BAB III

STUDI KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 th
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : JL. Wali kota gatot Gg. 10 1/7- KANIGARAN
Tanggal MRS : 11-08-2017
Tanggal KRS : 13-08-2017
Nama Suami : Tn. A
Umur : 40 th
Pekerjaan : Swasta
Cara pembayaran : BPJS ASKES
No.rekam medik : 04 88 28

A. Subyektif

 Anamnesa : Autoanamnesa (11 Agustus 2017)

 Keluhan Utama : Nyeri perut

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli RSUD dr. Moh Shaleh Probolinggo (11 Agustus 2017) pkl.

11.00 wib dengan keluhan nyeri perut bagian atas sejak 1 minggu yang lalu, di rasakan

bertambah nyeri sejak kemarin, nyeri perut tiba tiba dan terus menerus yang tidak di

pengaruhi dengan perubahan posisi, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+),

sebelumnya tgl 7 Agustus 2017 pkl. 08.00 wib, pasien datang ke IGD dr. Moh. Shaleh

Probolinggo dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak tadi pagi , nyeri tiba-tiba dan

hilang timbul, nyeri tekan (+), pusing, mual dan muntah, keluar darah sedikit dari

vagina, badan terasa lemas, kemudian di observasi di IGD selama 12 jam dengan
 diagnosa ISK. setelah itu pasien mengatakan nyeri perut berkurang dan di perbolehkan

pulang pkl. 20.00 wib, , terapi obat dari IGD di berikan tab. Cefixime 200 mg 2x1, tab.

Nonemi 1x1, tab. Ranitidine 2x1 pasien juga mengatakan tidak mengalami haid sejak 1,5

bulan yang lalu dan telah melakukan tes kehamilan dengan hasil positif.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien menyangkal memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Jantung, Asma,

Tumor, Struma, Pandangan Kabur, Berdebar – debar.

 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Pasien menyangkal di keluarganya memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus,

Jantung, Asma.

 Riwayat Psiko-Sosial :

 Pasien sebagai PNS di RSUD Moh Shaleh dan pendidikan terakhirnya SLTA.

 Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pijat perut selama kehamilan.

 Pasien mengatakan tidak pernah minum jamu – jamuan selama kehamilan.

 Pasien mengatakan tidak pernah merokok maupun minum minuman beralkohol.

 Riwayat Obat-obatan :

 Selama kehamilan ini, pasien tidak mengkonsumsi suplemen atau vitamin apapun.

 Riwayat Alergi :

 Alergi obat - obatan (-)

 Alergi makanan (-)

 Riwayat Menstruasi :

 Haid : teratur, 1 bulan 1 kali, lama haid 7 hari, nyeri (-) sebelum haid.

 Menarche : 12 tahun.

 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 28 juni 2017

 Tafsiran Persalinan :

 Riwayat Pernikahan :

Menikah 2x selama 11 tahun menikah pada usia 23 tahun.

Pernikahan pertama selama 6 tahun.

Pernikahan kedua selama 5 tahun.

 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Jenis Umur Penyulit

No Umur Persalin Penolong Tempat H M BBL Jenis hamil

persalinan
Kehamilan an Kelamin

1 9 bulan Spontan Bidan RS 14 3100 Lk -

-B tahun

2 9 bulan Spontan Bidan RS 16 3100 Pr

-B bulan
3
3 bulan Kuret Dokter RS 3
bulan

4 Hamil ini
Kelainan Lain :

 Nafsu Makan : Baik

 Berat Badan : 64 Kg

 Tinggi Badan : 155 cm

 LILA : 28 cm

 BAB : (+) dbn

 BAK : (+) dbn,

 Batuk – batuk : (-)

 Sesak : (-)

 Berdebar – debar : (-)

 Pusing : (-)

 Mata kabur : (-)

 Epigastric pain : (-)

 Fluor Albus : (-)

Riwayat KB

 Pasien menggunakan Kontrasepsi IUD selama 1 tahun pada tahun 2003 setelah

anak pertama lahir. Kemudian pasien tidak menggunakan KB setelah anak kedua

lahir dengan alasan ingin mempunyai keturunan lagi.

B. Objektif

a. Status General

- Keadaan umum : Cukup

- Kesadaran : Compos mentis

- a/i/c/d : +/-/-/-

- Gizi : Baik

- Tensi : 110/80 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Suhu : 36,5°C

- RR : 20 kali/menit

- Kepala/leher :

o Bentuk : Normocerphal

o Tumor : (-)

o Mata :

 Conjungtiva : Anemis (+)

 Sklera : Ikterik (-)

 Pupil : Bulat, Isokor +/+, Refleks pupil +/+

o Pandangan Kabur : (-)

o Visus : > 3/60

o Telinga dan hidung : Tidak ada kelainan

o Mulut : Tidak ada kelainan

 o Leher :

 Struma : (-)

 KGB : (-)

- Thorax : Bentuk Simetris (+), Retraksi (-)

o Pulmo : Vesikuler/Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

o Cor : S1/S2 Tunggal Regular, Murmur (-), Gallop (-)

- Abdomen : BU (+) Normal, Hepar (Tidak teraba), Lien (Tidak

teraba), Massa (-)

- Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT < 2 detik, Oedema (-)

b. Status Obstetri

- Muka :

o Chloasma gravidarum : (-)

o Exopthalmus : (-)

- Leher :

o Struma : (-)

- Thorax :

o Mammae : Sedikit membesar (+/+), Menegang (-/-), Lembek (+/+),

Hiperpigmentasi Areola (+/+), Colostrum (-/-) sedikit.

- Abdomen :

o Inspeksi : Perut datar , Striae gravidarum alba (-), Hiperpigmentasi

linea alba (-), Bekas luka operasi (-), Gerak janin (-)
 o Palpasi :

TFU : Tidak teraba

Nyeri tekan : (+)

- Genetalia Eksterna :

o Fluor : (-)

o Fluksus : (-)

- Perineum :

o Cicatrix : (-)

- Anus :

o Haemorrhoid externa : (-)

- Pemeriksaan Dalam (VT) :

o Inspeksi : Vulva dalam batas normal, discharge (-)

o Inspekulo : Dinding vagina licin, porsio licin, massa (-), darah (+)
o Periksa Dalam : Porsio kuncup, dilatasi cervix (-), nyeri goyang (+), cavum douglas
menonjol (+), nyeri tekan cavum douglas (+).

c. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 07 Agustus 2017

Lab (DL) :

- Eritrosit : 5.2 jt/cmm

- Hemoglobin : 13.0 g/dl

- Lekosit : 13.430 / cmm

- Trombosit : 300.000 / cmm

Urine rutin (UL) :

- Albumin : (-)

- Bilirubin : (-)

- Ephitel : 8-10/LP

- Eritrosit : 0-1/LP

- Kristal : (-)

- Lekosit : 10-15/LP

Tanggal 11 Agustus 2017

Lab (DL) :

- Eritrosit : 3.9 jt/cmm

- Hemoglobin : 10.0 g/dl

- Lekosit : 14.070/cmm

- Trombosit : 262.000/cmm

d. Pemeriksaan USG

Tanggal 11 Agustus 2017

Dr . Lilis catur Sp.Rad

USG Abdomen Atas / Bawah :

 Hepar : Ukuran normal tepi tajam, regular, echoparencym normal, vena porta
dan vena hepatica normal, system bilier normal, tidak ada nodul / kista.
 Gall Bladder : Ukuran normal, dinding normal, tidak ada batu / sludge.
 Lien : Ukuran normal, echo parencim normal, tidak ada nodul / kista.
 Pancreas : Ukuran normal, echo parencim normal, tidak ada nodul / kista.
 Ren D : Ukuran normal, echo cortex baik, batas sinus dan cortex baik, tidak ada
batu / ectasis / kista.
 Ren S : Ukuran normal, echo cortex baik, batas sinus dan cortex baik, tidak ada
batu / ectasis / kista.
 Buli-Buli : dinding baik, tidak ada batu / massa.
 Uterus : Antefleksi, tidak ada gambaran GS.
 Tampak cairan bebas di cavum morrison’s di paracolic gutter dextra / sinistra di cavum
douglass.

Kesimpulan :

 ORGAN SOLID INTRA ABDOMEN NORMAL

 CAIRAN BEBAS INTRAPERITONEAL +++, SUGGESTIF INTRAPERITONEAL
BLEEDING EC. SUPS KET.
C. Assessment

G IV P2002 AB1x UK 6-7 minggu dengan KET

D. Planning

Advice dr. Maria diah zakiah, SpOg.

- Inj. Cefoperazone 1 gr iv

- Pasang Infus PZ 100 cc

- Inf. RL 500 ml

- Pasang DC

- Pro Laparatomi
E. Follow up Ruang bersalin

11 Agustus 2017
Diagnosa Masuk :
G IV P2002 AB1x UK 6-7 minggu dengan KET
Tiba di kamar bersalin
KU : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
11.30 WIB TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36’ C
Pasang infus RL 500 ml
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5’ C
Advice dr. Maria Diah Zakiyah, SpOG via WA :
13.00 WIB Pre Op pkl. 13.30 WIB
Injeksi Cefoperazone 1 gr
Infus PZ 100 cc
Pasang DC
Motivasi Laparatomi, tanda tangan persetujuan pasien.
Lapor dr. Bambang, SpAn.
Advice : ACC tunggu antrian
13.35 WIB

Pasien di berangkatkan ke OK
13.50 WIB

Di lakukan eksplorasi laparatomi + SOS a/i KET oleh dr. Maria Diah Zakiah,
SpOG. di bawah pengaruh SAB.
14.30 WIB
FOLLOW UP MELATI

11 Agustus 2017

15.00 WIB Pasien tiba di melati, pindahan dari OK

Pasien belum sadar

15.30 WIB S : Nyeri luka operasi (+), Luka operasi terpasang opsite, Nyeri perut (-),

terpasang O2, Ma/Mi (-), Pusing (-), Pandangan kabur (-), Mual (-),

Muntah (+), Batuk (-), Sesak (-), Mobilisasi : Miring (-) Duduk (-) Jalan (-),

Flatus (-), BAB (-) sejak 1 hari yang lalu, BAK (+) terpasang DC (+) UP :

400 cc, ASI (-)

O : KU : Cukup
Kesadaran : CM
• TD : 90/60 mmHg
• N : 76x / menit
• RR : 20 x / menit
• Suhu : 36,5oC
K/L : a/i/c/d = -/-/-/-, Visus : dbn
Thx : Simetris (+)
Cor = S1/S2 Tunggal Regular,
Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo = Ves/Ves +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Payudara : sedikit membesar, Lembek, Hiperpigmentasi areola (-)
Abdomen : Soefl, BU (+), Striae gravidarum alba (-), Linea alba (-), Luka
operasi tertutup opsite.
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema (-), Refleks Fisiologi :
dbn
Genitalia : Pervag (-) . UP : 600 cc, tampung.

A : P2002 Ab1 post explorasi laparatomi salpingektomi (D) a/I KET 1 jam
post op.
P : Advice dr. Maria Diah Zakiyah, SpOG
inf. RL 1000 cc
Inf. DS 1000 cc
Inj. Cefoperazon 3x1g
 Inj. Santagesik 3x1g
Inj. Tranexamic acid 3x500g
Cek DL

12-08-2017 S : Nyeri luka operasi (+), Nyeri perut (-), Ma/Mi (+), Pusing (-),
Pandangan kabur (-), Mual (-), Muntah (-), Batuk (-), Sesak (-),
06.00 WIB Mobilisasi : Miring (+) Duduk (-) Jalan (-), Flatus (+), BAB (-)
sejak 2 hari yang lalu, BAK (+) terpasang DC (+)

O:
KU : Baik
Kesadaran : CM
• TD :110/70 mmHg
• N : 80 x / menit
• RR : 19 x / menit
• Suhu : 36,9oC
K/L : a/i/c/d = -/-/-/-, Visus : dbn
Thx : Simetris (+)
Cor = S1/S2 Tunggal Regular,
Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo = Ves/Ves +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Payudara : Membesar(-), Lembek, Hiperpigmentasi areola (-), Putting
menonjol -/-.
Abdomen : Soefl, BU (+), , Luka operasi tertutup opsite.
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema (-), Refleks Fisiologi :
dbn
Genitalia : Pervag (-), Aff DC, UP : 400 cc.
Aff infus.

Hasil Lab : Tgl 11/08/2017

Hb : 10,0 g/dl
Lekosit : 14.070
Trombosit : 252.000
A : P2002 Ab1 post eksplorasi laparatomi + SOD a/I KET hari 1
P : inf. RL 500 ml
Tab. Cefadroxil 500 mg 3x1
Tab. Asam mefenamat 500 mg 3x1
Tab. Nonemi 1x1
13-08-2017
06.00 WIB S : Nyeri luka operasi (+), Nyeri perut (-), Ma/Mi (+), Pusing (-),

Pandangan kabur (-), Mual (-), Muntah (-), Batuk (-), Sesak (-), Mobilisasi :

Miring (+) Duduk (-) Jalan (-), Flatus (+), BAB (-) sejak 3 hari yang lalu,

BAK (+).

O:
KU : Baik
Kesadaran : CM
• TD :110/70 mmHg
• N :84 x / menit
• RR : 20 x / menit
• Suhu : 36,5oC
K/L : a/i/c/d = -/-/-/-, Visus : dbn
Thx : Simetris (+)
Cor = S1/S2 Tunggal Regular,
Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo = Ves +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Payudara : Membesar(-), Lembek, Hiperpigmentasi areola (-), Puting
menonjol -/-.
Abdomen : Soefl, BU (+), , Luka operasi tertutup opsite.
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema (-), Refleks Fisiologi :
dbn
Genitalia : Pervag (-).

A : P2002 Ab1 post eksplorasi laparatomi + SOD a/I KET hari 3

P : tab. Cefadroxil tab 500 mg 3x1

Tab. Asam mefenamat 500 mg 3x1
Tab. Nonemi 1x1

Pasien persiapan pulang.