Identitas Pasien

Nama :Tn. M
Umur : 60 tahun
Alamat : Dukuh
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Pendidikan : SD tidak tamat
Status Pernikahan : Menikah
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2016
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kedaton dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang
lalu, sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala, dan hilang timbul. Menurut
keterangan pasien sakit kepala dirasakan terutama saat bangun dari tidur, dan
berkurang saat istirahat walaupun masih terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan
leher bagian belakang terasa tegang dan kaku, serta sulit tidur. Keluhan tidak
disertai mual, muntah, pandangan kabur, jantung berdebar-debar, nyeri dada, dan
sesak. Makan dan minum tidak ada masalah. Bak normal bab normal. Pasien sudah
minum obat sakit kepala yang dibeli di warung tetapi tidak ada perubahan.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol, tekanan darah
paling tinggi 200/100.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Kakak Pasien memiliki riwayat hipertensi
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien saat ini tinggal dengan istrinya, istri pasien tidak bekerja. Sehari-hari pasien
bekerja sebagai buruh tani, sehingga pasien jarang memeriksakan penyakitnya
karena pekerjaannya. Pasien juga tidak pernah menjaga asupan makanannya, pasien
masih sering mengkonsumsi ikan asin. Riwayat merokok sejak usia 20 tahun, satu
hari pasien menghabiskan 1 bungkus rokok. Riwayat minuman beralkohol
disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kepala :
Kesadaran : composmentis Mata : ca -/- si -/-
Tanda Vital : Telinga : simetris, nyeri tekan (-),
Tekanan Darah : 170/100 mmhg serumen +/+
Frekuensi Nadi : 92x/menit Hidung : tidak tampak deviasi,
Frekuensi pernapasan : 20x/menitt sekret (-)
Suhu: 36,5c Mulut : sianosis (-) faring
hiperemis (-)
Status Gizi
Leher : pembesaran KGB (-), JVP
BB : 63 kg
tidak meningkat
TB : 170 cm
IMT : 21,8 (Status Gizi Baik)
Thorak
Pulmo
Inspeksi : normothorak, pernapasan simetris, jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : vbs ka=ki wh-/- rh -/-
Cor
Inspeksi : tidak tampak denyutan ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5 midclav sinistra
perkusi : pinggang jantung ics 3 parasternal sinistra
batas kanan ics 3 parasternal dextra
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal 18x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik

edem (-)
 Resume
Pasien laki-laki datang ke Puskesmas Kedaton dengan keluhan sakit
kepala sejak 3 hari yang lalu, sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala,
dan hilang timbul. Menurut keterangan pasien sakit kepala dirasakan terutama
saat bangun dari tidur, dan berkurang saat istirahat walaupun masih terasa
sakit. Pasien juga mengeluhkan leher bagian belakang terasa tegang dan kaku,
serta sulit tidur. Pasien sudah minum obat sakit kepala yang dibeli di warung
tetapi tidak ada perubahan. Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tidak
terkontrol, tekanan darah paling tinggi 200/100. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis,
Tanda Vital TD 170/100mmhg, HR 92x/menit, RR 20x/menit, S 36,5C.
 Penatalaksanaan :
Usulan pemeriksaan Farmakologi :
1. EKG Captopril 3x12,5 mg
2. Cek profil lipid Amlodipin 1x5 mg
3. Cek Gula darah Sewaktu Paracetamol 3x500 mg

Diagnosis
Hipertensi Grade II
 Non Farmakologi
Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus
memperhatikan kebiasaan makan penderita hipertensi
Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan
bagi pasien penderita hipertensi
Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Menganjurkan
pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan
untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Selain itu
menghentikan kebiasaan merokok.
Menjelaskan kepada os agar tekun meminum obat dan rutin
memerikasan dirinya, meskipun os sudah merasa sehat.
 Prognosis
Quo Ad vitam : ad bonam
Quo Ad sanasionam : ad bonam
Quo Ad fungsionam : ad bonam
FOLLOW UP DAN KUNJUNGAN
RUMAH PASIEN
Tanggal Keluhan Pemeriksaan Fisik Terapi / Konseling
Pemeriksaan
26-04-2016 Tegang dan kaku pada KU : Baik Melanjutkan terapi yang
leher bagian belakang Kes : CM diberikan puskesmas, yaitu :
TTV : Captopril 3x12,5 mg
TD : 160/100 Amlodipin 1x5 mg
RR : 20 Paracetamol 3x500 mg
HR : 84 Menjelaskan kepada pasien dan
S : 36,3 keluarganya tentang penyakit
Kepala : t.a.k hipertensi serta faktor risikonya
Leher : t.a.k Menganjurkan pasien untuk diet
Thoraks : t.a.k rendah garam, menerapkan pola
Abdomen : t.a.k hidup sehat (makan makanan
Ektremitas : t.a.k yang bergizi, olahraga teratur,
menghindari rokok)
Menganjurkan pasien untuk
memeriksakan diri ke
puskesmas bila obat habis
11-05- Tidak ada keluhan KU : Baik Melanjutkan terapi yang
2016 Kes : CM diberikan puskesmas :
TTV : Captopril 2x12,5 mg
TD : 140/90 Vit. Bcomp 3x1 tab
RR : 20 Menganjurkan pasien
HR : 88 untuk diet rendah garam,
S : 36,0 menerapkan pola hidup
Kepala : t.a.k sehat (makan makanan
Leher : t.a.k yang bergizi, olahraga
Thoraks : t.a.k teratur, menghindari
Abdomen : t.a.k rokok)
Ektremitas : t.a.k Menganjurkan pasien
untuk berobat rutin dan
kontrol apabila obat habis
Pembahasan Kasus
 Aspek Klinis
Seseorang dinyatakan mengidap hipertensi bila
tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg. Menurut
The Joint National Committee on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
(JNC-VII) dikatakan Hipertensi Stage 2 bila didapatkan
tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik
100 mmHg, oleh karena itu pasien pada laporan
kasus ini dapat didiagnosis menderita Hipertensi
stage 2
Untuk terapi pada pasien ini diberikan Captopril
3x12,5 mg, Amlodipin 1x5 mg, Paracetamol 3x500
mg
Aspek Ilmu Kesehatan Masyarakat
Biologis
Usia
Riwayat Keluarga yang menderita Hipertensi
Perilaku
Diet tinggi garam
Kebiasaan Merokok
Lingkungan
Tingkat Pendidikan
Stress psikis
Terimakasih