LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :An. R
Usia :5 tahun
Alamat :Desa Margamulya
Jenis Kelamin :Perempuan
Tanggal Periksa :19 Oktober 2017

IDENTITAS ORANGTUA
Nama :Ny. D
Usia :32 tahun
Alamat :Desa Margamulya
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien :Ibu kandung

II. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

Alloanamnesis dilakukan pada ibu pasien di poli MTBS Puskesmas Bongas.
a. Keluhan utama : Batuk Pilek
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli MTBS Puskesmas Bongas dengan keluhan batuk dan
pilek sejak ± 5 hari yang lalu. Batuk(+) terus menerus terutama saat malam
hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur. Dahak (+) berwarna
putih kehijauan. Pilek (+) lendir berwarna jernih, Demam (+) terus menerus,
nyeri telan (+), nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), sesak (-).
Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat
diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk anak yang dibeli
di warung namun tidak ada perubahan.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat alergi obat atau makanan disangkal
 Riwayat pengobatan lama disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa
 e. Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah anak kedua. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta sedangkan
ibu pasien adalah Ibu Rumah Tangga. Pasien tinggal bersama ayah dan
ibunya. Biaya pengobatan menggunakan uang pribadi.
f. Riwayat kehamilan
 Pemeriksaan kehamilan : teratur di bidan desa dan puskesmas
 Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal.
 Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi
 Riwayat suntik tetanus kehamilan
g. Riwayat persalinan
 Persalinan : Lahir spontan di Bidan
 Usia dalam kandungan : 9 bulan
 Berat badan lahir : 2700 gram
 Panjang badan : 47 cm
h. Riwayat imunisasi dan gizi
 Riwayat imunisasi : Lengkap
 Gizi : pasien diberikan ASI sampai usia ± 1 tahun. Pemberian susu
formula (+). Makanan pendamping ASI diberikan saat usia pasien 4
bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tanda-tanda Vital :
 Suhu : 37,9 ºC
 HR: 94 x/menit
 RR : 24 x/menit
 BB : 15kg
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut (+)
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor  3 mm, reflek
cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)
Telinga : discharge -/-, tidak nyeri, tidak bengkak
 Hidung : simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+
Mulut : bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies ( + )
Tenggorok :T1-1 Hiperemis-/-, faring hiperemis (+)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Thoraks : Paru : SDV (+/+), ST (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
Abdomen : Turgor kulit (+) dbn, Bising usus (+) dbn
Ektremitas : Akral dingin(-/-), Edema (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 5 tahun diantar oleh ibunya datang dengan
keluhan batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan sejak ± 5 hari yang lalu. Batuk(+)
terus menerus terutama saat malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun
saat tidur. Dahak (+) berwarna putih kehijauan. Pilek (+) lendir berwarna jernih,
Demam (+) terus menerus, nyeri telan (+), nafsu makan berkurang (+), mual (-),
muntah (-), sesak (-). Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Riwayat minum obat diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk
anak yang dibeli di warung namun tidak ada perubahan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 37,9ºC, Hidung : lendir (+), Faring :
hiperemis (+).

VI. DIAGNOSA
Faringitis Akut e.c susp. bakteri

VII. TATALAKSANA
Medikamentosa
 Paracetamol sirup 3x1,5 cth
 Amoxilin sirup 3x1cth
 GG 3x50mg pulv
Non-medikamentosa
  Perbanyak minum air putih
 Mengurangi chiki, Es, dan makanan goreng-gorengan
 Banyak makan makanan yang bergizi
 Minum obat teratur

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam