PERSIAPAN PASIEN RENCANA OPERASI ELEKTIF

RUMAH SAKIT HERMINA BITUNG

Nama Pasien : ………………………………… Jenis Operasi : …………………………………

Usia : ………………………………… Tgl / Jam Operasi : …………………………………

CM : ………………………………… Telp : …………………………………

DPJP : …………………………………

1. Data Penunjang
a. Laboratorium : Hr.........................Tgl.........................Jam.........................
 Puasa : 10 – 12 jam, dari jam.........................s/d.........................
 Tidak Puasa
b. EKG : Hr.........................Tgl.........................Jam.........................
c. RO : Hr.........................Tgl.........................Jam.........................

2. Konsultasi Setelah Ada Hasil Penunjang :

a. Anestesi : dr. ..............................
Hr.........................Tgl.........................Jam.........................No.........................
b. Penyakit Dalam : dr. ..............................
Hr.........................Tgl.........................Jam.........................No.........................
c. Cardiologi : dr. ..............................
Hr.........................Tgl.........................Jam.........................No.........................
d. Sp.A/Bedah/Lain-lain : dr. ..............................
Hr.........................Tgl.........................Jam.........................No.........................

3. Persiapan Puasa :
a. Usia 0 – 6 bulan : Puasa makan padat / ASI / PASI 4 jam, air putih / teh manis 2 jam
b. Usia > 6 bulan – 36 bulan : Puasa makan padat 6 jam, air putih / teh manis 2 jam
c. Usia > 36 bulan – dewasa : Puasa makan padat 6-8 jam, air putih / teh manis 2 jam
Mulai Puasa dari tgl……………jam……………( makan padat ), jam…………… terakhir minum air putih / teh
manis, selanjutnya puasa total sampai dilakukan tindakan.

4. Persiapan Operasi Khusus ( persiapan colon ) makan bubur kecap dan dulcolax 2x1 tab, dua (2)
hari sebelum operasi :
 Mulai Hr...............Tgl...............Jam............... s/d Hr...............Tgl...............Jam...............
 Dari Jam : ............... WIB s/d Jam............... WIB ( hanya boleh minum air putih dan teh manis )
 Dari Jam : ............... WIB ( Puasa Total )

5. Masuk Rumah Sakit :

Hr...............Tgl...............Jam..............., Daftar ulang / registrasi ke Informasi lantai 1 ( Satu ).
Bila kedatangan tidak sesuai waktu yang ditentukan / mundur maka kemungkinan tindakan
operasi akan mundur, sesuai dengan persiapan yang dibutuhkan.

Pemberi Informasi Penerima Informasi

Perawat Pasien / Keluarga