DAFTAR NAMA MAKANAN
24 hour recall
Hari/tanggal : rabu, 04 Oktober 2017
Nama Responden : Candra Dwi A
Umur Responden : 19
Jenis kelamin : P
Alamat :
Hp :
Waktu makan
Selasa, 03 Oktober 2017 19.00 WIB
Selasa, 03 Oktober 2017 20.00 WIB
Selasa, 03 Oktober 2017 22.00 WIB
Rabu, 04 Oktober 2017 09.30 WIB
Rabu, 04 Oktober 2017 15.30 WIB
Rabu, 04 Oktober2017 17.00 WIB
Rabu, 04 Oktober 2017 19.00 WIB
Nama Pewawancara : Rika Sri Yuniati
BB :
TB :
Nama makanan/minuman
(sebutkan merk untuk makanan/minuman pabrikan)
Nasi, ayam goreng, ca sayur (wortel, baby corn,
buncis)
Bakso (pentol,somay,tahu), es teh, timun mas 5
ptg
Tahu tek ½ porsi
Nasi, ayam goreng, makaroni, es teh,
Bakso(), es teh
Nasi, Pindang, bayam rebus, milo
Nasi ½, ikan pe, tahu ½ ptg
KONSUMSI MAKANAN DAN MINUMAN
FORMULIR 24-HOUR RECALL

Recall hari ke 1 atau 2 :1

Nama subyek : candra dwi a
Hari/tanggal wawancara : rabu, 04 oktober 2017
Apakah konsumsi makan hari tersebut berbeda dari biasanya?
Jika iya, apa yang berbeda (jenis, frekuensi, jumlah yang lebih sedikit/banyak)

Cara memasak(1) Jenis: Klasifikasi Jumlah yang dikonsumsi

digoreng (1) Menu makanan:
Ingredients/bahan pangan
Menu/nama makanan/minuman (2) ditumis utama (1) Buatan sendiri
yang dikonsumsi (ayam
Waktu (termasuk cemilan) (jika diperlukan (3) dikukus (2) Selingan (2) Membeli
paha, susu kental manis, dll) Porsi dalam URT Berat (gr)
sebutkan merk) (4) direbus (3) Diberi
(5)
dibakar/dipanggang
19.00 nasi Beras 3 1 1
Ayam goreng Ayam sayap 1 1 1
Ca sayur wortel 2
Baby corn 2
buncis 2
20.00 bakso Pentol 4
Somay 4
Tahu 3
22.00 Tahu tek Lontong 4
Tahu 1
Kecambah 4
Bumbu kacang 1
09.30 Nasi Beras 3
ayam Ayam sayap 1
Makaroni
Es teh Teh -
Gula -
15.30 Bakso Pentol 4
 Tahu 3
Es teh Teh -
Gula -
17.00 Nasi Beras 3
Pindang Pindang
Bayam rebus Bayam 4
Milo Milo
19.30 Nasi ½ Beras
Ikan pe Ikan pe
Tahu ½ Tahu