Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESATIRTA MULYA
Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 03/SKK/05.13/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh Kabupaten
Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Telah lahir anak perempuan yang diberi nama : DEDE HAYATI Anak tersebut lahir pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 20 Agustus 1980
Di : Tasik Malaya

Adalah anak ke 3 ( tiga ) dari pasangan suami istri :

Ayah :
Nama : DAYAT

Ibu :
Nama : YAYAH

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa

SUMADIYANA