HEPATITIS A PADA ANAK

Pendahuluan

Hepatitis merupakan proses inflamasi pada liver. Liver adalah organ vital yang memproses nutrisi,
menyaring darah, dan melawan infeksi. Jika liver mengalami inflamasi dan rusak, maka fungsinya
juga terpengaruh. Ada lima virus yang diketahui mempengaruhi liver dan menyebabkan hepatitis,
antara lain HAV, HBV, HCV, HDV (hanya menyebabkan masalah pada orang yang terinfeksi HBV),
dan HEV. Virus hepatitis G (HGV) pada awal diperkirakan dapat menyebabkan kerusakan pada hati,
tetapi ternyata diketahui sebagai virus yang tidak menyebabkan masalah kesehatan, dan virus ini
sekarang diberi nama baru sebagai virus GBV-C. Berdasarkan data dari WHO tahun 2008, hepatitis A
disebut sebagai hepatitis yang paling ringan dan paling banyak terjadi di dunia. Setiap tahunnya
setidaknya 1,4 juta kasus terjadi di seluruh dunia. Penyebarannya tergolong mudah karena berkaitan
dengan tidak adekuatnya sistem sanitasi dan kebersihan diri. Hal ini menyebabkan kejadian HAV
dapat muncul bersamaan dalam sebuah wilayah dan menjadi epidemi. Kejadian epidemi

HAV yang pernah tercacat terjadi di Shanghai, Cina tahun 1988 dengan korban mencapai 300.000
orang. Sedangkan berdasarkan penelitian WHO tahun 2007 sekitar satu juta orang di dunia pertahun
pernah mengidap penyakit hepatitis A dengan prevalensi tertinggi pada negara berkembang. Penyakit
ini jarang ditemui di negara maju namun cukup sering di temui di negara berkembang seperti di
Afrika, India, Asia, dan Amerika selatan

Hepatitis A disebabkan oleh infeksi virus Hepatitis A (HAV) yang merupakan self limiting desease
dan memberikan kekebalan seumur hidup. HAV adalah virus RNA 27-nm non-envelop, termasuk
genus Hepatovirus, family Picornavirus yang bersifat termostabil, tahan asam, tahan terhadap cairan
empedu, dan stabil pada suhu -20oC serta pH yang rendah (pH 3,0), sehingga efisien dalam transmisi
fekal-oral. Kerusakan hepar yang terjadi disebabkan
karena mekanisme imun yang diperantarai sel T. Infeksi HAV tidak dapat menyebabkan terjadinya
hepatitis kronis atau persisten. Infeksi HAV menginduksi proteksi jangka panjang terhadap re-infeksi

Hepatitis A adalah penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A. Virus ini terutama menyebar
ketika orang yang tidak terinfeksi (dan tidak divaksinasi) mencerna makanan atau air yang
terkontaminasi dengan tinja orang yang terinfeksi. Penyakit ini berhubungan erat dengan air yang
tidak aman atau makanan, sanitasi yang tidak memadai dan kebersihan pribadi yang buruk.

Tidak seperti hepatitis B dan C, hepatitis A infeksi tidak menyebabkan penyakit hati kronis dan jarang
berakibat fatal, tetapi dapat menyebabkan gejala yang melemahkan dan hepatitis fulminan (gagal hati
akut), yang sering fatal.

Hepatitis A terjadi secara sporadis dan dalam epidemi di seluruh dunia, dengan kecenderungan untuk
kambuh siklik. Virus hepatitis A adalah salah satu penyebab paling sering infeksi bawaan makanan.
Epidemi berkaitan dengan makanan atau air yang terkontaminasi dapat meletus eksplosif, seperti
epidemi di Shanghai pada tahun 1988 yang mempengaruhi sekitar 300 000 people1. Hepatitis A virus
bertahan dalam lingkungan dan dapat menahan proses makanan-produksi secara rutin digunakan
untuk menonaktifkan dan / atau mengendalikan bakteri patogen.

Penyakit ini dapat menyebabkan konsekuensi ekonomi dan sosial yang signifikan di masyarakat. Ini
dapat membutuhkan waktu minggu atau bulan untuk orang sembuh dari penyakit untuk kembali
bekerja, sekolah, atau kehidupan sehari-hari. Dampak pada pendirian makanan diidentifikasi dengan
virus, dan produktivitas lokal pada umumnya, dapat menjadi substansial.(1)

1
Definisi

Hepatitis adalah proses terjadinya inflamasi dana tau nekrosis jaringan hati yang dapat disebabkan
oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolic, maupun kelainan autoimun. Infeksi yang
disebabkan virus, bakteri, maupun parasit merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Virus
hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut.

Hepatitis A merupakan penyakit self-limiting dan memberikan kekebalan seumur hidup. (4,5)

Epidemiologi

Angka kejadian hepatitis A akut di seluruh dunia adalah 1,5 juta kasus per tahun, dimana diperkirakan
jumlah kasus yang tidak dilaporkan adalah 80%. Perkiraan dari Global Burden of Disease (GBD) dari
WHO diperkirakan terdapat puluhan juta individu terinfeksi setiap tahunnya di seluruh dunia.
Perubahan epidemiologi infeksi virus hepatitis A pada negara berkembang umumnya terjadi pada usia
anak-anak hingga dewasa, sedangkan pada negara maju, dengan endemisitas rendah, infeksi virus
hepatitis A pada umumnya terjadi pada usia dewasa.

Di negara berkembang dimana HAV masih endemis seperti afrika, amerika selatan, Asia Tengah, dan
Asia Tenggara, paparan terhadap HAV hamper mencapai 100% pada anak berusia 10 tahun. Di
Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35%-45% pada usia 5 tahun,
dan mencapai 90% pada usia 30 tahun. Di Papua pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV mencapai
hamper 100%. Penelitian seroprevalensi di Yogyakarta tahun 1997 menunjukkan 30-65% dari umur 4
tahun sampai 37 tahun (juffrie et al). pada tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi disekitar kampus
Universitas Gadjah Mada yang menyerang lebih dari 500 penderita, yang diduga berasal dari
pedagang kaki lima yang berada sekitar kampus (harikus). Di negara maju prevalensi anti HAV pada
populasi umum di bawah 20% dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara berkembang.

Adanya perbaikan sanitasi lingkungan akan mengubah epidemiologi hepatitis A sehingga kasus
infeksi bergeser dari usia muda pada usia yang lebih tua, diikuti konsekuensi timbulnya gejala klinis.
Infeksi pada anak menunjukkan gejala klinis ringan atau subklinis, sedangkan infeksi pada dewasa
memberi gejala yang lebih berat. Walaupun jumlah infeksi pada dewasa berkurang tetapi kasus
hepatitis A akut yang manifest maupun berat, dan kadang-kadang fulminant lebih sering dijumpai (1,5)

Etiologi
HAV adalah virus RNA 27-nm nonenvelop, termasuk genus Hepatovirus, family Picornavirus. Genom
terdiri atas 5’NTR-P1-P2-P3-3’NTR. VHA bersifat termostabil, tahan asam, dan tahan terhadap
empedu sehingga efisien dalam transmisi fekal oral. Terdapat 4 genotipe api hanya 1 serotipe.
Kerusakan hepar yang terjadi disebabkan karena mekanisme imun yang diperantarai sel-T. infeksi
HAV tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronis atau persisten. Infeksi HAV menginduksi proteksi
jangka panjang terhadap re-infeksi

Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa primate yang dapat menjadi host
alamiah. Karena tidak ada keadaan karier, infeksi HAV terjadi melalui transmisi serial dari individu
yang terinfeksi ke individu yang rentan. Transmisi HAV pada manusia melalui rute fekal-oral. Virus
tabf tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan melekat
pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yang sudah bereplikasi kemudian
diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama feses.(5)

2
Patogenesis
HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan melakukan
replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent polymerase. Proses replikasi ini tidak terjadi
di organ lain. Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa HAV diikat oleh immunoglobulin A (IgA)
spesifik pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak sebagai mediator antara HAV dengan
hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. Selain IgA, fibronectin dan alfa-2-
makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV dieleminasi melalui sinusoid, kanalikuli,
masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris. Mekanisme kerusakan sel
hati oleh HAV belum sepenuhnya dapat dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun tidak
langsung menyimpulkan adanya suatu mekanisme imunopatogenetik. Tubuh mengeleminasi HAV
dengan melibatkan proses netralisasi oleh Igm dan IgG, hambatan replikasi oleh interferon, dan
apoptosis oleh sel T siotoksik (cytotoxic T lymphocyte/CLT).(5)

Manifestasi Klinis
Gejala muncul secara mendadak: panas, mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Pada bayi
dan balita, gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang dikenali, dan jarang terjadi icterus (30%).
Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%) simtomatik dan dapat
menjadi berat. Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu:
1. Inkubasi, berlangsung selama 18-50 hari (rata-rata 28 hari)
2. masa prodromal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya adalah
fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak nyaman di
daerah kanan atas, demam (biasanya <30C), merasa dingin, sakit kepala, gejala
seperti flu. Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegaly ringan dan nyeri tekan.
3. Fase ikterik, dimulai dengan urin yang berwarna kuning tua, seperti teh, diikuti oleh
feses yang berwarna seperti dempul, kemudian wara sclera dan kulit perlahan-lahan
menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat.
4. Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses kembali norml dalam 4
minggu setelah onset.

Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total, tetapi relaps
dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya petanda viremia persisten maupun
penyakit kronis.

Terjadi 5 macam gejala klinis:

1. Hepatitis A klasik
Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum
jaundice. Sekitar 80% dari penderita yang simtomatis mengalami jenis klasik ini. IgG anti-HAV pada
bentuk ini mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari kompleks IgA-HAV,
sehingga dapat dieleminasi oleh sistem imun, untuk mencegah terjadinya relaps.

2. Hepatitis A relaps.
Terjadi pada 4%-20% penderita simtomatis. Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya
dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala klinis dan
laboratoris dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbulnya
relaps. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama.

3. Hepatitis A kolestatik.
Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis
dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, dan
ALP secara perlahan turun kea rah normal tetapi kadar bilirubin serum tetap tinggi.

3
4. Hepatitis A protracted.
Pada bentuk protracted (8,5%), clearance dari virus terjadi perlahan sehingga pulihnya fungsi
hati memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsy hepar ditemukan
adanya inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis.

5. Hepatitis A fulminant
Terjadi pada kasus 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat menyebabkan kematian,
ditandai dengan memberatnya icterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protombin. Biasanya
terjadi pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala. Penderita berusia tua yang menderita
penyakit hati kronis (HBV dan HCV) beresiko tinggi untuk terjadinya bentuk fulminant ini.(5)

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
pasien ini, diagnosis hepatitis viral akut e.c hepatits virus A ditegakkan berdasarkan anamnesis yang
didapatkan berupa keluhan demam selama 5 hari , demam dirasakan tidak terlalu tinggi, terus
menerus, dan tidak disertai dengan menggigil. Pasien juga mengeluhkan mata dan badannya tampak
menguning disertai buang air kecil berwarna kuning tua seperti air teh pekat sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Selain itu terdapat keluhan mual dan muntah berupa makanan dan cairan sejak 2
hari yang lalu, muntah sebanyak 2 kali sehari, sekali muntah kira kira ± 5 sendok, disertai nyeri pada
perut kanan atas dan kurang nafsu makan. Dari keluhan tersebut menunjukkan bahwa pasien memiliki
gejala hepatitis secara umumnya yang terbagi menjadi 4 tahap yang dibedakan menjadi masa
inkubasi, masa prodromal, fase ikterik, dan fase penyembuhan yang memberikan manisfestasi klinis
berupa ikterus, malaise, anoreksia, nyeri perut kanan atas dan buang air kecil warna seperti air teh.
Pada penderita ini juga memiliki riwayat kontak dengan temannya yang menderita sakit kuning saat
ini dan sebelumnya sempat makan bersama dengan teman sekolahnya tersebut. Hal ini sesuai dengan
penularan infeksi virus hepatitis, dimana penularan infeksi virus hepatitis A melalui rute fekal oral,
yaitu melalui mengkonsumsi makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh.

Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan didapatkan mukosa kulit ikterus, sklera mata Ikterik, dan
pada palpasi Abdomen didapatkan nyeri tekan kuadran kanan atas dan hepatomegali. Dari
pemeriksaan fisik yang ditemukan mendukung diagnosis hepatitis virus akut. Dari hasil pemeriksaan
hematologi didapatkan nilai SGOT: 193 U/L , SGPT: 495 U/L, Bilirubin Total: 4,0 mg/dl , Bilirubin
Direk: 2,8 mg/dl, Bilirubin Indirek: 1,2 mg/dl , HBs Ag: (-). Hasil tersebut menunjukan bahwa pasien
terinfeksi hepatits virus dimana peningkatan kadar SGOT, SGPT dan billirubin dapat menunjukan
diagnosis infeksi HAV bila didapatkan riwayat kontak dengan penderita ikterus.
Diagnosis hepatitis biasanya ditegakan dengan pemeriksaan tes fungsi hati khususnya Alanin
Aminotransferase (ALT atau SGPT) dan Aspartat Aminotransferase (AST atau SGOT). Bila perlu
ditambah dengan pemeriksaan bilirubin. Kadar transaminase (SGOT/SGPT) mulai meningkat pada
masa prodromal dan mencapai puncak pada saat timbulnya ikterus. Peninggian kadar SGOT dan
SGPT yang menunjukan adanya kerusakan sel-sel hati adalah 50–20.000 IU/ml. Terjadi peningkatan
bilirubin total serum berkisar 5-20 mg/dl. (1)

4
Diagnosis Banding

 Infeksi Enteroviral pada anak

 Bedah Saluran empedu anak
 Gastroenteritis pada anak
 Hepatitis B pada anak
 Hepatitis C pada anak.(3)

Pengobatan

Tidak ada pengobatan anti-virus spesifik untuk HAV. Infeksi akut dapat dicegah dengan pemberian
immunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A
akut dirawat secara rawat jalan, tetapi 13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah
hebat, dehidrasi dengan kesulitan masukan peroral, kadar SGOT-SGPT >10 kali nilai normal,
koagulopati, dan ensefalopati.

Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya

asitaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek. Pada
tipe fulminan perlu perawatan di ruang perawatan intensif dengan evaluasi waktu protombin secara
periodic. Parameter klinis untuk prognosis yang kurang baik adalah: (1) Pemanjangan waktu
protombin lebih dari 30 detik, (2) umur penderita kurang dari 10 tahun atau lebh dari 40 tahun, dan
(3) kadar bilirubin serum lebih dari 17 mg/dl atau waktu sejak dari icterus menjadi ensefalopati lebih
dari 7 hari.(5)

Pencegahan

Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka pencegahan lebih
diutamakan, terutama terhadap anak di daerah dengan endemisitas tinggi dan pada orang
dewasa dengan resiko tinggi seperti umur lebih dari 49 tahun yang menderita penyakit hati
kronis. Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu: perbaikan hygiene
makanan-minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien (sampai
dengan 2 minggu sesudah timbul gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi.
Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu imunisasi pasif dengan immunoglobulin (IG), dan
imunisasi aktif dengan inactivated vaccines (Havrix, Vaqta dan Avaxim).

Imunisasi Pasif
Indikasi pemberian imunisasi pasif:
1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita.
2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan seorang penderita atau
keluarganya menderita hepatitis A.
3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita hepatitis A.
4. Individu dari negara dengan endemisitas rendah yang melakukan perjalanan ke negara
dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. IG juga diberikan pada

5
 usia dibawah 2 tahun yang ikut bepergian sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak
dibawah 2 tahun.
Pada 0,02 ml/kgBB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0,07 ml/kg untuk
perlindungan selama 5 bulan diberikan secara intramuscular dan tidak boleh diberikan dalam
waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps, rubella,
varicella) sebab IG akan menurunkan imunogenetisitas vaksin. Imunogenetisitas vaksin HAV
tidak terpengaruh oleh pemberian IG yang bersama-sama.

Tabel 16.1. Dosis immunoglobulin yang dianjurkan pada saat, sebelum dan setelah paparan
KEJADIAN LAMA PERLINDUNGAN DOSIS IG (ml/kgBB)
DALAM BULAN
Sebelum paparan Jangka pendek (1-2) 0.02
Saat paparan Jangka panjang (3-5) 0.06
Sesudah paparan 0.02

Imunisasi Aktif
Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix (Smith Kline Beecham) dan Vaqta (Merck),
Avaxime (Avantis Pasteur). Semuanya berasal dari inaktivasi dengan formalin dari sel kultur
HAV. Harvix mengandung preservative (2-phenoxyethanol) sedangkan Vaqta tidak. Vaksin
disuntikkan secara intramuscular 2 kali dengan jarak 6 bulan dan tidak diberikan pada anak
dibawah 2 tahun karena transfer antibody dari ibu tidak jelas pada usia ini.

Tabel 16.2. Dosis Havrix yang dianjurkan

Umur anak Dosis (EL.U) Volume (mL) Jumlah dosis Waktu dalam
(Tahun) bulan
2-18 720 0.5 2 0.6-12
>18 1440 1.0 2 0.6-12

Efikasi dan imunogenisitas dari kedua produk adalah sama walaupun titer geometric
rata-rata anti-HAV pada Vaqta lebih tinggi. Dalam beberapa studi klinis kadar 20 mlU/l pada
Havrix dan 10 mlU/l pada Vaqta mempuntai nilai protektif. Kadar protektif antibodi
mencapai 88% dan 99% pada Havrix dan 95% dan 100% pada Vaqta pada bulan ke-1 dan ke-
7 setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan proteksi bertahan antara 5-10 tahun atau lebih.
Tidak ditemukan kasus infeksi hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah imunisasi.
Walaupun jarang, kemungkinan reaksi anafilaksis harus diperhitungkan. Seperti pada
vaksin HBV kemungkinan gejala sindroma demielinisasi pernah dilaporkan (sindroma
Guillain-Bare, transverse myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun frekuensi kejadiannya
tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak divaksinasi.

Indikasi imunisasi aktif:

1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang sampai
tinggi.
2. Anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemisitas tinggi atau periodic
outbreak.

6
3. Homoseksual
4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi, karena banyak golongan ini
yang mengidap hepatitis C kronis.
5. Penderita HAV.
6. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan sesudah
transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminant meningkat
7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi factor VII dan IX)

Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak

penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79% dan jumlah penderita yang
divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi sekunder adalah 18:1. Rasio ini dipengaruhi
oleh status imunologi dalam masyarakat.
Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan tetapi
berbeda tempat menyuntikannya. Hal ini memberikan perlindungan segera tetapi dengan
tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah seumur
hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telah mempunyai antibodi, maka imunisasi aktif
HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului dengan pemeriksaan serolohis. Pemeriksaan
kadar antibody setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya angka serokonversi dan
pemeriksaan tidak dapat mendeteksi kadar antibodi yang rendah. (5)

Komplikasi

Beberapa komplikasi, hepatitis fulminant dengan nekrosis hepatitis massif dan gagal hati disebabkan
oleh infeksi HAV jarang terjadi. Hepatitis cholestatis terjadi dalam persentasi kecil pasien. Hal ini
diidentifikasikan dari hyperbilirubinemia yang persisten, pruritus, dan gejala konstitusional yang
berlangsung dalam 12-16 minggu terakhir dengan tidak adanya obstruksi bilier pada sonogram. (3)

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Malik, S, 2014. Acute Viral Hepatitis Caused By Hepatitis A Virus In Children,

Medical Faculty of Lampung University

2. Hepatitis A. 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/

3. Bennet, Nicholas John. Pediatric Hepatitis A Differential Diagnoses, 2016.

http://emedicine.medscape.com/article/964575-overview#a2

4. Hepatitis A, American academy of paediatrics

5. Markum, A.H., 1991. Hepatitis virus A Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, hal: 523; Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta