KTSP

BUKU INDUK SISWA TAHUN PELAJARAN

BUKU INDUK SISWA

TAHUN PELAJARAN

NAMA SEKOLAH :

NSS/NPSN :

ALAMAT SEKOLAH :
 NOMOR URUT SISWA DALAM BUKU INDUK
Nomor Nomor
Urt
Induk
NISN Nama Siswa L/P Urt
Induk
NISN Nama Siswa L/P

1 51

2 52

3 53

4 54

5 55

6 56

7 57

8 58

9 59

10 60

11 61

12 62

13 63

14 64

15 65

16 66

17 67

18 68

19 69

20 70

21 71

22 72

23 73

24 74

25 75

26 76

27 77

28 78

29 79

30 80

31 81

32 82

33 83

34 84

35 85

36 86

37 87

38 88

39 89

40 90

41 91

42 92

43 93

44 94

45 95

46 96

47 97

48 98

49 99

50 100
 format : S-4
BUKU INDUK SISWA Nomor Urut

NOMOR INDUK NISN ABJAD

PAS FOTO : 3x4
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa Lengkap *) :
1
Panggilan : *) Lihat Akta Lahir Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
2. Jenis Kelamin :
Siswa
3. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
4. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
6. Kewarganegaraan : )* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)

7. Jumlah Saudara : Kandung Orang Tiri Orang

Angkat Orang
8. Bahasa sehari-hari dikeluarga :
2
9. Keadaan Jasmani : Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm Pasang Pas Foto
Gol Darah & Cap Tiga Jari
Siswa
10. Penyakit yang pernah diderita :
11. Alamat Jl/Kampung : Rt Rw
Desa/Keluarahan :
Kecamatan : Kode Pos
Kabupaten : Provinsi :
12. Bertempat tinggal pada :
13. Alat transpotasi ke sekolah :
3
14. Jarak tempat tinggal ke sekolah : Km Waktu Tempuh Menit Pasang Pas Foto
15. Jika Pemegang KPS, No KPS : & Cap Tiga Jari
Siswa
16. Nomor Kontak :
B. KETERANGAN AYAH KANDUNG SISWA
1. Nama Ayah Kandung :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
)* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
4
3. Pendidikan Terakhir : Pasang Pas Foto
4. Kebutuhan Khusus : & Cap Tiga Jari
Siswa
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
C. KETERANGAN IBU KANDUNG SISWA
1. Nama Ibu Kandung :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
)* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
5
3. Pendidikan Terakhir : Pasang Pas Foto
4. Kebutuhan Khusus : & Cap Tiga Jari
Siswa
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
D. KETERANGAN WALI SISWA
1. Nama Wali :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
)* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
6
3. Pendidikan Terakhir : Pasang Pas Foto
4. Kebutuhan Khusus : & Cap Tiga Jari
Siswa
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
E. KEADAAN JASMANI
TAHUN
PELAJARAN
KELAS 1 2 3 4 5 6
Berat Badan Kg Kg Kg Kg Kg Kg
Tinggi Badan Cm Cm Cm Cm Cm Cm

Penyakit Yang
diderita

Kelainan
Jasmani

F. BEA SISWA
TAHUN
PELAJARAN
KELAS 1 2 3 4 5 6
Jenis Bea Siswa 1
Jenis Bea Siswa 2
Jenis Bea Siswa 3
JUMLAH

G. PRESTASI BELAJAR SISWA

( Prestasi Belajar Siswa Di Halaman Berikutnya)

H. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. PINDAH SEKOLAH/MUTASI KELUAR
a. Nomor Surat :
b. Tanggal :
c. Kelas Yang Ditinggalkan :
d. Alasan Pindah/Mutasi :
e. NPSN - Nama Sekolah Tujuan : -
f. NSS Sekolah Tujuan :
g. Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten/Provinsi :
2. TAMAT BELAJAR/ LULUS MELANJUTKAN SEKOLAH KEJENJANG BERIKUTNYA
a. Tanggal Tamat Belajar :
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Seri SKHUN :
d. Melanjutkan ke sekolah
Nama Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten :
e. Alasan Tidak Melanjutkan :
3. PUTUS SEKOLAH/DROP OUT
a. Tanggal :
b. Kelas :
c. Alasan :

I. LAIN-LAIN
Catatan Penting :
J. PRILAKU SISWA
TAHUN TANDA TANGAN
KELAS URAIAN TENTANG PRILAKU SISWA
PELAJARAN WALI ROMBEL

K. PENGEMBANGAN DIRI
TAHUN TANDA TANGAN
KELAS URAIAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI SISWA
PELAJARAN WALI ROMBEL

6
G. PRESTASI BELAJAR SISWA
NAMA SISWA Nomor Induk Sekolah/NISN No. Peserta Ujian
JENIS KELAMIN Nomor Seri Rapor
TEMPAT TGL LAHIR Nomor Seri Ijazah LULUS
TAHUN PELAJARAN
KELAS KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI
No
SEMESTER SM 1 SM 2 SM 3 SM 4 SM 5 SM 6 SM 7 SM 8 SM 9 SM 10 SM 11 SM 12
MATA PELAJARAN KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai Nilai Nilai
1 Pendididkan Agama
2 Pendidikankewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Imlu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya & Keterampilan
8 Pend Jasmani, Olahraga & Kes
9 Muatan Lokal Bahasa Sunda
10 Muatan Lokal Bahasa Inggris
Jumlah
Rata-Rata
Peringkat
Naik Kls / Tidak Naik
Titimangsa Raport
Sakit
Absensi

Ijin
Alfa
6
Ekskul

Pasang Pas Foto

& Cap Tiga Jari
Kepribadian

Sikap Siswa
Kerajinan
Kerapihan & Kebersihan
Nama Guru
NIP

Tanda Tangan