Lampiran I

FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data biografis
1. Nama klien :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :
5. Alamat/tlp :

6. Suku :
7. Agama :
8. Status pernikahan :
9. Keluarga terdekat yg dapat dihubungi :

II. Riwayat hidup

Pasangan
1. Hidup :
2. Status kesehatan :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
Kematian
5. Tahun meninggal :
6. Penyebab kematian :
Anak-anak
7. Hidup :
8. Nama & alamat :
III. Riwayat pekerjaan
1. Status pekerjaan saat ini :
2. Pekerjaan sebelumnya :
3. Sumber pendapatan saat ini :

IV. Riwayat tempat tinggal

1. Tipe tempat tinggal :
2. Jumlah kamar :
3. Jumlah Tingkat :
4. Derajat privasi :
5. Tetangga terdekat :

V. Riwayat aktivitas waktu luang

1. Hobi/ minat :
2. Keanggotaan organisasi :
3. Liburan/perjalanan :

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan

1. Dokter dan perawat :
2. Rumah sakit/ puskesmas :
3. Klinik :
4. Pelayanan kesehatan di rumah :
5. Lain-lain :

VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam (uraikan bersama jam-nya)

VIII. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama (metode PQRST)
 P
 Q
 R
 S
 T
2. Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini :

3. Pemahaman mengenai proses menua :

4. Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir :

5. Penyakit masa kanak-kanak :

6. Penyakit serius kronik :

7. Trauma :

8. Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) :

9. Riwayat Operasi (catat jenis, tgl, tempat, lama rawat, alasan operasi) :

10. Riwayat obstetric : G P A

IX. Obat-obatan
1. Nama obat dan dosis :

2. Bagaimana/ kapan menggunakannya

 3. Dokter yang menginstruksikan :
4. Tanggal Resep :
Masalah-masalah berkaita dengan konsumsi obat
5. Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat)

6. Efek samping yang tidak menyenangkan:

7. Persepsi keefektifan

8. Kesulitan memperoleh :

X. Riwayat Alergi
1. Obat-obatan :
2. Makanan :
3. Alergi Lain :
XI. Nutrisi
1. Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :

2. BB saat ini
3. Riwayat peningkatan/penurunan BB
4. Frekuensi makan :
5. Masalah masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis:
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan/mengunyah, stress emosional :

6. Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan:

XII. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

-------- : Tinggal serumah

XIII. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD : S:
N : P:
Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda- gejala yang ditentukan, disertai
keterangan jika ya
Hemopeotik kepala
Perdarahan/memar Sakit kepala
Pembengkakan kelenjar limfe Trauma masa lalu
Anemia Pusing
Riwayat transfusi darah Gatal kulit kepala
Leher Hidung dan sinus
Kekakuan Rinorea
Nyeri/nyeri tekan Rabas
Benjolan/massa Episaksis
Keterbatasan gerak Obstruksi
Mata Mendengkur
Nyeri Nyeri pada sinus
Air mata berlebihan Alergi
Pruitus Riwayat infeksi
Bengkak sekitar mata Penampilan kemampuan
Olfaktori
Floater Payudara
Diplopia Benjolan/massa
Kabur Nyeri/nyeri tekan
Fotofobia bengkak
Riwayat infeksi Keluar cairan dari puting susu
Tanggal pemeriksaan mata Perubahan pada puting susu
terakhir
Dampak pada aktivitas sehari-hari Pola pemeriksaan payudara
sendiri
Telinga Tanggal dan hasil mamogram
terakhir
Perubahan pendengaran Kardiovaskuler
Rabas Nyeri dada
Tinitus Palpitasi
Vertigo Sesak nafas
Sensivitas pendegaran Dispnea pada aktivitas
Alat-alat prostesa Dispnea noktural paroksimal
Riwayat infeksi Murmur
Tanggal pemeriksaan paling akhir Edema
Kebiasaan perawatan telinga Varises
Dampak pada aktivitas sehari-hari Kaki timpang
Mulut dan tenggorokan Parestesia
Sakit tenggorokkan Perubahan warna kaki
Lesi/ulkus Perkemihan
Perubahan suara Disuria
Kesulitan menelan Menetes
Perdarahan gusi Ragu-ragu
Karies/sudah tanggal Hematuria
Gigi palsu Poliuria
Riwayat infeksi Oliguria
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir Nokturia
Frekuensi menggosok gigi Inkontinensia
Masalah & kebiasaan Nyeri saat berkemih
membersihkan gigi palsu
Pernafasan Batu
Batuk Infeksi
Sesak napas Genitoreproduksi wanita
Hemoptisis Lesi
Sputum Rabas
Mengi Dispareunia
Asma/alergi pernafasan Perdarahan pasca senggama
Tanggal & hasil pemeriksaan dada Nyeri pelvic
terakhir
Gastrointestinal Sistokel/rektokel/prolaps
Disfagia Penyakit kelamin
Tidak dapat mencerna Infeksi
Nyeri ulu hati Masalah aktivitas seksual
Mual muntah Riwayat menopause (usia,
gejala, masalah pasca
menopause)
Hematemesis Tanggal dan hasil pap paling
akhir
Perubahan nafsu makan Muskuloskeletal
Intoleran makanan Nyerian persendi
Ulkus Kekakuan
nyeri Pembengkakan sendi
Ikterik Deformitas
Benjolan/massa Spasme
Perubahan kebiasaan defekasi Kram
Diare Kelemahan otot
Konstipasi Masalah cara berjalan
Melena Nyeri punggung
Hemoroid Protesa
Perdarahan rectum Kebiasaan latihan/olahraga
Pola defekasi biasanya Dampak pada aktivitas sehari-
hari
Sistem endokrin Psikososial
Intoleran terhadap panas Cemas
Intoleran terhadap dingin Depresi
Goiter Insomnia
Pigmentasi kulit/tekstur Menangis
Perubahan rambut Gugup
Polifagia Takut
Polidipsia Masalah dalam pengambilan
keputusan
Poliuria Kesulitan berkonsentrasi
Sistem saraf Mekanisme koping
Sakit kepala Stress saat ini
Kejang Persepsi tentang kematian
Sinkope/serangan jantung Dampak pada aktivitas sehari-
hari
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tie/ tremor/spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori
Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari

Skala depresi
Fungsi intelektual/memori
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari

Yang mengkaji

( )
Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari
Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi
kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian
atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,
kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : mandi sendiri sepenuhnya
Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan pakaian,
mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu
Ke Kamar kecil
Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Berpindah
Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak
menggunakan alat bantu)
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut
(memotong-motong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan
dalam evaluasi)
Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar
dan melakukan sesuatu yang baru? (ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
disbanding dengan orang lain ? (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
(ya)

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ?
2. Ini hari apa ?
3. Ini bulan apa ?
4. Tahun berapa sekarang ?
5. Berapa umur klien ?
6. Tahun berapa klien lahir ?
7. Bulan berapa klien lahir ?
8. Tanggal berapa klien lahir ?
9. Berapa lama klien tinggal diperumahan ini ?
(kesalahan 25 % dianggap benar)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat