ABSTRAK

Tujuan / Pendahuluan : Untuk menilai status kontrol glikemik pada pasien

dengandiabetes tipe 2 yang diobati dengan kombinasi metformin dan
sulfonilurea selama > 3 bulan, yang diukur dengan glukosa darah (HbA1c).

Bahan dan Metode: Data demografi pasien, komplikasi diabetes, HbA1c, glukosa
plasma puasa (FPG) dan jenis pengobatan dikumpulkan dalam multicenter ini,
cross-sectional, studi non-intervensi.

Hasil: Dari April 2008 hingga Februari 2009, 5.628 pasien direkrut dari 299 pusat
di Korea. Karakteristik pasien (mean - SD) adalah sebagai berikut: usia 58,4 - 10,8
tahun, durasi diabetes 6,1 - 4,7 tahun, indeks massa tubuh 24,7 - 2,9 kg / m2,
HbA1c 7,77 - 1,22%, FBG 147,4 - 46,5 mmol / L dan FPG 164,0 - 54,3 mmol / L.
Komplikasi diabetes yang paling umum adalah neuropati (22,5%), diikuti oleh
retinopati (18,3%) dan mikroalbuminuria (16,1%). Hanya 1.524 (27,1%) pasien
mencapai HbA1c ≤7%. Jumlah yang lebih tinggi dari pasien (32,6%) dirawat oleh
ahli endokrin mencapai HbA1c ≤7% dibandingkan mereka yang dirawat oleh
internis (24,4%) dan dokter perawatan primer (23,2%). Dalam analisis
multivariat, retinopati diabetik (odds rasio 0,455, 95% interval kepercayaan
0,341-0,606), nefropati (rasio odds 0,639, 95% interval kepercayaan 0,43-0,949),
diabetes untuk ≥5 tahun (rasio odds 0,493, 95% interval kepercayaan 0,4 usia -
0,606) dan lebih tua ditambah 1 tahun (rasio odds 1.019, kepercayaan 95%
interval 1,01-1,029) secara bermakna dikaitkan dengan pencapaian target
HbA1c. Selain itu, pengobatan dengan ahli endokrin daripada internis
menunjukan peningkatan signifikan pencapaian target HbA1c (rasio odds 1,417,
95% interval kepercayaan 1,146-1,751).

Kesimpulan: Sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 2 di Korea inadekuat

terhadap kontrol glikemik, meskipun menerima kombinasi metformin dan
sulfonilurea.

PENDAHULUAN

Secara global, diperkirakan 366.200.000 orang dengan diabetes ada pada tahun
2011, perhitungan untuk 8,3% dari populasi dunia pada orang dewasa, dan
jumlah ini diproyeksikan meningkat menjadi 551.800.000 pada tahun 2030, yang
akan mewakili 9,9% dari population dunia pada orang dewasa. Di Asia Tenggara,
71,4 juta orang menderita diabetes pada tahun 2011, dan jumlah ini diperkirakan
meningkat menjadi 120.900.000 di 2030. Prevalensi diabetes di Korea akan
meningkat dari level 3,3 juta di 2010 menjadi 4300000 oleh 2030. Dalam empat
dekade terakhir, prevalensi diabetes di Korea telah meningkat 1,5 menjadi 9,9%
3. Sebuah survei nasional pasien Korea dengan diabetes melaporkan prevalensi
tinggi terhadap komplikasi diabetes, seperti mikroalbuminuria (30,3%), retinopati
(38,3%), nefropati (44,6%), penyakit arteri koroner (CAD; 8,7%), penyakit
serebrovaskular (CVD ; 6,7%) dan penyakit arteri perifer (PAD; 3,0%) 4.
Peningkatan prevalensi diabetes mellitus dan komplikasi yang terkait telah
memberikan kontribusi untuk peningkatan substansial dalam morbiditas dan
mortalitas di Korea. Pedoman internasional, termasuk American Diabetes
Association Asosiasi / Eropa untuk Studi Diabetes (ADA / EASD) guidelines,
American Association of Clinical endokrin/American College of Endocrinology
Diabetes Pedoman (AACE / ACE) guidelines7 dan guidelines 8 nasional Korea,
menyarankan manajemen yang komprehensif pasien dengan diabetes tipe 2
untuk mempertahankan kontrol glikemik, dan mengurangi risiko mikrovaskuler
dan komplikasi yang berhubungan dengan diabetes makrovaskuler. Menurut
algoritma untuk manajemen medis diabetes tipe 2, pedoman ADA / EASD
merekomendasikan terapi awal dengan perubahan gaya hidup dan kemudian
menggunakan metformin (Met), diikuti dengan terapi agen tambahan (termasuk
sulfonilurea [SU] dan awal inisiasi terapi insulin). Kedua Met dan SU telah banyak
digunakan. Kombinasi Met dan SU (Met + SU) menunjukkan kekurangan yang
mendasari dalam gangguan, defisiensi insulin dan resistensi insulin. Uji coba
terkontrol secara acak sebelumnya pada kombinasi Met + SU menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam terhadap glukosa darah (HbA1c) pada pasien
dengan diabetes tipe 2 tidak terkontrol oleh monoterapi. Namun, hasil
penelitian ini harus divalidasi dalam praktik dunia nyata, di luar kondisi
terkontrol dari percobaan acak. Evaluasi kontrol glikemik pada pasien dengan
diabetes tipe 2 yang menerima Met + SU akan sangat relevan untuk perencanaan
strategi intensifikasi pengobatan lebih lanjut dengan target meningkatkan
kontrol diabetes. Namun, ada kekurangan nyata pada efek dari Met + SU pada
pasien diabetes tipe 2 di Korea. The observasional Registry Studi mencari status
terkini dari Glukosa Pengendalian tipe 2 Diabetes Mellitus Pasien hipoglikemik
oral Agen dalam Praktek Nyata (HbA1c Tingkat di Tipe 2 Pasien Diabetes pada
Oral hipoglikemik Agen [ALIT]) studi di Korea bertujuan untuk mengevaluasi
status saat ini dari kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang
menerima terapi Met + SU.
BAHAN DAN METODE

Desain studi dan objektif dalah multicenter, non-intervensi, studi observasional

cross-sectional yang dilakukan di 299 di pusat Korea. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengeksplorasi status kontrol glukosa pada pasien dengan
diabetes tipe 2 yang menerima Met + SU, dengan menilai tingkat HbA1c.
Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki (sebagai revisi di
Edinburgh 2000) dan semua protokol berikutnya, dan pedoman untuk Good
epidemiological Practice di USA dan Europe. Protokol ini disetujui oleh komite
etika lokal di masing-masing lokasi penelitian.

INVESTIGASI
Para dokter yang berpartisipasi dipilih untuk memperoleh kelompok dokter
bertingkat dari rumah sakit umum, semi-rumah sakit dan klinik. Mereka
termasuk ahli endokrin, internis dan dokter perawatan primer lainnya. Dalam
konteks penelitian ini, ahli endokrin didefinisikan sebagai anggota Korea
Endocrine Society, dan terutama bekerja di rumah sakit tersier dan sekunder.
Internis didefinisikan sebagai anggota Asosiasi Korea of Internal Medicine, dan
bekerja sebagai dokter perawatan primer. Dokter perawatan primer lainnya
termasuk dokter umum, termasuk dokter keluarga, dan semua dokter selain ahli
endokrin dan internis.

PASIEN
Penelitian ini melibatkan pasien yang didiagnosis dengan diabetes tipe 2, yang
dirawat dengan Met + SU untuk > 3 bulan, dimana memiliki tingkat HbA1c merek
yang diuji dalam 1 bulan sebelum pendaftaran dan yang menandatangani
formulir persetujuan sebelum penelitian. Kriteria eksklusi terdiri pasien yang
berpartisipasi dalam studi klinis lain, yang menerima insulin dalam waktu 3
bulan, dan yang telah mendapatkan glikemik oral selain SU dan Met dalam 3
bulan terakhir.

STUDI PENILAIAN

Data yang dikumpulkan termasuk demografi pasien: komplikasi diabetes

(retinopati, neuropati, nefropati, mikroalbuminuria, penyakit jantung [CVD] dan
penyakit pembuluh darah perifer [PVD]); komorbiditas diabetes (hipertensi,
dislipidemia terkait dengan kolesterol total [TC], low-density lipoprotein [LDL],
high-density lipoprotein [HDL] dan trigliserida [TG]); durasi diabetes; dan tingkat
HbA1c, glukosa darah puasa (GDP) tingkat, glukosa plasma puasa (FPG) tingkat
dan rincian pengobatan dengan agen hipoglikemik oral. Apakah pasien memiliki
komplikasi diabetes diidentifikasi oleh review dari catatan medis pasien. Sesuai
dengan analisis post-hoc, kami menganalisis tiga sub kelompok pasien yang
dirawat oleh: (i) ahli endokrin; (ii) internis; dan (iii) dokter perawatan primer
lainnya.

ANALISIS STATISTIK

Variabel kontinyu dinyatakan sebagai mean - standar deviasi (SD), dan variabel
kategori dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase. Nilai HbA1c rata yang
dirangkum oleh rata - tingkat maksimum SD, median, minimum dan. Metode
statistik yang digunakan termasuk analisis varians (ANOVA) v2-test, Wald v2-test
dan t-test. Analisis regresi logistik univariat dan multivariat dilakukan untuk
asosiasi tes antara karakteristik pasien dan pencapaian target HbA1c. Semua uji
statistik dilakukan dengan menggunakan tes dua sisi pada tingkat signifikansi 5%
atau dengan penyesuaian jika diperlukan. Semua analisa statistik dilakukan
dengan menggunakan SAS versi 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA).

HASIL
Disposisi pasien
Antara April 2008 dan Februari 2009, total 5692 pasien yang terdaftar. Dari
mereka, 5.628 pasien, termasuk 64 pasien yang tidak memenuhi kriteria
kelayakan, dimasukkan dalam analisis.

Terapi Met + SU yang diterima pasien

Dari total pasien, 1.457 (25,9%) pasien menerima kombinasi tetap dosis Met + SU
dalam satu pil. Ada sangat sedikit pasien yang menerima kombinasi pengobatan:
SU + kombinasi dosis tetap dari Met + SU (41, 0,7%), Met + kombinasi dosis tetap
Met + SU (63, 1,1%) dan SU + Met + Kombinasi dosis tetap Met + SU (11, 0,2%),

Karakteristik Pasien dalam Jumlah Pasien dan Subkelompok dari Pasien Dirawat
Dengan Spesialisasi Dokter yang Berbeda
Tabel 1 menyajikan data tentang karakteristik pasien, komplikasi diabetes dan
penyakit penyerta dari jumlah pasien, serta sub kelompok pasien yang diobati
dengan spesialisasi dokter yang berbeda. Dari 5.628 pasien, 3.099 (55,1%) adalah
laki-laki. Indeks usia dan massa tubuh (BMI) masing-masing adalah 58,4-10,8
tahun dan 24,7-2,9 kg / m2. Rata-rata HbA1c adalah 7,8-1,2%, FBG adalah 147,3-
46,5 mmol / L dan FPG adalah 164,0-54,3 mmol / L. Neuropati diabetes (22,5%)
adalah komplikasi diabetes yang paling umum, sedangkan hipertensi (59,2%)
adalah komorbiditas yang paling umum. Durasi diabetes total pasien adalah 6,1-
4,7 tahun, sedangkan waktu untuk memulai terapi kombinasi setelah diagnosis
adalah 1.256,9-1424,2 hari (rata-rata waktu untuk memulai terapi kombinasi
pada pasien mengunjungi ahli endokrin, internis dan dokter perawatan primer
lainnya adalah 1.311,2-1510,5 hari , 1226,2-1327,0 hari dan 1.406,2 - 2.305 hari,
masing-masing (P = 0,3590).

Pencapaian Sasaran HbA1c

Data pencapaian target HbA1c disajikan pada Gambar 1. Hanya 27,1% dari pasien
mencapai HbA1c ≤7%. Sebuah jumlah yang lebih tinggi dari pasien (32,6%)
dirawat oleh ahli endokrin mencapai HbA1c ≤7% dibandingkan mereka yang
dirawat oleh internis (24,4%) dan dokter perawatan primer lainnya (23,2%; P
<0,0001).

Tingkat HbA1c dan Pasien Karakteristik

Rincian tingkat HbA1c sesuai karakteristik pasien disajikan dalam Tabel S1. Usia
muda, durasi panjang diabetes, retinopati diabetes, nefropati, dislipidemia
terkait dengan kolesterol total, LDL dan trigliserida secara signifikan terkait
dengan HbA1c tinggi.

Faktor yang Terkait Dengan HbA1c Pencapaian Target (HbA1c ≤7%) dengan
Analisis univariat dan multivariat
Peningkatan dan signifikansi statistik dari asosiasi karakteristik pasien dengan
pencapaian target HbA1c, seperti yang diuji dengan regresi logistik univariat dan
multivariat, disajikan pada Tabel 2. Temuan dari analisis ini menunjukkan bahwa
pasien dengan usia yang lebih tua dselama 1 tahun meningkat secara signifikan
kemungkinan pencapaian target HbA1c (menambahkan rasio [OR] 1.019, 95%
confidence interval [CI] 1,01-1,029). Kehadiran retinopati diabetik (OR 0,455,
95% CI 0,341-0,606), nefropati (OR 0,639, 95% CI 0,43-0,949) dan diabetes untuk
≥5 tahun (OR 0,493, 95% CI ,4-0,606) secara signifikan menurunkan kemungkinan
dari pencapaian target HbA1c. Ketika perbandingan dibuat antara subkelompok
dokter, pasien yang dirawat oleh ahli endokrin memiliki peluang peningkatan
signifikan dari pencapaian target HbA1c.

PEMBAHASAN
Presentase besar, multicenter, cross-sectional observasional studi pasien dengan
diabetes tipe 2 yang menerima pengobatan Met + SU di Korea, kami mengamati
bahwa hanya 1.524 (27,1%) pasien mencapai target HbA1c (≤7%). Menurut studi
sebelumnya di Korea, persentase pasien dengan diabetes tipe 2 yang diobati
mencapai target HbA1c <7% berada di kisaran 43,5% 35.7- 4,15,16. Hasil ini
menunjukkan bahwa hampir tiga perempat dari pasien dengan diabetes tipe 2
yang tidak terkontrol dengan baik, meskipun diobati dengan terapi Met + SU.
Kami juga menemukan bahwa usia muda dan komplikasi diabetes, seperti
retinopati, nefropati dan lamanya diabetes, dikaitkan dengan penurunan
pencapaian target HbA1c. Data ini, melaporkan prestasi target HbA1c pada
pasien yang diterapi, berfungsi sebagai peringatan untuk dokter, dan
menekankan perlunya untuk meresepkan perawatan intensif untuk manajemen
diabetes.

Epidemi Diabetes tipe 2 meningkat di Asia, ditandai dengan tingkat kenaikan

yang cepat selama periode singkat, onset pada usia yang relatif muda dan
rendahnya BMI. Karakteristik pasien pasien Korea dengan diabetes tipe 2 yang
dikenal berbeda dibandingkan pasien dari negara-negara Barat. BMI yang rendah
dalam penelitian ini (24,7 kg / m2) sebanding dengan penelitian sebelumnya
yang melaporkan 60-80% pasien Korea memiliki diabetes tipe 2 dengan BMI <25
kg / m2 18. Kami menemukan bahwa BMI (OR 1,002, 95% CI 0,964-1,041, P =
0,7039) dan lingkar perut (OR 0,994, 95% CI 0,983-1,005, P = 0,2866) tidak
bermakna dikaitkan dengan pencapaian target HbA1c. Dalam penelitian ini, usia
muda (OR 1,019, 95% CI 1,01-1,029, P <0,0001) telah terbukti berhubungan
dengan penurunan pencapaian target HbA1c. Pasien muda telah dikaitkan
dengan kontrol glikemik yang rendah dibandingkan dengan pasien tua, yang
mungkin disebabkan adanya fakta bahwa pasien muda kurang taat terhadap
rekomendasi diet, olahraga dan pengobatan farmakologis.

Pada pasien Asia dengan diabetes tipe 2, diabetes dikaitkan dengan tingginya
faktor risiko kardiovaskular, yang menyebabkan morbiditas yang tinggi, angka
kematian dan beban ekonomi. Penelitian sebelumnya di Korea melaporkan
komplikasi kronik pada pasien dengan diabetes tipe 2. Sebuah studi cross-
sectional di Korea pasien dirawat di rumah sakit melaporkan prevalensi tinggi
CVD (7,8%), stroke (8,4%) dan retinopati (35,2%).
Sebuah penelitian menunjukkan tingginya prevalensi hipertensi (43,2%),
dislipidemia (34,8%), penyakit kardiovaskular (10,8%) dan penyakit
mikrovaskuler (16,7%) 21. Dalam studi lain, terdapat peningkatan prevalensi
komplikasi: mikroalbuminuria 30,3%, 38,3% retinopati, nefropati 44,6%, CAD
8,7%, CVD 6,7% dan 3,0% PAD. Prevalensi komplikasi diabetes dalam penelitian
ini sejalan dengan penelitian sebelumnya; yaitu, neuropati 22,5%, retinopati
18,3%, 16,1% microalbuminurea, nefropati 12,5%, 11,5% dan CVD PVD 3,8%.
Peningkatan Prevalensi penyakit penyerta dalam studi kami: hipertensi 59,2%,
TG tinggi 36,4%, LDL tinggi 33,2% dan HDL rendah 33,2%. Penelitian ini juga
menunjukkan bahwa pasien dengan komplikasi diabetes, seperti retinopathy,
nephropathy dan lamanya diabetes, secara signifikan terkait dengan peluang
penurunan pencapaian target HbA1c, yang sejalan dengan penelitian
sebelumnya.

Oleh karena itu, mengurangi komplikasi diabetes harus menjadi prioritas

kesehatan masyarakat di populasi Asia. Studi sebelumnya, termasuk Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) and the United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS), telah menunjukkan pentingnya kontrol glikemik yang
ketat untuk mencegah dan / atau mengurangi risiko komplikasi. Dalam studi
ALIT, mayoritas pasien (72,9%) tidak mencapai HbA1c ≤7%, meskipun menerima
perawatan Met + SU. Memadai kontrol metabolik yang dilaporkan pada pasien
ini menunjukkan bahwa rejimen pengobatan saat ini mungkin tidak cukup untuk
mencapai target glikemik. Awal dan intensifikasi terus-menerus terapi
antidiabetik adalah pendekatan yang paling mungkin akan mencapai kontrol
glikemik yang optimal pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan membantu
mencegah komplikasi yang terkait. Menurut pedoman Korea, lain agen
hipoglikemik oral (OHO) ditambahkan ke OHO yang ada, jika pasien tidak
mencapai target HbA1c. Namun, dalam penelitian ini, waktu untuk memulai
terapi kombinasi setelah diagnosis adalah sekitar 3,5 tahun. Hal ini dapat
disebabkan oleh inersia klinis di up-titrasi dosis pengobatan dan inisiasi terapi
tambahan, yang dapat menyebabkan tingkat kontrol glikemik optimal. Dalam
penelitian sebelumnya, 45,1% pasien dengan perawatan spesialis yang
diresepkan intensifikasi obat vs 37,4% dengan dokter perawatan primer (P =
0,009).

Laporan penelitian ini yang berarti HbA1c pada pasien mengunjungi ahli
endokrin, internis dan dokter perawatan primer lainnya masing-masing 7,6, 7,8
dan 8,1%, (P <0,0001). Penelitian sebelumnya juga melaporkan bahwa pasien
yang diobati dengan ahli endokrin menunjukkan kadar HbA1c secara signifikan
lebih rendah dibandingkan pasien mengunjungi unit perawatan primer (8,3% vs
8,7%, P = 0,01), (7,9% vs 8,3%, P <0,0001). Seperti disebutkan di atas, hasil ini
sebagian bisa mencerminkan kurangnya intensifikasi obat di unit perawatan
primer. Oleh karena itu, resep yang sama antara perawatan spesialis dan
perawatan primer penting untuk jenis perbandingan. Dalam penelitian ini,
meskipun sama resep Met + SU, pencapaian target HbA1c dengan ahli endokrin
secara signifikan lebih baik dibandingkan dengan internis atau dokter perawatan
primer lainnya; yaitu, 32,6% dari pasien yang diobati oleh ahli endokrin mencapai
target HbA1c, dibandingkan dengan 24,4% dari pasien yang diobati oleh internis
dan 23,2% dari pasien yang diobati dengan dokter primer lainnya. Sebaliknya,
penelitian sebelumnya pada pasien Jepang dengan diabetes tipe 2 menunjukkan
bahwa proporsi pasien yang diobati oleh dokter umum dengan tingkat HbA1c
<6,5% dan <7,0% adalah 43,1% dan 62,7%, masing-masing, sedangkan untuk
pasien yang dirawat oleh spesialis , proporsi yang 36,2 dan 56,4%. Salah satu
penjelasan yang mungkin untuk hasil ini adalah bahwa fenotipe pasien dengan
diabetes berbeda antara rumah sakit dan unit perawatan primer. Oleh karena
itu, pasien dirawat oleh spesialis mungkin memiliki diabetes yang lebih parah.
Dalam penelitian ini, pasien mengunjungi ahli endokrin memiliki komplikasi yang
lebih diabetes dibandingkan dengan internis mengunjungi pasien dan dokter
perawatan primer lainnya (Tabel 1).

Ini juga telah mengamati bahwa proporsi kunjungan pasien memenuhi tingkat
minimal diterima kualitas lebih baik di klinik diabetes dibandingkan klinik
kedokteran umum (73% vs 52%, P = 0,02).. Meskipun durasi rata-rata diabetes
pada pasien yang dirawat oleh ahli endokrin adalah 6.5 tahun, dibandingkan
dengan mereka yang dirawat oleh internis (5,8 tahun) dan dokter perawatan
primer lainnya (7,0 tahun), proporsi komorbiditas dilaporkan pada pasien yang
diobati dengan ahli endokrin kurang dari dua kelompok lainnya.

Penelitian ini merupakan penelitian observasional besar yang terdaftar pasien

dari 299 pusat di Korea. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, ini adalah
studi nasional terbesar untuk menyediakan data real-kehidupan di kontrol
glikemik pada pasien diabetes tipe 2 yang diobati dengan Met + SU pengobatan
antidiabetes di Korea.

Namun, penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan. Didalam studi

observasional, mungkin ada bias dalam pemilihan rumah sakit dan pembaur
potensial jika ada. Keterbatasan lain adalah sifat cross-sectional penelitian, yang
tidak memungkinkan jangka panjang menindaklanjuti dalam hal intensifikasi
lebih lanjut dari antidiabetes Terapi. Pengukuran profil lipid dan lainnya klinis
Pengukuran dilakukan di berbagai laboratorium / rumah sakit,
maka bisa ada variasi antar laboratorium di pengukuran. Penelitian ini tidak
mengumpulkan data pada setiap self-monitor glukosa darah oleh pasien. Selain
itu, Penelitian kami dievaluasi dua OHAs tertentu, Met dan SU, dan tidak
mengumpulkan informasi tentang dosis masing-masing obat. Juga, studi tidak
mengumpulkan data tentang kepatuhan / ketaatan pengobatan Met + SU untuk
mengendalikan glikemia.

Kesimpulannya, sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 2

di Korea inadekuat terhadap kontrol glikemik, meskipun menerima Met + SU.
Intensifikasi terapi antihyperglycemic diperlukan untuk memastikan kontrol
glikemik yang optimal pada pasien dengan diabetes tipe 2 di Korea. Oleh karena
itu, studi longitudinal di masa depan untuk menilai kontrol glikemik pada pasien
Korea atas berbagai waktu jangka waktu setelah memulai / perawatan intensif.