1.

Catatan Tindakan Keperawatan

Nama pasien : An. R Ruangan : Kemuning 2A
No. RM : Nama mahasiswa : Kelompok 4

No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1. Gangguan rasa nyaman: 11 Januari KEL 4
nyeri berhubungan dengan 2018
proses peradangan ditandai 14.00 WIB, 1. Mengkaji ulang respon S: -
dengan membrane timpani 21.00 WIB nyeri pada pasien setiap 8 O: - Klien tampak meringis.
kemerahan. jam sekali
14.00 WIB, 2. Melakukan monitoring S:
21.00 WIB tanda-tanda vital setiap 8 O: - Nadi 96x/menit
jam sekali (frekuensi - Pernafasan 24x/menit
pernafasan, nadi dan suhu) - Suhu 39,2oC
14.00 WIB, 3. Melakukan evaluasi pola S: Ibu klien mengatakan jika
21.00 WIB tidur pasien setiap hari malam klien tidak bisa tidur
nyenyak karena nyeri yang
dirasakan
O:
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
14.00 WIB, 4. Memberikan analgetik
21.00 WIB (Metronidazole 3x 200 S: -
mg IV Paracetamol 3x400 O: Metronidazole 20 cc IV
mg IV) Paracetamol 40 cc IV

Pendidikan Kesehatan
5. Memberikan informasi S: Ibu klien mengatakan mengerti
tentang cara perawatan dan akan melakukannya
telinga jika ada keluaran O: Ibu klien terlihat
serumen dengan cara: membersihkan sekitar telinga
 Bersihkan keluaran
dari telinga dan kulit
sekitarnya dengan
usapan kapas steril
atau lidi kapas
 Pastikan agar kapas
atau lidi kapas tidak
dimasukkan terlalu
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
dalam dan menekan
bagian telinga

2. Hipertemi berhubungan 11 Januari KEL 4

dengan infeksi pada telinga 2018
tengah dan tuba eustachius 23.00 WIB 1. Memantau suhu klien, S: Klien mengatakan badannya
perhatikan adanya panas dan menggigil
menggigil/diaphoresis O: Suhu 38,9oC
23.00 WIB 2. Memantau suhu S: -
lingkungan, pasang bed O: Bed plank terpasang
plank
23.00 WIB 3. Memberikan kompres S: -
hangat pada telinga luar, O: Dilakukan kompres pada
hindari penggunaan lipatan seperti leher dan
alcohol ketiak, serta pada telinga luar
24.00 WIB 4. Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter untuk O: Paracetamol 40 cc IV
pemberian PCT sesuai
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
indikasi
3. Gangguan persepsi sensori: 11 Januari KEL 4
pendengaran berhubungan 2018 1. Memandang klien ketika S: -
dengan akumulasi cairan 14.00 WIB sedang berbicara O: -
mukosa serosa ditandai 14.00 WIB 2. Berbicara jelas dan tegas S:
dengan perforasi membrane didekat klien tanpa perlu O: Klien mengerti apa yang
timpani. berteriak ditanyakan dan menjawab
14.15 WIB 3. Menggunakan S: -
komunikasi nonverbal O: -
(mis. Ekspresi wajah,
menunjuk, atau gerakan
tubuh) dan bentuk
komunikasi lainnya.
14.15 WIB 4. Menginstruksikan kepada S: Keluarga mengatakan mengerti
keluarga atau orang apa yang disampaikan oleh
terdekat klien tentang perawat
bagaimana teknik O: -
komunikasi yang efektif
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
sehingga mereka dapat
saling berinteraksi dengan
klien
5. Memberikan posisi yang S: Klien mengatakan sudah
nyaman dan tidak bising nyaman dengan posisinya
O:
4. Kerusakan Integritas Kulit 11 Januari KEL 4
berhubungan dengan 2018
08.00 WIB, 1. Memonitoring kulit yang S: -
15.00 WIB, memerah dan terjadi O: Kulit lembab, luka di dekat
22.00 WIB kerusakan telinga masih basah, punggung
terlihat kemerahan
2. Menjaga linen agar tetap S: -
bersih, kering, dan tidak O: Linen diganti setiap pagi
mengkerut Bersih dan tidak basah
3. Mobilisasi klien setiap 2 S: Ibu klien mengatakan posisi
jam tidur klien dirubah setiap 2 jam
sekali
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
O: -
4. Menganjurkan klien S: Ibu klien mengatakan selalu
untuk menggunakan memakaikan klien minyak
lotion atau minyak zaitun telon pada area punggung
pada area kemerahan klien
O: -
5. Menganjurkan klien S:
untuk menggunakan O: Klien terlihat menggunakan
pakaian/celana yang celana longgar
longgar

No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1. Gangguan rasa nyaman: 12 Januari KEL 4
nyeri berhubungan dengan 2018
proses peradangan ditandai 07.00 WIB 1. Mengkaji ulang respon S: -
dengan membrane timpani nyeri pada pasien setiap 8 O: - Klien tampak meringis.
kemerahan. jam sekali
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
07.00 WIB 2. Melakukan monitoring S:
tanda-tanda vital setiap 8 O: - Nadi 96x/menit
jam sekali (frekuensi - Pernafasan 24x/menit
pernafasan, nadi dan suhu) - Suhu 39,2oC
08.00 WIB 3. Melakukan evaluasi pola S: Ibu klien mengatakan jika
tidur pasien setiap hari malam klien tidak bisa tidur
nyenyak karena nyeri yang
dirasakan
O:
4. Memberikan analgetik
08.00 WIB (Metronidazole 3x 200 S: -
mg IV Paracetamol 3x400 O: Metronidazole 20 cc IV
mg IV) Paracetamol 40 cc IV

Pendidikan Kesehatan
5. Memberikan informasi
tentang cara perawatan S: Ibu klien mengatakan mengerti
telinga jika ada keluaran dan akan melakukannya
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
serumen dengan cara: O: Ibu klien terlihat
 Bersihkan keluaran membersihkan sekitar telinga
dari telinga dan kulit
sekitarnya dengan
usapan kapas steril
atau lidi kapas
 Pastikan agar kapas
atau lidi kapas tidak
dimasukkan terlalu
dalam dan menekan
bagian telinga

2. Hipertemi berhubungan 12 Januari KEL 4

dengan infeksi pada telinga 2018
tengah dan tuba eustachius 23.00 WIB 1. Memantau suhu klien, S: Klien mengatakan badannya
perhatikan adanya panas dan menggigil
menggigil/diaphoresis O: Suhu 39,2oC
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
23.00 WIB 2. Memantau suhu S: -
lingkungan, pasang bed O: Bed plank terpasang
23.00 WIB plank S: -
3. Memberikan kompres O: Dilakukan kompres pada
hangat pada telinga luar, lipatan seperti leher dan
hindari penggunaan ketiak, serta pada telinga luar
24.00 WIB alcohol S: -
O: Paracetamol 40 cc IV
4. Melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian PCT sesuai
indikasi
3. Gangguan persepsi sensori: 12 Januari KEL 4
pendengaran berhubungan 2018 6. Memandang klien ketika S: -
dengan akumulasi cairan 14.00 WIB sedang berbicara O: -
mukosa serosa ditandai 14.00 WIB 7. Berbicara jelas dan tegas S:
dengan perforasi membrane didekat klien tanpa perlu O: Klien mengerti apa yang
timpani. berteriak ditanyakan dan menjawab
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
14.15 WIB 8. Menggunakan S: -
komunikasi nonverbal O: -
(mis. Ekspresi wajah,
menunjuk, atau gerakan
tubuh) dan bentuk
komunikasi lainnya.
14.15 WIB 9. Menginstruksikan kepada S: Keluarga mengatakan mengerti
keluarga atau orang apa yang disampaikan oleh
terdekat klien tentang perawat
bagaimana teknik O: -
komunikasi yang efektif
sehingga mereka dapat
saling berinteraksi dengan
klien
10. Memberikan posisi yang S: Klien mengatakan sudah
nyaman dan tidak bising nyaman dengan posisinya
O:
4. Kerusakan Integritas Kulit 12 Januari KEL 4
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
berhubungan dengan 2017 S: -
08.00 WIB, 1. Memonitoring kulit yang O: Kulit lembab, luka di dekat
15.00 WIB, memerah dan terjadi telinga masih basah, punggung
22.00 WIB kerusakan terlihat kemerahan
S: -
2. Menjaga linen agar tetap O: Linen diganti setiap pagi
bersih, kering, dan tidak Bersih dan tidak basah
mengkerut S: Ibu klien mengatakan posisi
3. Mobilisasi klien setiap 2 tidur klien dirubah setiap 2 jam
jam sekali
O: -
S: Ibu klien mengatakan selalu
4. Menganjurkan klien memakaikan klien minyak
untuk menggunakan telon pada area punggung
lotion atau minyak zaitun klien
pada area kemerahan O: -
S:
5. Menganjurkan klien S:
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
untuk menggunakan O: Klien terlihat menggunakan
pakaian/celana yang celana longgar
longgar

No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1. Gangguan rasa nyaman: 13 Januari KEL 4
nyeri berhubungan dengan 2018
proses peradangan ditandai 07.00 WIB 1. Mengkaji ulang respon S: -
dengan membrane timpani nyeri pada pasien setiap 8 O: - Klien tampak meringis.
kemerahan. jam sekali
07.00 WIB 2. Melakukan monitoring S:
tanda-tanda vital setiap 8 O: - Nadi 88x/menit
jam sekali (frekuensi - Pernafasan 24x/menit
pernafasan, nadi dan suhu) - Suhu 37,2oC
08.00 WIB 3. Melakukan evaluasi pola S: Ibu klien mengatakan jika
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
tidur pasien setiap hari malam klien tidak bisa tidur
nyenyak karena nyeri yang
dirasakan
O:
08.00 WIB 4. Memberikan analgetik S: -
(Metronidazole 3x 200 O: Metronidazole 20 cc IV
mg IV Paracetamol 3x400 Paracetamol 40 cc IV
mg IV)

Pendidikan Kesehatan
5. Memberikan informasi S: Ibu klien mengatakan mengerti
tentang cara perawatan dan akan melakukannya
telinga jika ada keluaran O: Ibu klien terlihat
serumen dengan cara: membersihkan sekitar telinga
 Bersihkan keluaran
dari telinga dan kulit
sekitarnya dengan
usapan kapas steril
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
atau lidi kapas
 Pastikan agar kapas
atau lidi kapas tidak
dimasukkan terlalu
dalam dan menekan
bagian telinga

2. Hipertemi berhubungan 13 Januari KEL 4

dengan infeksi pada telinga 2018
tengah dan tuba eustachius 23.00 WIB 1. Memantau suhu klien, S: Klien mengatakan badannya
perhatikan adanya panas dan menggigil
menggigil/diaphoresis O: Suhu 38,6oC
23.00 WIB 2. Memantau suhu S: -
lingkungan, pasang bed O: Bed plank terpasang
23.00 WIB plank S: -
3. Memberikan kompres O: Dilakukan kompres pada
hangat pada telinga luar, lipatan seperti leher dan
hindari penggunaan ketiak, serta pada telinga luar
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
alcohol
24.00 WIB 4. Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter untuk O: Paracetamol 40 cc IV
pemberian PCT sesuai
indikasi
3. Gangguan persepsi sensori: 13 Januari KEL 4
pendengaran berhubungan 2018
dengan akumulasi cairan 14.00 WIB 1. Memandang klien ketika S: -
mukosa serosa ditandai 14.00 WIB sedang berbicara O: -
dengan perforasi membrane 2. Berbicara jelas dan tegas S:
timpani. didekat klien tanpa perlu O: Klien mengerti apa yang
14.15 WIB berteriak ditanyakan dan menjawab
3. Menggunakan S: -
komunikasi nonverbal O: -
(mis. Ekspresi wajah,
menunjuk, atau gerakan
tubuh) dan bentuk
14.15 WIB komunikasi lainnya.
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
4. Menginstruksikan kepada S: Keluarga mengatakan mengerti
keluarga atau orang apa yang disampaikan oleh
terdekat klien tentang perawat
bagaimana teknik O: -
komunikasi yang efektif
sehingga mereka dapat
saling berinteraksi dengan
klien
5. Memberikan posisi yang S: Klien mengatakan sudah
nyaman dan tidak bising nyaman dengan posisinya
O:
4. Kerusakan Integritas Kulit 13 Januari KEL 4
berhubungan dengan 2017
08.00 WIB, 1. Memonitoring kulit yang S: -
15.00 WIB, memerah dan terjadi O: Kulit lembab, luka di dekat
22.00 WIB kerusakan telinga masih basah, punggung
terlihat kemerahan
2. Menjaga linen agar tetap S: -
No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
bersih, kering, dan tidak O: Linen diganti setiap pagi
mengkerut Bersih dan tidak basah
3. Mobilisasi klien setiap 2 S: Ibu klien mengatakan posisi
jam tidur klien dirubah setiap 2 jam
sekali
O: -
4. Menganjurkan klien S: Ibu klien mengatakan selalu
untuk menggunakan memakaikan klien minyak
lotion atau minyak zaitun telon pada area punggung
pada area kemerahan klien
O: -
5. Menganjurkan klien S:
untuk menggunakan O: Klien terlihat menggunakan
pakaian/celana yang celana longgar
longgar
2. Catatan Perkembangan
Nama pasien : An. R Ruangan : kemuning 2A
No. RM : Nama mahasiswa : kelompok 4
No. Diagnosa Medis Tgl/Jam SOAP Paraf
1. Gangguan rasa 14 S: nyeri masih dirasakan Kel 4
nyaman: nyeri januari namun berkurang
berhubungan dengan 2018/ O: Klien tampak lebih
proses peradangan 14.00 tenang
ditandai dengan A: Masalah teratasi
membrane timpani sebagian
kemerahan. P: Lanjutkan intervensi
kolaborasi terapi
farmakologis.
2. Hipertemi 14 S: klien mengatakan
berhubungan dengan januari bandannya terasa dingin
infeksi pada telinga 2018/ O: suhu 37,6
tengah dan tuba 14.00 A: masalah teratasi
eustachius sebagian
I: lanjutkan intervesni
o Memantau suhu
klien, perhatikan
adanya
menggigil/diaphor
esis
o Memantau suhu
lingkungan,
pasang bed plank
o Memberikan
kompres hangat
pada telinga luar,
hindari
penggunaan
 alcohol
- Melakukan
kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian PCT
sesuai indikasi

3. Gangguan persepsi 14 S: -
sensori: pendengaran januari O: Klien mengerti apa
berhubungan dengan 2018/ yang ditanyakan dan
akumulasi cairan 14.00 menjawab
mukosa serosa A: Masalah teratasi
ditandai dengan P: hentikan intervensi
perforasi membrane
timpani.
4 Kerusakan Integritas 14 S: -
Kulit berhubungan januari O: Kulit lembab, luka di
dengan 2018/ dekat telinga masih basah,
14.00 punggung terlihat
kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitoring kulit
yang memerah dan
terjadi kerusakan
- Menjaga linen agar
tetap bersih, kering,
dan tidak
mengkerut
- Mobilisasi klien
setiap 2 jam
- Menganjurkan klien
 untuk menggunakan
lotion atau minyak
zaitun pada area
kemerahan
- Menganjurkan klien
untuk menggunakan
pakaian/celana yang
longgar