ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA

ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT

A. Tinjauan Kasus

a. Data Umum
1. Nama Klien : Ny. M
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama :
6. Tanggal masuk RS :
7. Tanggal pengkajian :
8. Nomor rekam medik :
9. Ruangan :

b. Data Kesehan Umum

1. Masalah khusus : Tekanan darah tinggi
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat alergi
a) Obat-obatan : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
c) Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu
d) Cuaca : Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain : Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet khusus : Klien tidak melalukan diet khusus
5. Penyakit bawaan : Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan alat bantu
a) Gigi tiruan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan
b) Kaca mata : Klien tidak menggunakan kaca mata
c) Lensa kontak : Klien tidak menggunakan lensa kontak
d) Alat dengar : Klien tidak menggunakan alat dengar
e) Lain-lain :Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya

c. Pengkajian 13 Domain NANDA

1. Health promotion
Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan kesehatan
yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga bayinya dengan
baik.
2. Nutrition
Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan
buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan 3x
sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air teh, tidak
ada keluhan dalam makan dan minum.
3. Elemination
Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak
ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang
selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB.

4. Activity / rest
Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat
tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam.
5. Perception / cognition
Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan
cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan dan
pendengaran baik.
6. Self perception
Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien
merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga, setelah
melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama bayinya.
7. Role relationship
Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien
lainnya.
8. Sexuality
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses persalinan
klien akan menggunakan kembali KB Suntik.
9. Stress tolerance
Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan
cara berdoa.
10. Life principle
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.
11. Safety / protection
Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi
dan bicara jelas.
12. Comfort
Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya.
13. Growth
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg

d. Data Umum Maternitas

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke : Hari ke 1
3. Menikah : 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status obstetri : P2A0
5. Anak sebelumnya

Tabel 3.1
Riwayat kehamilan dan persalinan

Jenis Cara Tempat BB Masalah Umur Keadaan

No Kelamin lahir persalina lahir selama anak kesehatan
anak proses sekarang saat ini
persalinan
 1. Perempuan Sesar RSUD 3500 Tidak ada 5 tahun Sehat
Banjar gram masalah
selama
proses
persalinan

6. Tinggi badan : 160 cm

7. Berat badan : 79 kg
8. Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg
9. Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi.
b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini
Menggunakan KB suntik kembali.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka
apa saja.

e. Data Psikososial Umum

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung
Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

f. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
 Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu
36,5c, skala nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio
caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat, skala
nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10).
a. Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada alopesia.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada
saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi
Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung,
tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
f. Bibir dan mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir kering,
tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri.
h. Thorak
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara
tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat
nyeri.
i. Mamae
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri.
j. Abdomen
 Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang luka
sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC, terdapat stretch
mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah pusat.
k. Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK
2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan lahir,
kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau amis, tidak
terdapat hemoroid.
l. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak
ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan
bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak
ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.

g. Laporan Bayi Baru Lahir

1. Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan : 3700 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. Lingkar perut : 28 cm
f. Lingkar lengan : 11 cm
g. Apgar score : 7/9 ( bayi normal )

h. Data Laboraturium
Tabel 3.2
Data Laboraturium
Tan Jenis pemeriksaan Hasil Hasil normal Interpretasi
ggal pemeriksaan
 18 Hematologi
mei- Hemoglobin 8,6 g/dL P = 12-16 Menurun
201- Leukosit 5600 ribu/Ul 4.000-10.000 Normal
5 - Hematokrit 28% P = 37-47 Normal
- Trombosit 118.000 150.000- Menurun
ribu/Ul 450.000
- Eritrosit 3,38 juta/dL P = 4.2-5.4 Menurun

- Golongan darah
A/+
Kimia darah
- Ureum
- Kreatinin
12 mg/dL 10-50 mg/dL Normal
Gula darah
1.1 mg/dL P = 0,6-1.2 Normal
- Gula darah sewaktu
Urine
75 mg/dL < 180 mg/dL Normal
- Protein urin

++ Negatif Abnormal
Positif 2

i. Terapi yang diberikan

Tabel 3.3
Therapi yang diberikan
Tanggal dan jam Jenis terapi Rute terapi Dosis
18 mei 2015
15.00-23.00- Ranitidine Intra vena 3x50 gram
07.00
15.00-23.00- Ketorolak Intra vena 3x30 gram
07.00
15.00-23.00- Cefotaxim Intra vena 3x1 gram
07.00
 Nifedipin (bila
TD ≥160/100
mmHg)
19 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

20 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : klien mengatakan Tindakan SC Nyeri
nyeri pada daerah luka 
operasi. Luka insisi
DO : klien tampak 
meringis. Terjadinya kontinuitas
Skala nyeri 8 (0-10) jaringan
TD : 130/100mmHg 
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36,7C
 Terdapat luka sayatan Pelepasan zat
post op SC. bradikinin, histamin,
dan prostagladin

Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri

2. DS : klien mengatakan Tindakan SC Gangguan

lemas, kepala kadang-  mobilitas
kadang pusing. Luka insisi
DO : klien tampak 
lemas. Terjadinya kontinuitas
ADL dibantu oleh jaringan
keluarga. 
Kekuatan otot 4/4 Pelepasan zat
bradikinin, histamin,
dan prostagladin

Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri

Kelemahan fisik
 
Gangguan mobilitas
3. DS : - Tindakan SC Resiko infeksi
DO : terdapat luka 
sayatan post op SC, Luka insisi
luka tertutup rapat oleh 
balutan, PO ke-1. Terjadinya kontinuitas
jaringan

Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana Tindakan Keperawatan
Tang- Diagnosa Perencanaan Paraf
gal keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
18/5/2 Nyeri b.d Tujuan : setelah di1. Lakukan1. Mengidentifikasi
015 inkontinuitas lakukan tindakan pengkajian kan skala nyeri
jaringan sekunder keperawatan karakteristik nyeri dan
akibat selama 3x24 jam (P, Q, R, S, dan T). ketidaknyamanan.
pembedahan. klien mengatakan2. Observasi tanda-2. Nyeri dapat
nyeri berkurang. tanda vital. menyebabkan
Kriteria hasil : 3. Berikan lingkungan gelisah serta Peraw
Klien dapat yang nyaman dan tekanan darah dan at
DS : klien
mengungkapkan tenang. nadi meningkat.
mengatakan nyeri
berkurangnya 4. Ajarkan teknik3. Dapat
pada daerah luka
nyeri. relaksasi nafas mengurangi
operasi.
dalam. ketidaknyamanan.
 DO : klien tampak Klien mampu5. Kolaborasi dalam4. Untuk
meringis. melakukan nafas pemberian melepaskan
Skala nyeri 8 (0- dalam. analgetik. tegangan
10) Klien tampak emosional dan
TD : rileks. otot.
130/100mmHg Skala nyeri 3 (0- 5. Mengurangi nyeri
Nadi : 88x/menit 10) secara
Respirasi : Tanda-tanda vital farmakologi.
23x/menit dalam batas
Suhu : 36,7C normal.
Terdapat luka
sayatan post op
SC.
18/5/2 Gangguan Tujuan : setelah1. Kaji respon klien1. Untuk
015 mobilisasi dilakukan terhadap aktifitas mengetahui
berhubungan tindakan 2. Anjurkan klien keluhan
dengan kelemahan keperawatan untuk beristirahat. kelemahan.
fisik selama 3x24 jsm3. Bantu dalam2. Dengan istirahat
DS : klien klien dapat pemenuhan aktifitas dapat Pera
mengatakan meningkatkan dan sehari-hari sesuai mempercepat wat
lemas, kepala melakukan kebutuhan. pemulihan.
kadang-kadang aktifitas sesuai4. Tingkatkan aktifitas3. Dapat
pusing. kemampuan tanpa secara bertahap. memeberikan rasa
DO : klien tampak disertai dengan tenang dan aman
lemas nyeri. pada klien.
ADL dibantu oleh Kriteria hasil : 4. Meningkatkan
keluarga Klien dapat proses
Kekuatan otot 4/4 mengidentifikasik penyembuhan dan
an faktor-faktor kemampuan
yang koping emosional.
menururnkan
toleransi aktifitas
dan klien dapat
beristirahat
dengan nyaman.
 18/5/ Resiko infeksi b.d Tujuan : setelah1. Monitor tanda-1. Suhu yang
trauma dilakukan tanda vital. meningkat
2015
pembedahan tindakan 2. Kali luka pada menunjukan
keperawatan abdomen dan terjaidnya infeksi.

DS : - selama 3x24jam balutan. 2. Mengidentifikasi

DO : terdapat luka infeksi tidak3. Jaga kebersihan apakah ada tanda-

sayatan post op terjadi. sekitar luka dan tanda infeksi. Peraw

SC, luka tertutup Kriteria hasil : lingkungan klien3. Mencegah at

rapat oleh balutan, Tidak ada tanda- serta rawat luka penyebaran

PO ke-1. tanda infeksi. dengan tknik organisme

Luka kering tidak aseptik. infeksius.
bengkak. 4. Kolaborasi dengan4. Antibiotik untuk
Tanda-tanda vital dokter dalam mencegah
normal terutama pemberian terjadinya infeksi.
suhu (36-37C). antibiotik.

Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 18/5/20151. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri
inkontinuitas 14.50 karakteristik nyeri (P, Q, R, pada luka post op SC.
jaringan S, dan T). O : terdapat luka sayatan post
sekunder R/: klien mengatakan nyeri op sc, klien tampak meringis,
akibat pada luka post op sc, nyeri TD 130/100 mmHg, nadi
pembedahan seperti di tusuk-tusuk, nyeri 88x/menit, respirasi 23x/menit, Pera
di rasakan pada saat bergerak suhu 36,7C, skala nyeri 8 (0- wat
dan berkurang pada saat 10), PO ke-1.
14.30 istirahat, skala nyeri 8 (0-10). A : masalah belum teratasi.
2. Mengobservasi tanda-tanda P : intervensi dilanjutkan.
vital.
R/: TD 130/100 mmHg, nadi
16.20
88x/menit, respirasi
23x/menit, suhu 36,7C.
 15.00 3. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang.
R/: klien tampak nyaman.
4. Memberikan obat analgetik :
Ranitidine 3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak meringis
menahan rasa sakit.

Gangguan 18/5/20151. Mengkaji respon klien S : klien mengatakan lemas

mobilisasi b.d 18.30 terhadap aktifitas O : klien tampak lemas, ADL
kelemahan R/: klien tampak lemas. dibantu oleh keluarga.
fisik 2. Menganjurkan klien untuk A : masalah belum teratasi.
beristirahat. P : intervensi dilanjutkan.
20.10
R/: klien belum bisa Pera
beristirahat dengan nyaman wat
karena nyeri.
Resiko infeksi 18/5/20151. Mengkaji luka pada S:-
b.d trauma 15.15 abdomen dan balutan. O : balutan masih tampak
pembedahan R/: balutan masih tampak rapat, suhu 36,7C, PO ke-1.
rapat, PO ke-1. A : masalah belum teratasi.
2. Pemberian obat antibiotik P : intervensi dilanjutkan.
cefotaxim 3x1gr Pera
15.00
R/: klien tampak meringis wat
menahan sakit.

Catatan Perkembangan
Tabel 3.7
Catatan perkembangan
Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak
jaringan meringis, TD 110/90 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
sekunder akibat 21x/menit, suhu 36,2C, skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2.
pembedahan. A : masalah belum teratasi.
 P : intervensi dilanjutkan. Perawat
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q,
R, S, dan T).
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
4. Pemberian obat analgetik asam mefenamat 3x500mg
E : klien masih merasakan nyeri.
Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah sedikit bertenaga.
mobilisasi b.d O : ADL dibantu sebagian oleh keluarga, klien
kelemahanfisik kooperatif dalam mengajarkan miring kiri dan miring
kanan.
A : masalah belum teratasi. Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk miring kana dan miring kiri.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian
oleh keluarga.
Resiko infeksi 19/5/2015 S:-
b.d trauma O : balutan masih tampak rapat, luka sedikit masih basah,
pembedahan tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,2C, PO ke-2.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan. Perawat

2. Membersihkan luka dan mengganti balutan.

3. Pemberian obat antibiotik amoxicillin 3x500mg.
E : balutan masih tampak rapat, luka sedikit basah, tidak
ada tanda-tanda infeksi, PO ke-2.
Nyeri b.d 20/5/2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks,
jaringan TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit,
sekunder akibat suhu 36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
pembedahan. A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, Perawat
S, dan T).
 2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka
sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80
mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu
36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
Gangguan 20/5/2015 S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
mobilisasi b.d O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam
kelemahan fisik mengajarkan duduk dan berjalan.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas
2. Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan. Perawat
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko infeksi 20/5/2015 S:-
b.d trauma O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering,
pembedahan tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,9C, PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan. Perawat

2.Membersihkan luka dan mengganti balutan.

E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi
tanda-tanda infeksi, suku 36,9C, PO ke-3.

B. Pembahasan
Bab ini akan membahas “Asuhan keperawatan maternitas post sectio caesarea atas indikasi pre
eklamsia berat di RS XXX Kabupaten XXX” selama melakukan asuhan keperawatan penulis
berusaha menetapkan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
Di samping itu, penulis akan membahas kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis
temukan selama praktik di RS XXX.
1. Pengkajian
Dalam riwayat ginekologi dan obstetri menurut Estiwidati (2008), klien dengan pre eklamsia usia
saat menikah sangat mempengaruhi karena hamil ketika diatas usia 35 tahun rentan terhadap
 terjadinya pre eklamsia. Ketika dilakukan pengkajian dilapangan klien berusia 27 tahun. Hal ini
berarti usia tidak menentukan seseorang rentan terhadap terjadinya pre eklamsia.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dan individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti utnuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2009).
Menurut Wilkinson (2007), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post sectio
caesarea dengan indikasi pre eklamsia berat adalah:
a. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, distensi kandung
kemih, agen cidera fisik.
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi post operasi, nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
c. Kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan status
kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktifitas.
e. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi.
f. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran.
g. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas.
h. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh tehadap bakteri sekunder
pembedahan, trauma pembedahan.
i. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan.
Diagnosa yang muncul pada Ny. M :

a. Nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan

b. Gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan
Dari sembilan diagnosa keperawatan hanya ada tiga diagnosa yang muncul sesuai dengan teori,
hal ini disesuaikan dengan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik terhadap Ny. M di ruang XXX
RS XXX.
 Dalam diagnosa kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situsional, stress,
perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi tidak
dimasukkan kedalam diagnosa karena data yang dilihat dari pengkajian 13 domain nanda meliputi
perception/cognition dan self perception pada klien tidak mengalami masalah.
Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi tidak dimasukkan karena
data yang diperoleh dari klien ASI klien keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri, bayi
dirawat gabung dengan klien.
Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien,
klien dan keluarga senang atas kelahiran anak keduanya.
Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas tidak dimasukkan karena
data yang diperoleh dari klien tidak begitu mendukung, klien tidak menggunakan selang kateter.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan tidak
dimasukkan karena data tidak terlalu mendukung yang ada di klien.
3. Intervensi
Perencanaan adalah tahap menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan dan kriteria hasil,
memilih strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan kesehatan lain, dan
menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan (Deswa, 2009). Pada tahap
perencanaan penulis membuat rencana keperawatan yang disesuaikan pula dengan situasi dan
kondisi yang terjadi dilapangan yang memungkinkan rencana tersebut dapat dilaksanakan.
Rencana yang disusun terfokus pada pencegahan komplikasi sectio caesarea yang timbul berupa
distraksi, relaksasi dan nafas dalam untuk mengatasi rasa nyeri, mengatasi ansietas klien,
mencegah terjadinya infeksi dengan cara perawatan luka aseptik dan septik secara intensif.
4. Implementasi
Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah dibuat pada klien. Adapun kegiatan yang
ada dalam implementasi data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan yang telah dibuat, dan
melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Deswa, 2009). Dalam tahap
implementasi penulis berusaha untuk melakukan implementasi yang sesuai dengan diagnosa
keperawatan, dan sesuai dengan perencanaan. Faktor yang mendukung penulis dalam melakukan
tindakan keperawatan adalah klien kooperatif dan dapat bekerja sama dengan perawat.
5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis dapat menemukan reaksi pasien terhadap intervensi keperawatan yang
telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana keperawatan telah dapat diterima
(Deswa, 2009). Menurut Nursalam (2011), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana
intervensi, dan implementasinya. Setelah dilakukan evaluasi terhadap Ny. M, masalah
keperawatan yang muncul dapat teratasi seperti masalah nyeri berhubungan dengan kontinuitas
jaringan sekunder akibat pembedahan, gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi
aktifitas, kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan, dan resiko infeksi
berhubungan dengan trauma pembedahan.