KECAMATAN IPUH
DESATIRTA MULYA
Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh Kabupaten
Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Telah lahir anak perempuan yang diberi nama : DEDE HAYATI Anak tersebut lahir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 20 Agustus 1980
Di : Tasik Malaya
Ayah :
Nama : DAYAT
Ibu :
Nama : YAYAH
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kepala Desa
SUMADIYANA