BIODATA PESERTA 1. HARAP DIISI PESERTA DIKLAT PIM IV.

2. TULIS DENGAN HURUF CETAK YANG

JELAS DAN MUDAH DIBACA.
3. HINDARI KESALAHAN

DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV TAHUN 2015

1 JENIS DIKLAT
KABUPATEN TANA TIDUNG
2 No DAFTAR HADIR *)

3 NAMA LENGKAP / GELAR dr. GONDHIAR PONTI RAMEKA S,Ked

4 NIP ( BARU ) 19820429 201101 1 009

5 TEMPAT TANGGAL LAHIR MATARAM 29 APRIL 1982

6 PANGKAT / GOL. RUANG PENATA / III/c

7 JABATAN Pj. Kepala UPT PUSKESMAS TIDENG PALE

8 INSTANSI PUSKESMAS TIDENG PALE

9 JENIS KELAMIN LAKI – LAKI

10 STATUS PERKAWINAN MENIKAH

11 AGAMA / KEPERCAYAAN ISLAM

12 PENDIDIKAN TERAKHIR S-1 PROFESI DOKTER

13 ALAMAT KANTOR JL. PADAT KARYA RT 01 TIDENG PALE TIMUR

14 ALAMAT RUMAH JL. TANAH ABANG RT 05 TIDENG PALE

15 TELP HP 081330407988
*) diisi oleh panitia

Tideng Pale, 4 Februari 2015

Peserta Diklat Pim IV

dr. Gondhiar Ponti Rameka

NIP. 19820429 201101 1 009