeluh pusing berputar sudah berkurang, mual - muntah -, pasien mengeluh
nyeri kepala dan leher seperti diikat masih terasa, pasien sudah bisa berdiri dan turun dari
kasur.

O : A. PEMERIKSAAN UMUM :

4. Keadaan Umum : cukup

5. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
6. Vital Sign :
Nadi : 90 X/ menit, Reguler
13 | P a g e

RR : 20X/ menit
Suhu : 36,2° C, Axiller
Tensi : 140/90 mmHg

B. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Kepala
e. Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
f. Mata : Mata cowong : (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-), conjungtivitis (-)
Pupil: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Sklera: icterus (-)
g. Hidung : Sekret (-), deviasi septum nasi (-)
h. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), faring
hiperemi (-), bercak koplik (-)
2.Leher

Deviasi trakea (-),pembesaran KGB (-),pembesaran thyroid (-),massa (-)

3.Thorax

Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS 4
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS 5
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
14 | P a g e

4.Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel
Pembesaran Hepar, Lien, Renal (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi : Thympani

Ekstremitas

Akral Hangat : + +

+ +

Oedema : - -
- -

Status Neurologis

Pemeriksaan Nervus Kranialis dbn

Motorik Sensorik

5 5 N N

5 5 N N

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

- Tes Romberg : (-)

- Tes tandem gait : (-)
- Tes disdiadokhokinesis : (-)
- Pas Pointing test : (-)
- Tes knee to heels : (-)
- Finger to finger test : dbn
- Finger to nose : dbn
15 | P a g e

A : vertigo vestibularis + HT + TTH

P : Infus PZ 14 tpm
- Inj. Diphenhidramin 3 x 1 amp I.V
- Inj.Ranitidin 2x1 amp IV
- Inj.Mecobalamin stop
- Po amlodipin 10mg-0-0
- Po betahistin 3x12 mg
- Flunarizin tab 2x5 mg
- Captopril tab 2x25 mg

Tanggal 17 November 2017

S : Pasien mengatakan pusing berputar sudah tidak dirasakan, mual - muntah -, nyeri
kepala dan leher (-)

O : A. PEMERIKSAAN UMUM :

7. Keadaan Umum : baik

8. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
9. Vital Sign :
Nadi : 88 X/ menit, Reguler
RR : 20X/ menit
Suhu : 36,5° C, Axiller
Tensi : 140/90 mmHg

B. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Kepala
i. Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
j. Mata : Mata cowong : (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-), conjungtivitis (-)
Pupil: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Sklera: icterus (-)
k. Hidung : Sekret (-), deviasi septum nasi (-)
l. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), faring
hiperemi (-), bercak koplik (-)
2.Leher
16 | P a g e

Deviasi trakea (-),pembesaran KGB (-),pembesaran thyroid (-),massa (-)

3.Thorax

Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS 4
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS 5
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

4.Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel
Pembesaran Hepar, Lien, Renal (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi : Thympani

Ekstremitas

Akral Hangat : + +

+ +

Oedema : - -
- -
17 | P a g e

Status Neurologis

Pemeriksaan Nervus Kranialis dbn

Motorik Sensorik

5 5 N N

5 5 N N

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

- Tes Romberg : (-)

- Tes tandem gait : (-)
- Tes disdiadokhokinesis : (-)
- Pas Pointing test : (-)
- Tes knee to heels : (-)
- Finger to finger test : dbn
- Finger to nose : dbn

A : vertigo vestibularis + HT + TTH

P: pro KRS
Aff infus
- Po amlodipin 10mg-0-0
- Po betahistin maleat 3x6 mg
- Eperson 3x50mg
- Puyer racikan 3x1 kalau nyeri kepala
- Kontrol poli saraf 1 minggu kemudian