Tanggal masuk : 4 Januari 2018 Jam :

Tanggal pengkajian : 5 Januari 2018 Jam :

Ruang : ICU

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. N Penanggung Jawab

Usia : 57 Tahun Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 35 Tahun

Pendidikan : SD Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA

Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Diagnosa : Post OP Ca Rektum

Suku : Jawa

No. RM : 831758

Alamat : Kalidesel, 06/03, Watumalang, Wonosobo

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, terpasang binasal kanul, tidak ada
stridor, tidak adad wheezing dan suara nafas ronkhi

B. Breathing : SaO2 100%, bunyi nafas vesikuler, pergerakan dada simetris,

tidak ada lebam, RR 24x/menit, tidak ada retraksi dinding dada

C. Circulation : Akral teraba panas, S: 38,2°C, nadi teraba kuat 104x/menit, tidak
terdapat perdarahan, capillary refill <2 detik, TD : 100/60
mmHg.

D. Disability : Kesadaran : composmentis, GCS E4 M6 V5, respon pupil isokor,

kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah (5:5/5:5)

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Wawancara

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien datang melalui IGD pada

tanggal 3 Januari 2018 pukul WIB, dengan keluhan nyeri dan
mengeluarkan darah saat BAB dan dari hasil pemeriksaan sebelumnya pasien
didiagnosa Kanker Rectum. Tanggal 4 Januari 2018 dilakukan operasi
pengangkatan jaringan dan pembuatan kolostomi, dan pasien masuk ICU
pukul 15.00 WIB. Pasien terpasang ventilator, DC dan drain.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di rumah

sakit dan melakukan operasi satu bulan yang lalu karena hemoroid. Saat
kontrol kedua pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut
ke RSUD Banyumas. Setelah dilakukan endoskopi, pasien didiagnosa
memiliki Ca Rectum.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki

riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Selain itu, tidak ada riwayat
penyakit DM, Jantung, maupun hipertensi.

5. Riwayat pekerjaan pasien :

Pasien bekerja sebagai petani, sejak sakit 3 bulan yang lalu pasien sudah
berhenti melakukan pekerjaan.

6. Riwayat geografi :

Pasien tinggal di desa kalidesel 06/03, Watumalang, Wonosobo.

7. Riwayat alergi :

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi baik makanan,

minuman maupun obat.

8. Kebiasaan sosial :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki masalah

dalam kehidupan sosial sehari-hari.

9. Kebiasaan merokok :

Keluarga pasien mengatakan pasien merokok, jenis rokok yang digunakan ...
B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Cukup, tterlihat lemah

Kesadaran : Komposmentis

1) Kepala dan leher

Kepala Mesochepal, rambut hitam, agak kotor

Mata Simetris, konjuctiva anemis, sklera tidak ikterik

Hidung Simetris bilateral, tidak ada polip

Mulut Mukosa bibir kering

Telinga Simetris, tidak kotor, tidak ada nyeri tekan

Leher Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

2) Dada

Paru-paru

Inspeksi Tidak terdapat luka pada dada, terdapat retraksi dinding dada

Auskultasi Suara nafas vesikuler

Palpasi Tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi Sonor

Jantung

Inspeksi Terlihat iktus kordis, tidak ada lebam

Auskultasi Bunyi S1 dan S2 “lup, dup”

Palpasi Teraba point maximal impuls

Perkusi Pekak

3) Abdomen
 Inspeksi Terdapat luka jahitan pada abdomen bawah, balutan bersih dan
terdapat kolostomi pada abdomen kiri bawah, kolostomi bersih dan
tidak ada kotoran

Auskultasi Bising usus 8 x/menit

Palpasi Terdapat nyeri tekan pada abdomen bawah

Perkusi Pekak

4) Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tidak ada kesemutan, akral teraba dingin, pucat, tidak
ada edema, kekuatan otot baik.

Ekstremitas bawah : Tidak ada kesemutan maupun edema, teraba dingin

dan pucat, kekuatan otot baik.

5) Genitalia

Pasien berjenis kelamin laki-laki. Genitalia bersih, pasien terpasang kateter

sudah 1 hari.

6) Sistem integumen

Warna kulit merata, turgor kulit kering, mukosa bibir merah muda, capilary
refill <2 detik, tidak ikterik, akral teraba panas, S: 38,2°C.

7) Sistem persyarafan

Pemeriksaan 05/01/2018 (.... WIB)

Status mental

a) Tingkat kesadaran Komposmentis

b) GCS E 4 M 6 V 5 : 15

c) Gaya bicara Gaya bicara normal, tidak pelo

Fungsi intelektual

a) Orientasi waktu Tidak mengetahui pagi, siang, sore, jam,

dan hari

Mengetahui sedang di rumah sakit

b) Orientasi tempat
Mengenali orang
c) Orientasi orang
 Daya pikir

a) Spontan, alamiah, masuk akal Pasien tidak mengalami gangguan daya

pikir
b) Kesulitan berfikir

c) Halusinasi

Status emosional

a) Alamiah dan datar Pasien tidak pemarah, cemas dan apatis

b) Pemarah

c) Cemas

d) Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Tansfering Continence Feeding KATZ

T T T T T T T

Keterangan : T : Tergantung

9) Nutrisi dan cairan

Intake cairan dalam 7 jam:

- Infus NaCl (kiri) : 700 ml

- NaCl (kanan) :150 ml diganti clinimix : 320ml

 - Oral : 500ml

Output cairan dalam 7 jam :

- Drain : 200 ml

- Urin : 220 ml

10) Pola eliminasi

Pasien terpasang kateter, urin sedikit (400ml), warna tidak jernih, keruh
kecoklatan.

11) Kenyamanan

Pasien mengeluh tidak nyaman pada stoma yang terpasang di perutnya.

Pasien menanyakan banyak hal mengenai stoma dan terlihat khawatir tentang
stoma yang terpasang. Pasien terlihat menyembunyikan dan menutupi stoma.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 9,72 10^3/uL 3,70-10,1

NEU 6,91 % 39,3-73,7

LYM 1,53 % 19,0-48,3

MONO 1,26 % 4,40-12,7

EOS ,008 % 6,00-7,30

BASO ,019 % 0,00-1,70

RBC 3,65 10^6/uL 4,06-4,69

HGB 8,70 g/dL 12,9-14,2

HCT 28,1 % 37,7-53,7

MCV 77,0 fL 81,1-96,0

MCH 23,8 pg 27,0-31,2

MCHC 30,9 g/dL 31,8-35,4

RDW 15,2 % 11,5-14,5

PLT 119 10^3/uL 155-366

 MPV 7,52 fL 6,90-10,6

2. Pemeriksaan diagnostik ( Endoskopi )

Colon : tampak masa keluar dari dubur, berbenjol-benjol, rapuh

Rektum : tampak masa lanjutan dari anus s/d ± 4-5cm, rektum proksimal
dalam batas normal

Sigmoid : mukosa normal tidak didapatkan tumor

IV. PROGRAM TERAPI

Nama obat Fungsi Dosis Rute

Meropenem Antibiotik yang digunakan untuk 2 x 1 gr IV

mengobati berbagai jenis infeksi yang
disebabkan oleh bakteri

Ranitidin Mengurangi produksi asam lambung 2 x 50 mg IV

Cefazoline Antibiotik yang mencegah infeksi 2 x 1 gr IV

bakteri

Omeprazole Menurunkan kadar asam lambung 2 x 40 mg IV

Asam Menghentikan kondisi perdarahan 3 x 500 mg IV

tranexamat

Metronidazole Antibiotik untuk infeksi akibat bakteri 3 x 500 mg IV

Tramadol Pereda rasa sakit 1 x 50 mg IV

Furosemid Mengobati tekanan darah tinggi. Obat 2 x 40mg IV

juga digunakan untuk mengobati
pembengkakan karena penumpukan
cairan di dalam tubuh.

V. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : - Kehilangan cairan aktif Defisit volume cairan

Do :

 TD :100/60 mmHg
 N: 104x/menit

 S:38,2°C

 Urin 220ml/7 jam

 Warna tidak jernih,

keruh kecoklatan,

 membran mukosa
bibir kering

 turgor kulit kering.

Ds : Pembedahan Gangguan citra tubuh

 Pasien mengatakan
tidak nyaman dengan
stoma yang ada
diperutnya

Do :

 Pasien terlihat
memantau tubuhnya
terus-menerus

 Pasien terlihat
menyembunyikan
stoma di perutnya

Ds : - - Resiko infeksi

Do :

 Pasien telah dilakukan

prosedur invasif post
op kolonostomi,
tanggal 4 januari
2018, keadaan balutan
dan luka jahitan
bersih.

 Pasien terpasang infus

sejak tanggal 3 januari
2018, balutan infus
bersih dan kering.

 Pasien terpasang
 kateter sudah 2 hari,
keadaan kateter
bersih..

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan

3. Resiko infeksi ditandai dengan adanya prosedur invasif

VII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan NIC : Fluid Management

b.d kehilangan cairan keperawatan selama 3x24 jam,
1. Monitor status hidrasi -
secara aktif diharapkan volume cairan pasien
(kelmbaban membran mukosa, nadi
dalam batas normal, dengan kriteria
adekuat, TD ortostatik)
hasil :
2. Monitor tanda-tanda vital
NOC : Fluid Balance
3. Monitor intake makanan/cairan
Indikator A T
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
1. Mempertahankan urin 3 4
output yang sesuai 5. Dorong masukkan oral

2. TTV dalam batas 4 5 6. Dorong keluarga untuk

normal membantu pasien makan

3. Tidak ada tanda-tanda 3 4 7. Kolaborasi dengan dokter

dehidrasi (pemenuhan transfusi darah)

Keterangan :

1 : Sangat buruk

2 : Buruk
 3: Sedang

4 : Baik

5 : Sangat baik

Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan NIC : Body image enhancement
b.d pembedahan keperawatan selama 3x24 jam,
1. Kaji secara verbal dan respon
diharapkan persepsi pasien terhadap
klien terhadap tubuh gemuk
tubuh menjadi baik, dengan kriteria
hasil : 2. Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
NOC :Body Image
3. Jelaskan tentang pengobatan,
Indikator A T
perawatan, kemajuan dan prognosis
1. Body image positif 3 4 penyakir

2. Mampu 3 4 4. Dorong pasien mengungkapkan

mengidentifikasi perasaannya
kekuatan profesional
5. Identifikasi arti pengurangan
3. Mendeskripsikan 3 4 melalui pemakaian alat bantu.
secara faktual perubahan 6. Fasilitasi kontak dengan individu
fungsi tubuh lain
4. Mempertahankan 4 5
interaksi sosial
 Keterangan :

1 : Sangat buruk

2 : Buruk

3: Sedang

4 : Baik

5 : Sangat baik

Resiko infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan NIC : Infection Control

dengan adanya keperawatan selama 3x24 jam,
1. Pertahankan teknik isolasi
prosedur invasif diharapkan resiko infeksi pada
pasien tidak terjadi, dengan kriteria 2. Batasi pengunjung bila perlu
hasil :
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
NOC : Risk Control sesudah tindakan keperawatan

Indikator A T 4. Pertahankan lingkungan aseptik

selama pemasangan alat
1. Pasien bebas dari 5 5
tandad gejala infeksi 5. Tingkatkan intake nutrisi

2. Menunjukkan 5 5 6. Berikan terapi antibiotik bila

kemampuan cara untuk perlu
mencegah timbulnya 7. Dorong istirahat
infeksi
 3. Jumlah leukosit 5 5
dalam batas normal

4. Menunjukkan 5 5
perilaku hidup sehat

Keterangan :

1. Sangat buruk

2. Buruk

3. Sedang

4. Baik

5. Sangat baik

VIII. IMPLEMENTASI

IX. EVALUASI