LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. M
Usia :60 tahun
Alamat :Desa Plawangan
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Periksa :6 November 2017

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama : Sakit Kepala
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Bongas dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari
yang lalu, sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala, dan hilang timbul.
Menurut keterangan pasien sakit kepala dirasakan terutama saat bangun dari
tidur, dan berkurang saat istirahat walaupun masih terasa sakit. Pasien juga
mengeluhkan leher bagian belakang terasa tegang dan kaku, serta sulit tidur.
Keluhan tidak disertai mual, muntah, pandangan kabur, jantung berdebar-
debar, nyeri dada, dan sesak. Makan dan minum tidak ada masalah. Bak
normal bab normal. Pasien sudah minum obat sakit kepala yang dibeli di
warung tetapi tidak ada perubahan.
c. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol, tekanan
darah paling tinggi 200/100.
b. Riwayat penyakit jantung disangkal
c. Riwayat Diabetes Melitus disangkal
d. Riwayat alergi obat/makanan disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa
 Riwayat Hipertensi tidak diketahui
 Riwayat penyakit jantung tidak diketahui
 Riwayat kencing manis tidak diketahui
 e. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien saat ini tinggal dengan istrinya, istri pasien tidak bekerja. Sehari-hari
pasien bekerja sebagai buruh tani, sehingga pasien jarang memeriksakan
penyakitnya karena pekerjaannya. Pasien juga tidak pernah menjaga asupan
makanannya, pasien masih sering mengkonsumsi ikan asin walaupun tidak
sering. Riwayat merokok sejak usia 20 tahun, satu hari pasien menghabiskan ±
1 bungkus rokok. Riwayat minuman beralkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tanda-tanda Vital :
 Suhu : 36,9 ºC
 HR: 94 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut (+)
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor  3 mm, reflek
cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)
Telinga : discharge -/-, tidak nyeri, tidak bengkak
Hidung : simetris, nafas cuping ( - ), lendir -/-
Mulut : bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies ( + )
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Thoraks : Paru : SDV (+/+), ST (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
Abdomen : datar, BU (+), Nyeri tekan (-)
Ektremitas : Akral dingin(-/-), Edema (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan
 V. RESUME
Seorang laki-laki datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu,
sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala, dan hilang timbul. Menurut
keterangan pasien sakit kepala dirasakan terutama saat bangun dari tidur, dan
berkurang saat istirahat walaupun masih terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan leher
bagian belakang terasa tegang dan kaku, serta sulit tidur. Pasien sudah minum obat
sakit kepala yang dibeli di warung tetapi tidak ada perubahan. Riwayat Hipertensi
sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol, tekanan darah paling tinggi 200/100. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis, Tanda Vital TD 170/100mmhg, HR 94x/menit, RR 20x/menit, S
36,9°C.

VI. DIAGNOSA
Hipertensi Grade II + Cephalgia

VII. TATALAKSANA
Medikamentosa
– Captopril 2x12,5 mg
– Nifedipin 1x10mg
– Paracetamol 3x500 mg
– Vit. B complex 3x1 tab

Non-medikamentosa
– Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan kebiasaan
makan penderita hipertensi
– Menghindari stress
– Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Menganjurkan pasien
mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan daya
tahan tubuh. Selain itu menghentikan kebiasaan merokok.
– Menjelaskan kepada os agar tekun meminum obat dan rutin memerikasan
dirinya, meskipun os sudah merasa sehat.
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam