KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869
Fax (0361)224206, Email : Info@sanglahhospitalbali.com
Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
NOMOR: HK.02.04/ IV.D23/ /2015

TENTANG

PANDUAN FOCUS PDCA

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
----------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR

Menimbang: a. Bahwa RSUP Sanglah Denpasar selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan
mutu melalui pendekatan komprehensif terhadap
pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan
agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendi RSUP
Sanglah dengan Peraturan Direktur Utama.

1
Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171.
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai
Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian
Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
659/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Rumah Sakit
Indonesia Kelas Dunia
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

2
 Medik di Rumah Sakit

Memperhatikan: Pernyataan Komitmen 7 Rumah Sakit dalam proyek

Akreditasi Internasional (Joint Commission International)
yang dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat
tanggal 24 Juni tahun 2011 (24-06-2011)

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

FOCUS PDCA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan FOCUS
PDCA di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang disusun oleh
RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit Penjaminan Mutu RSUP Sanglah
tahun 2015

(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan
dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK
Panduan FOCUS PDCA Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya perbaikan mutu melalui

FOCUS PDCA rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan
internasional.
Pasal 3

Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan FOCUS PDCA di RSUP

Sanglah Denpasar

3
 Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL : 2015
DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes

NIP. 195603211982112001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dewan Pengawas
2. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Etik & Hukum
5. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar
6. Para Kepala Bidang/Bagian
7. Ketua SMF/Bagian
8. Ka UPM
9. Para Kepala Instalasi
10. Pertinggal

4
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl. Diponegoro Denpasar Bali 80114
Telp. (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361) 224206
Email : Info@sanglahhospitalbali.comWebsite : www.sanglahhospitalbali.com

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
NOMOR : HK.01.04/ PDN.IV.C 11. D23/
/2015
TENTANG PANDUAN FOCUS PDCA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR

BAB I
DEFINISI

FOCUS-PDCA Plan-Do-Check-Act yang ditemukan oleh Walter Shewhart dan

disempurnakan oleh Edwards Deming merupakan proses perbaikan mutu yang
banyak dipakai dan sudah diakui di dunia.merupakan singkatan yang
menggambarkan komponen dasar dari proses peningkatan mutu kinerja(Spath,
2009).
Pada sekitar awal tahun 1990, dikembangkan model FOCUS-PDCA. (Batalden
dan Stolzt dalam Spath, 2009) merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari
menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru
tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial
untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,
pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan
berkesinambungan.Siklus FOCUS-PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan
untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.
Adapun pengertian dari masing-masing siklus F-O-C-U-S P-D-C-A yang terdiri
dari sembilan tahapan (Spath, 2009), yaitu:

5
a. F = Find : Menemukan / Mengidentifikasi
Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang
perlu perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam
proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan
perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut
sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.

b. O = Organize : Mengorganisir Tim Kerja

Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan
ukuran tim, yang terdiri dari anggota yangmewakili berbagai komponen yang
terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk
mendokumentasikan rencana perbaikan.

c. C = Clarify : Mengklarifikasi Teori Terbaru Tentang Permasalahan

Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk
harus mengulas pengetahuan terkiniyang kemudian menghubungkan
dengan proses yang telah terlaksana untuk dapatmenganalisa dan
membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.

d. U = Understand : Memahami Penyebab Masalah

Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan
mengukur proses dan mempelajari penyebabvariasi/ kesenjangan/
permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk
pengumpulan data (indikator),dengan menggunakaninformasi spesifik
tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses
yang terukurdan terkendali.

e. S = Select : Memilih Proses Potensial Untuk Menyelesaikan Masalah

Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu
diambil untukmeningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang
terdokumentasi)

f. P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta

6
 saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu
yang akan diselenggarakan.

g. D = Do : Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana
tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu
terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut
dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

h. C = Check : Pemeriksaan
Yang dilakukan dalam tahap ini ialah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.

i. A = Action : Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain.
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan
kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai.
Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian
melaksanakan tindakan yang sesuai.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kegiatan FOCUS PDCA dilaksanakan olehinstalasi / unit

kerja/bidang/bagian terhadap project perbaikan dan atau apabila ditemukan hasil
pencapaian indikator mutu yang tidak mencapai target dan perlu perbaikan
Adapun ruang lingkup kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi dalam
implementasi FOCUS PDCAadalah sebagai berikut:

A. Kepala Instalasi/Bidang/bagian /Unit kerja

1. Melaksanakan analisis untuk menentukan indikator mutu yang belum
mencapai target
2. Melaksanakan FOCUS PDCA terkait indikator yang perlu peningkatan
dan indikator program yang menjadi project perbaikan
3. Melaksanakan koordinasi dengan atasan langsung (Para Direktur) dalam
penyusunan FOCUS PDCA yang komprehensif dengan melibatkan Unit
Penjaminan Mutu (UPM )
4. Melaporkan hasil Kegiatan FOCUS PDCA ke atasan langsung dan
menembuskannya ke UPM
5. Menyusun usulan regulasi terkait hasil pelaksanaan perbaikan
berdasarkan FOCUS PDCA yang berhasil diperbaiki
6. Memantau pelaksanaan perbaikan yang sudah berhasil diperbaiki secara
regular
7. Melakukan upaya untuk mempertahankan peningkatan yang sudah
berhasil dilakukan

B. Unit Penjaminan Mutu ( UPM )

1. Melaksanakan verifikasi dan analisis lanjutan hasil pencapaian indikator
mutu rumah sakit yang tidak tercapai bersama Instalasi /
bidang/bagian/unit kerja
2. Memfasilitasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
membutuhkan perbaikan dan atau project perbaikan dengan FOCUS
PDCA bersamaInstalasi/ bidang/bagian/unit kerja terkait

8
3. Menfasilitasi Instalasi / bidang/bagian/unit kerja dalam menggunakan
metode perbaikan berdasarkan FOCUS PDCA
4. Menfasilitasi koodinasi Instalasi /bidang/bagian/unit kerja dengan para
Direktur dalam dalam penyusunan FOCUS PDCA yang komprehensif.
5. Mengkawal , melakukan audit , serta melaksanakan pengawasan
terhadap pelaksanaan kegiatan FOCUS PDCA yang dilaksanakan di RS
dengan metode uji petik
6. Melaksanakan koordinasi hasil kegiatan dan perbaikan dengan
dideseminasikan secara reguler dalam rapat triwulan mutu kepada Direksi
dan Dewan Pengawas RSUP Sanglah Denpasar, untuk mendapatkan
rekomendasi lebih lanjut.
7. Membuat laporan rekapitulasi seluruh kegiatan FOCUS PDCA yang
dilaksanakan di RS yang dituangkan ke dalam laporan tahunan

C. Para Direktur

1. Memberikan rekomendasi dan arahan dalam kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Instalasi
/bidang/bagian/unit kerja dan UPM
2. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan yang akan diperbaiki sesuai
dengan FOCUS PDCA setingkat rumah sakit untuk menyelenggarakan
perbaikan yang komprehensif
3. Menyediakan sumber daya dalam upaya mendukung seluruh proses
perbaikan berdasarkan analisa FOCUS PDCA
4. Berkontribusi aktif dalam penyiapan regulasi terhadap perbaikan yang
sudah berhasil dilakukan
5. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan regulasi yang sudah ditetapkan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
6. Bertanggung jawab terhadap kesinambungan perbaikan yang sudah
berhasil dilakukan

D. Direktur Utama

1. Menetapkan regulasi terkait perbaikan yang sudah berhasil lakukan

untuk di pertahankan

9
2. Menyediakan sumber daya dalam upaya mendukung seluruh proses
perbaikan berdasarkan analisa FOCUS PDCA
3. Menyediakan sumber daya terhadap pelaksanaan perbaikan yang
sudah berhasil dilakukan untuk dipertahankan
4. Melalui UPM melakukan pengawasan terkait implementasi perbaikan
yang ditetapkan

10
 BAB III
TATA LAKSANA

Adapun prosedur tata laksana kegiatan peningkatan mutu dengan FOCUS PDCA
di RSUP Sanglah Denpasar adalah sebagai berikut :

1. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ unit kerja membuat FOCUS PDCA terhadap

project perbaikan dan indikator yang belum mencapai target

2. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ unit kerja melaksanakan langkah langkah

analisa perbaikan dengan FOCUS PDCA dengan cara sbb :

a. F : Find a process to improve yaitu menentukan proses yang akan

diperbaiki menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari
proses yang perlu perbaikan dengan cara :

 Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses

tersebut.
 Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan
pada proses tersebut.
 Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan
prioritas Rumah Sakit.

b. O : Organize a team that knows the process dengan cara :

 Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut.

 Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili
berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi,
 Memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan
rencana perbaikan.
 Menetapkan tim yang memahami proses
 Melibatkan seluruh karyawan yang terlibat dalam proses(Team
member)
 Menetapkan penanggung jawab perbaikan ( team leader)

11
c. C : Clarify Current Understanding dengan cara :
 Menguraikan terkait teori / kajian literatur untuk memahami proses
yang seharusnya terjadi dan untuk memperjelas pengetahuan terkini
dalam proses, termasuk faktor yang berkontribusi terhadap masalah
berdasarkan pengetahuan terkini (text book, jurnal, best practice,
penelitian, dll )
 Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses.
 Memahami proses yang seharusnya terjadi
 Mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan
dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan
membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.

d. U : Understanding causes of variation dengan cara

 Menguraikan terkait pemahaman penyebab masalah, memahami
penyebab variasi/ kesenjangan/permasalahan, mengukur proses
dan mempelajari penyebab variasi/kesenjangan/permasalahan
yang terjadi
 Menguraikan tentang penyebab mengapa proses tidak berjalan
sebagaimana mestinya
 Menguraikan tentang apa penyebab variasi
 Mencari akar masalah dengan menggunakan brainstorming
,diagram tulang ikan dan 5 why
 Melaksanakan Root Cause Verification melalui interview dan
atau observasi

e. S : Select the process improvement dengan cara :

 Menentukan proses apa yang terpilih untuk diperbaiki
 Membuat keputusan pilihan harus berdasarkan data dan
dipahami oeh seluruh anggota tim
 Menentukan penyelesaian berdasarkan akar masalah
 Memilih proses dengan memikirkan risiko dari setiap alternatif
 Memilih proses dengan mempertimbangkan mana yang lebih
sederhana dan mudah dikerjakan
 Memastikan pilihan penyelesaian masalah menjadi lebih
sederhana, tidak menjadi lebih ruwet dan sesuai akar masalah

12
 f. P : Planning
 Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan

g. D : Do Laksanakan rencana perbaikan dengan cara :

 Laksanakan proses perbaikan, dokumentasi data dan catatatan
kejadian/data yang tidak terduga
 Laksanakan supervisi terhadap perbaikan yang sedang dikerjakan

h. C : Check
 Pemeriksaan data yang dilakukan secara berkala
 Uraikan tentang hasil data sebelum dan sesudah perbaikan
 Gunakan grafik (line chart, control chart, dll) untuk
membandingkan dan menganalisa data sebelum dan setelah
perbaikan

i. A : Act to maintain the gains

 Buat rancangan baru dari proses yang sudah dilakukan perbaikan
(Kebijakan, Panduan, SPO, Flowchart).
 Lakukan Sosialisasi /edukasi terkait kebijakan/panduan/SPO yang
telah dihasilkan
 Lakukanmonitoring dan evaluasi terhadap kebijakan/panduan/SPO
yang baru

3. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ melaporkan hasil FOCUS PDCA setiap rapat

mutu triwulan
4. Kepala Instalasi/Unit/bidang/bagian wajib berpartisipasi dalam kegiatan
konvensi GKM dari hasil focus PDCA yang telah dibuat. Konvensi GKM
dilaksanakan setahun sekali pada bulan Agustus

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

a. Laporan FOCUS-PDCAterdiri dari :

F : Find a process to improve

O : Organize a team that knows the process
List nama orang yang dibutuhkan dan terkait untuk proses perbaikan
NO Nama Jabatan

C : Clarify Current Understanding

U : Understanding causes of variation

Contoh Diagram Fish Bone

S : Select the process improvement

14
 P : Planning
Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.
No. Areas of Plan/Rencana PIC Biaya Tanggal
Improvement Penyelesaian

D : Do
C : Check
A : Act to maintain the gains

b. LAPORAN GKM

LANGKAH I MENENTUKAN TEMA DAN JUDUL

A. Analisa Situasi
B. Inventarisasi Masalah
C. Menentukan Tema
D. Menentukan Judul
LANGKAH II MENGANALISA PENYEBAB
A. Inventarisasi Penyebab Berdasarkan Brainstorming
B. Stratifikasi Penyebab
C. Diagram Tulang Ikan
D. Penentuan Penyebab Dominan Berdasarkan Nominal
Group Technique (NGT)
LANGKAH III MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN PERBAIKAN
A. Rencana Perbaikan
B. Penetapan Target
C. Proses Uji Coba dan Monitoring Dalam Perbaikan
LANGKAH IV MENELITI HASIL
A. Perbandingan Terhadap Judul
B. Perbandingan Terhadap Tema
C. Perbandingan Target dan Pencapaian GKM

15
 D. Kesimpulan
LANGKAH V MEMBUAT STANDAR BARU
A. Standar Prosedur
B. Standar Hasil
LANGKAH VI MENGUMPULKAN DATA BARU DAN MENENTUKAN RENCANA
BERIKUTNYA
A. Identifikasi Masalah
B. Menentukan Tema
C. Menentukan Judul
LAMPIRAN-LAMPIRAN

16
 Daftar Pustaka

1. Spath, P (2009). Introduction to Health Quality Management, Amerika :

Library of Congress Cataloging

2. PDCA (Plan Do Check Action) 2008, http://www.institute.nhs.uk/

diakses 10 Januari 2015

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R

PADA TANGGAL : 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes

NIP. 195603211982112001

17