LOGO

Nama Pasien : _________________________

Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

APENDEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Appendiksitis kronis, appendiksitis akut

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG abdomen,

appendikogram

3 Tindakan Kedokteran appendektomi

4 Indikasi Tindakan appendiksitis

5 Tata Cara Insisi McBurney

6 Tujuan Menghilangkan penyebab

7 Risiko Perdarahan, perlengketan, bila terjadi perforasi atau

setelah teranestesi pada palpasi teraba massa
dilakukan laparatomi

8 Komplikasi Infeksi, infeksi luka operasi

9 Prognosis Ad bonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

HERNIAREPAIR
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Hernia inguinalis lateralis, hernia inguinalis medialis,
hernia femoralis

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran herniarepair

4 Indikasi Tindakan hernia

5 Tata Cara Insisi inguinal

6 Tujuan Menutup lubang dan memperkuat dinding perut

7 Risiko Inkarserata dan strangulata, bila terjadi nekrosis

dilakukan reseksi anastomose, residif, cidera
funiculus spermatikus

8 Komplikasi Infeksi luka operasi, hematome

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxxxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

LOBEKTOMI/SUBTOTAL TIROIDEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Struma nodusa non toksik unilateral, SNNT
Multinodusa

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG colli,

Laboratorium darah

3 Tindakan Kedokteran Lobektomi, subtotal tiroidektomi

4 Indikasi Tindakan Keganasan, kosmetik,hipertiroid yang sudah

tereduksi

5 Tata Cara Insisi tranversal 2jari diatas insisura jugularis

6 Tujuan Mengambil kelenjar thyroid.

7 Risiko hipoparatiroid, cidera nervus laringeus rekurent inf.

8 Komplikasi Infeksi , Perdarahan,

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

LUMPEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Fibroadenomae mammae

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG

mammae/mamografi, FNAB

3 Tindakan Kedokteran lumpektomi

4 Indikasi Tindakan Tumor jinak mammae

5 Tata Cara GA

6 Tujuan Menghilangkan massa tumor

7 Risiko keganasan

8 Komplikasi Perdarahan, infeksi

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

COLESISTEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) kolelithiasis
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG, Foto polos
abdomen

3 Tindakan Kedokteran Kolesistektomi

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Insisi subcosta, midline

6 Tujuan Mengangkat kandung empedu dan batu

7 Risiko Cidera duktus koledokus

8 Komplikasi Perdarahan, infeksi

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxxx
Sehat – Sejahtera - Islami Nama Pasien : _________________________
Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

HEMORHOIDEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Hemoroid interna, hemorhoid eksterna

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, anoskopi

3 Tindakan Kedokteran Hemoroidektomi

4 Indikasi Tindakan Perdarahan, hemorhoid gr III dan IV

5 Tata Cara
6 Tujuan Menghentikan perdarahan, menghilangkan benjolan

7 Risiko Striktur ani

8 Komplikasi Perdarahan, infeksi

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ORKHIDEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Tumor testis, torsio testis yang nekrosis

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG

3 Tindakan Kedokteran Orkhidektomi

4 Indikasi Tindakan Tumor, kegawatan urologi

5 Tata Cara Tumor testis : insisi inguinal

Torsio testis : insisi skrotal

6 Tujuan Mengangkat testis

7 Risiko infertil

8 Komplikasi Perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

SIRKUMSISI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Phymosis, kepercayaan

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik,

3 Tindakan Kedokteran Sirkumsisi

4 Indikasi Tindakan Phymosis, kepercayaan

5 Tata Cara

6 Tujuan Membersihkan kotoran pada glan penis

7 Risiko Amputasi glan penis

8 Komplikasi Perdarahan, infeksi, hematom

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DEBRIDEMEN
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Ukus diabetes, ulkus dekubitus, ulkus kronis, luka
bakar

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, rongent

3 Tindakan Kedokteran debridemen

4 Indikasi Tindakan Ulkus dengan jaringan nekrotik

5 Tata Cara

6 Tujuan Membersihkan jaringan nekrotik

7 Risiko redebridemen

8 Komplikasi Perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

BIOPSI TUMOR COLLI

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Tumor colli

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, laboratorium, FNAB

3 Tindakan Kedokteran Biospi insisi/eksisi

4 Indikasi Tindakan Diagnosis, terapi

5 Tata Cara GA
\
6 Tujuan Mengetahui jenis penyakit, menghilangkan massa
tumor

7 Risiko

8 Komplikasi perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

LIGASI TINGGI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Hidrokel testis

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik,

3 Tindakan Kedokteran Ligasi tinggi

4 Indikasi Tindakan Adanya saluran dari abdomen ke skrotum

5 Tata Cara GA, Insisi inguinal

6 Tujuan Menutup saluran

7 Risiko Nekrosis testis

8 Komplikasi Hematom, perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

LAPARATOMI EXPLORASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Ileus Obstruksi, peritonitis generalisata

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, abdomen 3 posisi

3 Tindakan Kedokteran Laparatomi eksplorasi

4 Indikasi Tindakan Kegawatan abdomen

5 Tata Cara Insisi midline,

6 Tujuan Mengatasi penyebab

7 Risiko Kolostomi, reseksi anastomose

8 Komplikasi Sepsis, perdarahan, leakage

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

AMPUTASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Nekrose jari, tangan, kaki

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, rongent

3 Tindakan Kedokteran amputasi

4 Indikasi Tindakan Nekrose anggota gerak

5 Tata Cara Terbuka, tertutup

6 Tujuan Menghilangkan anggata gerak yang mati

7 Risiko Nyeri pada stump

8 Komplikasi perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

VENA SEKSI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Pemasangan IV line gagal

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran Vena seksi

4 Indikasi Tindakan Pemasangan IV line gagal

5 Tata Cara LA

6 Tujuan Memasang IV line

7 Risiko Gagal pemasangan IV line

8 Komplikasi Infeksi, perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

WSD
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Hematothorak, pneumothorak, efusipleura

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, foto thorak

3 Tindakan Kedokteran Pemasangan WSD

4 Indikasi Tindakan Gawat darurat

5 Tata Cara LA

6 Tujuan Mengatasi kegawatan

7 Risiko Pneumothorak persiten

8 Komplikasi Emfisema subcutis

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

AV-SHUNT
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Gagal ginjal kronis dengan hemodialisis rutin

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran AV-shunt (cimino)

4 Indikasi Tindakan GGK

5 Tata Cara LA

6 Tujuan Mempermudah pemasangan IV line

7 Risiko Aneurisma, gagal terjadi patensi

8 Komplikasi hematom

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

EKSTIRPASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Lipoma, kiste atheroma, neurofibroma

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran ekstirpasi

4 Indikasi Tindakan Tumor jinak

5 Tata Cara LA atau GA

6 Tujuan Menghilangkan tumor

7 Risiko

8 Komplikasi perdarahan

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 RS. xxx
Nama Pasien : _________________________
Sehat – Sejahtera - Islami Umur / Jenis Kelamin : _________________________
No. Rekam Medis : _________________________
Kelas / kamar : _________________________
Tanggal / Jam : _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

CHORDEKTOMI DAN URETROPLASTY

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Hipospadia

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran Chordektomi dan uretroplasty

4 Indikasi Tindakan Ujung lubang penis dibawah batang penis

5 Tata Cara GA

6 Tujuan Meluruskan penis dan membuat MOE di ujung penis

7 Risiko Fistel uretrokutan

8 Komplikasi Perdarahan, nekrosis flap

9 Prognosis Adbonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat