Rumah Sakit Umum BUNDA RM :

Jl. Kundi No. 70 Kepuh Kiriman – Sidoarjo

Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218

RESUME MEDIS

Nama :

Umur : L/P Rawat inap Rawat Jalan Ruang:

Alamat :

Tanggal Pelayanan : Tanggal Masuk Rumah Sakit : Tamggal Keluar Rumah Sakit :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan lain-lain :
(X-Ray, ECG, dll)

Diagnosa
Primer :

Sekunder : 1. …………………………………………… 5. …………………………………………

2. …………………………………………… 6. …………………………………………
3. …………………………………………… 7. …………………………………………
4. …………………………………………… 8. …………………………………………

Tindakan : 1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
Therapi :

Anjuran :

……………………………………………
Tanda Tangan & Nama Dokter